肝癌患者信息随访表

肝癌患者信息随访表 第 次不合格的入组病例：匚I不合格的入组病例：匚I是 叵I否请说明原因： 研究编号：TDPW|||||—1||病案号:|—1|—1|—1|―||—1|—|ID号：|―||—1|—1|—1|—1|―||—1|—1|—|患者姓名：患者联系电话：TOC\o"1-5"\h\z出生日期： / /肿瘤类别： 匚I原发性肝癌E转移性肝癌诊断日期： / /性别：口男E女随访日期：（自确诊日期起算）家庭住址： 体格状态： /a合并疾病或诊断:1无2慢性肝炎3肝硬化及门脉高压症4糖尿病5心血管疾病6呼吸系统疾病内分泌疾病（请说明类型）7其他12.其他原发恶性肿瘤 H是 叵I否□不清楚口胃 口结肠 口血液 口皮肤（恶性黑色素瘤）口直肠□生殖泌尿口皮肤（浅表性的）口肺 口乳腺 □妇科□其他（请说明） 体重指数：（体重/身高2）平时体重kg,身高cm,BMI指数治疗后体重变化：□体重减轻口体重增加口体重稳定口不可知若体重减轻，重量kg，目前体重：kg，降低百分比%体重减轻多长时间（天/ 周/ 月/ 年/）肝癌（肝细胞肝癌和胆管细胞癌）症状或体征：首次出现症状或体征的时间： / /18.腹水细胞学：―是―否1恶性2非恶性3没有做4无渗出19.肿瘤转移的特异性部位:1肝内转移2肺3胆囊4肾5骨6其他请说明具体部位肿瘤具体部位：段（注：按Couinaud方法五叶八段分出肿瘤具体侵犯部位，有多个肝段时可多选）病理学/组织学：1肝细胞肝癌2胆管细胞癌3混合型癌4未分化癌5其他（请说明）9不清楚分级（EdmondsonSteiner分级法）□I级EII级□iii级□iv级9不清楚（注：EdmondsonSteiner分级法：I级：癌细胞呈高分化状态，核/质比接近正常；II级：癌细胞中度分化，但核/质比增加，核染色更深；III级：癌细胞分化较差，核/质比更高，核异质明显，核分裂多见；V级：癌细胞分化最差，胞质少，核染色质浓染，细胞形状极不规则，排列松散。）血管浸润:H是2否 叵I不清楚治疗：24.初始治疗类型（根据所提供的全部选项，选择合适的选项）病人是否可能行切除术（有否切除指证）： ra是e否治疗：（选择以下选项）匚1手术时间：//请说明类型:□化疗时间：//请说明类型:□放疗时间：//□放化疗时间：//□小分子抑制剂或靶向治疗时间：//请说明类型:其他治疗方式时间：//请说明类型:随访按照临床监督指南随访在1个月或3个月第一次体格检查：□是E否□不清楚之后做规律的体格检查：□是a否□不清楚在6个月后做第一次腹部/盆腔CT或MRI：□是 叵I否□不清楚之后做规律腹部/盆腔CT或MRI：口1是H否□不清楚TOC\o"1-5"\h\z最后一次临床访视时间： / /最后一次随访时间： / /随访信息来源：1临床笔记2信件/电话/电子邮件3回访报告5研究电话5医院记录6其他TOC\o"1-5"\h\z信息提取时病人生存状态：|不可知/失1生存 2死亡 3去随访死亡时间： / / 最后一次随访状态 '气、不可知/失1生存 2死亡 3去随访最后一次随访时的现状： -|丁1生存-疾病2生存-无瘤证据3生存-不清楚4死亡-肿瘤5医院记录6死亡-术后（＜60天）7死亡-其他8死亡-第二种原发肿瘤9死亡-不清楚信息表的处理