抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床应用指导原则第一页，共六十五页，编辑于2023年，星期六严峻的细菌耐药形势第二页，共六十五页，编辑于2023年，星期六何谓抗菌药物的合理应用？该不该用？—有无抗菌药物使用指征用什么？—所选用种类和品种是否合理给谁用？—成人、儿童、孕妇、老人、脏器功能不全怎么用？—给要方案是否正确用多长时间？—疗程抗菌药物应用合理与否的评价标准

有明显疗效

安全风险低—毒副作用少

能减少或减缓细菌耐药性发生

费用经济第三页，共六十五页，编辑于2023年，星期六抗感染治疗应建立的临床药学思维综合评估患者的病情后，指定个体的抗感染治疗方案病感染性疾病感染灶菌药人常见致病菌耐药性评估指南、共识

推荐的药物经验治疗可

选的药物病理生理状态–年龄–基础疾病–生理状态–严重程度第四页，共六十五页，编辑于2023年，星期六第五页，共六十五页，编辑于2023年，星期六一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。第六页，共六十五页，编辑于2023年，星期六明确感染性疾病的诊断明确感染or非感染性疾病–临床表现：体温、症状、体征–实验室检查：血象、CRP、PCT、ESR、抗体滴度等–微生物检查：病原学培养、革兰氏染色、尿抗原等–超声及影像学表现明确感染灶–呼吸系统–消化系统–泌尿生殖系统–皮肤软组织……第七页，共六十五页，编辑于2023年，星期六是感染吗？女，60y主诉：咽痛半月无咳嗽咳痰，无发热寒战，无尿频尿急，无腹痛腹泻查体：扁桃体Ⅱ度肿大，被覆白苔用药史：院外曾口服克拉霉素7天，莫西沙星5天门诊化验：WBC5.6*109/L，N54%，异淋7%入院后化验：PCT＜0.05，CRP1.29，风湿免疫（-）

肺炎支原体抗体（-），病毒全项（-）超声检查：双侧颈部淋巴结肿大，双侧腋窝淋巴结增

双侧腹股沟淋巴结增大淋巴瘤第八页，共六十五页，编辑于2023年，星期六C反应蛋白（CRP）⑴CRP值为10-50mg/L表示轻度感染⑵CRP值升为100mg/L表示较严重的感染⑶CRP值大于100mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：⑴在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。⑵

在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。⑶

在CRP下降至正常时，终止抗菌治疗的判断标准之一。第九页，共六十五页，编辑于2023年，星期六降钙素原（PCT）是一种蛋白质，严重细菌感染、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时在血浆中的水平升高自身免疫、过敏和病毒感染时不会升高反映了全身炎症反应的活跃程度PCT水平的升高出现在严重休克、全身性炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能紊乱综合征（MODS），即使没有细菌感染或细菌性病灶。第十页，共六十五页，编辑于2023年，星期六/abs/10.4161/viru.1.2.10488降钙素原（PCT）第十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期六是感染吗？男，55y主诉：胸闷气短1周无咳嗽咳痰，无发热寒战，无尿频尿急，无腹痛腹泻心脏瓣膜病史10y，糖尿病史2y查体：右肺呼吸音低，叩诊浊音，心前区闻及收缩期杂音门诊化验：ECT：房性心动过速，不除外急性下壁心梗；

胸CR：右侧大量胸腔积液入院后化验：血常规：WBC6.98*109/L，N76.4%，PCT＜0.05，肺炎支原体抗体（-），肿瘤标记物（-）风湿免疫（-），胸水常规（-），胸水李凡他（+），结核相关化验（-）；胸CT：双上肺间质改变，右肺多发钙化灶心脏彩超：主动脉瓣赘生物形成（多发），主动脉瓣狭窄（重度），三尖瓣返流（中度），肺动脉高压（中度）感染性心内膜炎第十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期六二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性选择抗菌药物应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案第十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期六病原学评估标本的正确送检：–痰、血、尿、分泌物病原学结果的正确解读：–污染菌？–定植菌？–致病菌？药敏结果的正确解读：第十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期六标本的正确留取痰血–间歇性菌血症–持续性菌血症–导管相关性血流感染尿–普通尿培养–导尿管分泌物第十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期六病原学结果的解读污染：–合格的痰涂片：上皮细胞、白细胞–尿培养菌落计数定植：–痰培养：白色念珠菌？鲍曼不动杆菌？致病：–血培养：阳性菌、阴性菌、念珠菌、平均报阳时间第十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期六药敏结果的解读菌种和菌属代表药物敏感性推测其他药物结果葡萄球菌属青霉素敏感其他治疗葡萄球菌属有效的β-内酰胺类敏感葡萄球菌属青霉素耐药and苯唑西林敏感对不耐酶青霉素耐药，对耐酶青霉素、β-内酰胺/酶抑制剂、头孢菌素累、碳青霉稀类敏感葡萄球菌属苯唑西林or头孢西丁耐药对所有当前可用β-内酰胺类抗生素均耐药（新的抗MRSA的头孢菌素除外）非产β-内酰胺酶肠球菌青霉素敏感氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感肠球菌氨苄西林敏感阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感粪肠球菌阿莫西林敏感亚胺培南西司他丁敏感链球菌属红霉素敏感or耐药阿奇霉素、克拉霉素敏感or耐药肺炎链球菌左氧氟沙星敏感莫西沙星、吉米沙星敏感β-溶血链球菌（A、B、C、G群）青霉素敏感氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢吡肟、头孢拉定、头孢曲松、亚胺培南、美罗培南、厄他培南β-溶血链球菌（A群）青霉素敏感头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢泊肟肠杆菌科细菌（尿路）头孢唑林敏感预测以下口服头孢菌素敏感性：头孢克洛、头孢泊肟酯、头孢丙烯、头孢呋辛酯、头孢氨苄、任何细菌四环素敏感米诺环素、多西环素敏感第十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期六三、抗菌药物的经验治疗在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施第十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期六不同感染部位常见感染性病原体口腔

消化球菌属

消化链球菌属放线菌皮肤软组织

金黄色葡萄球菌

酿脓链球菌

表皮葡萄球菌

巴氏杆菌属

骨关节

金黄色葡萄球菌

表皮葡萄球菌

链球菌

革兰阴性杆菌

腹腔

大肠埃希菌变形杆菌属

肺炎克雷伯菌属

肠球菌

脆弱拟杆菌属

尿道

大肠杆菌变形杆菌属

克雷伯菌属

肠球菌

金黄色葡菌球菌(腐生)

上呼吸道

肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

酿脓链球菌

下呼吸道(社区)

肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

肺炎克雷伯菌

军团菌

支原体，衣原体

下呼吸道(院内)

肺炎克雷伯菌

铜绿假单胞菌

肠杆菌属

沙雷菌属

金黄色葡萄球菌球菌属

脑膜炎

肺炎链球菌

脑膜炎奈瑟菌

流感嗜血杆菌

B组链球菌

大肠埃希菌

李斯特菌

第十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期六不同人群常见致病菌初始经验治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病的患者

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；多西环素、米诺环素；

第一、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）

老年人或有基础疾病的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌等第二代头孢（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内脂类；

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；

呼吸喹诺酮类需入院治疗但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体

静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射四环素类、大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；

静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射四环素类、大环内酯类；

头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射四环素类、大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素

肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类或喹诺酮类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；

静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类或喹诺酮类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类

B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原菌+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类或环丙沙星、左氧氟沙星，必要时还可同时联用氨基糖苷类；

呼吸喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星、和吉米沙星CAP初始经验治疗的抗菌药物选择第二十页，共六十五页，编辑于2023年，星期六四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。第二十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期六青霉素类窄谱青霉素：耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林广谱青霉素：–氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林–抗铜绿假单胞菌青霉素：哌拉西林、羧苄西林–抗革兰氏阴性青霉素：美洛西林、阿洛西林第二十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期六常见细菌对青霉素类的敏感性比较国家抗微生物治疗指南（2015）第二十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期六头孢菌素类头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒头孢呋辛、头孢克洛头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶头孢吡肟、头孢噻利头孢洛林、头孢吡普第一代第二代第三代第四代第五代第二十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期六头孢菌素类01020304所有1-4代头孢菌素对MRSA、肠球菌素抗菌作用均差一代头孢与氨基糖苷类、万古霉素合用可加重肾毒性注意对凝血功能的影响：如头孢哌酮警惕戒酒硫样反应：如头孢哌酮第二十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期六碳青霉稀类分类抗菌谱针对感染类型药物第1类对肠杆菌科抗菌活性强对非发酵菌的抗菌活性有限社区获得性感染厄他培南第2类对肠杆菌科、非发酵菌均具有抗菌活性医院获得性感染亚胺培南美罗培南帕尼培南第3类对MRSA有效

研究中不适宜用于轻症感染、预防用药第二十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期六抗菌活性比较第二十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期六碳青霉烯类药理作用特点比较第二十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期六喹诺酮类分类第一代第二代第三代第四代喹啉类

诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星洛美沙星莫西沙星加替沙星萘啶类萘啶酸

依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶

吡哌酸

第二十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期六“呼吸”喹诺酮类抗菌活性强AABC肺组织浓度高半衰期

长第三十页，共六十五页，编辑于2023年，星期六喹诺酮类抗菌谱广半衰期长不良反应轻体内分布广有口服制剂EDCAB第三十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期六谨慎喹诺酮类经验用药第三十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期六谨慎喹诺酮类经验用药第三十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期六氨基糖苷类特别注意：ADR联合用药地位，一般不作为一线单药使用对肺炎链球菌、A组溶血性链球菌抗菌作用差不宜用于：－抗菌谱：不宜用于门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染－肾毒性、耳毒性：不宜用于泌尿系统感染的治疗第三十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期六氨基糖苷类在IE的治疗地位抗菌药物临床应用指导原则（2015）第三十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期六氨基糖苷类的给药方式给药剂量：心内膜炎：庆大霉素3mg/kg*dMDR-GNB：

国外：阿米卡星或异帕米星15mg/kg

国内：阿米卡星严重感染且肾功能正常：800mg/d，分1-2次给药频次：链球菌心内膜炎：qd葡萄球菌、肠球菌心内膜炎：q8-12hMDR-GNB：qd第三十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期六磷霉素对MDR革兰阳性菌、阴性菌有较高的敏感性（MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌科细菌、CRE、铜绿假单胞菌）产KPC肺炎克雷伯菌对磷霉素敏感率≈80%体内分布广泛单药应用易导致耐药，多联合用药可用于医院获得性MDR细菌感染、手术预防用药安全性好第三十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期六磷霉素在指导原则中的地位第三十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期六替加环素甘氨酰四环素类抗菌活性强独特的化学结构抗菌谱广适应症复杂性腹腔内感染复杂皮肤及软组织

感染社区获得性肺炎第三十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期六替加环素的组织浓度FrancescoG.DeRosa,etal.NewMicrobiologica.2015,38:121-136第四十页，共六十五页，编辑于2023年，星期六替加环素的临床应用地位单药：ESBL、MRSA－复杂性腹腔内感染－复杂皮肤及软组织感染－社区获得性肺炎联合：－MDR-AB感染不推荐：－存在铜绿假单胞菌感染风险的腹

腔感染－铜绿假单胞菌为常见致病菌的皮

肤软组织感染，如糖尿病足FrancescoG.DeRosa,etal.NewMicrobiologica.2015,38:121-136替加环素合理用药指南解读[J].中国循证医学杂志2016,16(1):30~32第四十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期六替加环素的安全性替加环素治疗感染性疾病安全性的Meta分析[J].药物流行病学杂志.2015（24）3:142-151第四十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期六糖肽类慢效杀菌剂万古霉素去甲万古霉素替考拉宁糖肽类MRSA、MRCNSPRSP肠球菌素艰难梭菌抗菌谱第四十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期六糖肽类注意事项：血药浓度监测：万古霉素

取血时机：浓度范围：10-20mg/L溶媒和滴速：静脉炎、红人综合征联合用药第四十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期六慢效杀菌剂菌血症的持续时间：7-9d发热持续时间：7d应用万古霉素或万古霉素+利福平存在慢

临床反应这种持续菌血症很少引起相关的并发症第四十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期六利奈唑胺恶唑烷酮类：抑菌剂（葡萄球菌/肠球菌）抗菌谱－葡萄球菌：包括MRSA、VRSA－链球菌：包括肺炎链球菌、化脓性链球菌等－肠球菌：包括VRE－结核分支杆菌－诺卡菌属第四十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期六利奈唑胺药动学组织分布广泛，Vd40-50L30%肾脏排泄：原形和代谢产物适应症万古霉素耐药的屎肠球菌感染社区获得性肺炎：PRSP医院获得性肺炎：MRSA非复杂和复杂皮肤软组织感染：MSSA、MRSA第四十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期六达托霉素快速静止期杀菌剂不引起细菌细胞

裂解G-菌无效环脂肽类复杂皮肤及软组织

感染金葡菌血流感染或

右侧感染性心内膜炎适应症第四十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期六抗MRSA药物在指导原则的推荐地位1：一线推荐；2：二线推荐；－：无推荐意见

国家抗微生物治疗指南（2015）第四十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期六抗厌氧菌药物AntimicrobialAgentsandChemotherapy.2012Mar;56(3)3:1247-52第五十页，共六十五页，编辑于2023年，星期六五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案－品种－剂量－给药次数－给药途径－疗程－联合用药第五十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期六抗菌药物的合理选择药物微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性感染部位浓度对细菌MIC结果药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖性杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床疗效细菌清除患者依从性耐受性时效价格第五十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期六抗菌药物的PK/PD分类杀菌作用特性主要参数抗菌药物时间依赖性（短PAE）T＞MIC杀菌效果取决于有效抑菌浓度青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉稀类、大环内酯类、克林霉素时间依赖性（长PAE）AUC0-24hr/MIC四环素、阿奇霉素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑浓度依赖性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC杀菌效果取决于峰浓度氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B、达托霉素第五十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期六尽量避免局部用药限于少数情况：－全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作

为辅助治疗－眼部及耳部感染的局部用药等－某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局

部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药－局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反

应的抗菌药物－青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。－氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。第五十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期六恰当的抗感染疗程根据感染发生地点、感染部位、严重程度、病原菌、

宿主状态一般疗程体温正常、症状消退后72~96小时脓胸：6-10周或更长感染性心内膜炎：4-6周，人工瓣膜感染、真菌性心内

膜炎6-8周隐球菌脑膜炎：数月-1年军团菌、支原体、衣原体肺炎：2-3周第五十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期六恰当的抗感染疗程布鲁菌病：6周以上，有的患者需用多个疗程

溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎：不宜少于10天，以防

止或减少风湿热流脑、流感杆菌脑膜炎：1周李斯特菌、革兰阴性杆菌脑膜炎：2-3周葡萄球菌肺炎需2-3周通绿及不动杆菌10-14天单纯膀胱炎3-5日急性肾盂肾炎2周急性前列腺炎4周，慢性1-3月第五十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期六血流感染非复杂血流感染不伴心内膜炎无血管内植入物治疗2~4天后血培养转阴72小时内发热得到控制不伴迁徙感染的患者体温正常后7-10d第五十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期六联合用药指征01病原学尚不明确的严重感染02单一抗菌药物不能控制的严重感染03需长疗程治疗，防止耐药性产生04减少毒性较大的抗菌药物的剂量第五十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期六联合用药注意事项具有协同或者相加抗菌作用的药物联合应将毒性大的抗菌药物几量减少通常两种联合，3种或以上联合仅限于个别注意联合用药后药物不良反应第五十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期六鲍曼不动杆菌感染MDR-AB感染：根据药敏选