糖尿病酮症酸中毒的护理

糖尿病酮症酸中毒的护理第一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一二、酮症酸中毒的发病机制糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经β氧化产生大量分解产物——酮体（包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）在血液中堆积，引起血酮水平升高，称为酮血症，其临床表现称酮症。第二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一当代谢紊乱进一步恶化，酸性的酮体进一步堆积，超过体内酸碱平衡的调节能力而发生代谢性酸中毒时称糖尿病酮症酸中毒。此时除血糖增高、尿酮体强阳性外，血ph值下降，血二氧化碳结合力小于13.5mmol/L。如病情严重时可发生昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。第三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，多见于1型糖尿病。第四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一三、诱因2型糖尿病在某些诱因下也可发生：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断②感染,以呼吸道、皮肤、泌尿系及胃肠道感染为多见。③生理压力（手术、妊娠、分娩、外伤、过度劳累、精神创伤等）④饮食不当第五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一四、临床表现早期：多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病症状加重。中期：食欲不振、恶心、呕吐、口渴、尿量增多，伴头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。后期：脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。第六页，共三十八页，编辑于2023年，星期一在以上临床表现中尤以“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐最为主要，当出现以上症状时应查血糖、尿糖及尿酮体，必要时查二氧化碳结合力，以便及时诊断、及时治疗。第七页，共三十八页，编辑于2023年，星期一糖尿病酮症酸中毒指标(1)尿。肾功能正常时尿酮体、尿糖均为强阳性。(2)血。血化验常有以下异常：①高血糖。多数为16.7～27.8mmol/L；有时可达33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性强阳性。③血脂升高。有时血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血症所致。第八页，共三十八页，编辑于2023年，星期一④血酸度。本症属代谢性酸中毒，代偿期pH在正常范围，失代偿期低于正常，二氧化碳结合力可降至13.5mmol/L以下，严重者9.0mmol/L以下。⑤电解质。血钠大多降低，少数正常，血钾初期偏低，当少尿、失水和酸中毒严重时可发生高血钾。胰岛素治疗4～6小时后，血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时葡萄糖利用增加，钾离子返回细胞内；又因酮症酸中毒得到纠正后，细胞释放氢离子并摄取钾离子，故出现低钾。第九页，共三十八页，编辑于2023年，星期一⑥白细胞计数常增高。但在此症中不能以白细胞计数与体温反映有无感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高，补液后可恢复。第十页，共三十八页，编辑于2023年，星期一五、治疗1、补液：补液量根据脱水程度及心功能情况决定，一般为体重的10%左右，第一天补液总量不超过4～6L为宜，严重脱水病人可补至6～8L。第十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一补液速度按先快后慢的原则进行。开始治疗的第1、2小时补液速度为每小时500～1000ml，如无心衰，开始时补液速度可较快，在2小时内输入1～2L，以迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能。头4小时补总量的1/4～1/3，头8～12小时补总量的1/2～2/3，加上尿量，在24小时内补足。老年人尤其心功能不全者，补液速度应稍慢，并做中心静脉压监测，以防止输液过快过量而发生肺水肿。第十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一2、胰岛素治疗：小剂量持续静滴速效胰岛素，4~6u/h,根据血糖水平调节胰岛素剂量。初始在0.9%NS中加胰岛素静滴，待血糖降至13.9mmol/L改为5%GS或5%GNS，按照每3~4g葡萄糖加1u胰岛素计算的剂量持续给予，至酮体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素8u左右，1h后停用静脉胰岛素，改皮下注射。第十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h，采用持续静滴胰岛素治疗。每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖。第十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一3、补钾：酮症酸中毒患者体内都有不同程度缺钾，对有尿的患者，治疗开始即应补钾，至少持续一周，并监测血钾水平。第十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。然而，由于酸中毒，细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不降低，开始时不必补钾。根据血钾、心电图、尿量等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度不得大于500ml内加氯化钾1.5g，切忌静推，不得渗出血管外。第十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期一4、纠正电解质及酸碱平衡失调：纠酸不宜过早。轻、中度酸中毒经充分输液及胰岛素治疗后即可纠正，无需补碱，ph<7.1的严重酸中毒者予碳酸氢钠静滴。5、治疗诱因及并发症：积极抗感染，纠正脱水、休克、心衰等严重并发症。第十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期一六、急救护理病情监测：在原有糖尿病的临床表现基础上，出现显著软弱无力、极度口渴、尿量曾多伴纳差、恶心、呕吐、头痛及意识改变者应警惕酸中毒的发生，应向医生报告并供以及早处理。第十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期一护理措施：①严密观察患者病情变化准确记录出入量：监测患者血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质，每0.5～1小时测血压、呼吸、脉搏1次，记录出入量，每2小时查尿糖和酮体1次，2～4小时查血糖及电解质1次。第十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期一②吸氧，对昏迷病人应注意吸痰以保持呼吸道通畅。③绝对卧床休息，注意保暖，使体力消耗达最低水平，以减少脂肪、蛋白质分解。第二十页，共三十八页，编辑于2023年，星期一④做好静脉输液的观察与护理

快速建立静脉通道，准确迅速地执行医嘱，严格掌握输液速度，保证24小时液体入量。DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2～3条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmol／L左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。第二十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一⑤协助处理并发症，尤其是老年患者，应及时预防治疗脑血管意外、心肌梗死、肾功能衰竭等。第二十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一⑥饮食护理：昏迷患者禁食，待昏迷缓解后改为糖尿病半流质或糖尿病饮食。⑦基础护理：第一做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁预防感染；第二勤翻身、拍背防止褥疮和坠积性肺炎；第三女性患者应注意保持外阴清洁；第四昏迷病人置尿管，胃扩张者留置胃管。‌第二十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一⑧心理护理：此期病人因对医治知识的缺乏而产生紧张、恐惧等情绪，护理人员应予关心、安慰作好解释工作。第二十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一按重症护理置单人房间内，保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染第二十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一护理诊断：

1、低效型呼吸形态（深大呼吸）与酮症酸中毒有关；

2、尿潴留

与DM膀胱神经病变有关3、营养失调

低于机体需要量与进食减少与糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关；

4、有皮肤完整性受损的危险

与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关5、有并发低血糖的危险

与持续静滴胰岛素、不能进食有关6、体温过高与呼吸道、泌尿系感染有关7、电解质紊乱：与频繁呕吐有关8、有窒息的危险：与频繁呕吐有关9、潜在并发症——血栓栓塞：与长期卧床有关第二十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期一低效型呼吸型态：与酮症酸中毒有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SPO2的变4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）必要时遵嘱予抗炎祛痰治疗。第二十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期一

尿潴留

与DM膀胱神经病变有关

预期目标：留置尿管，置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。第二十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养失调低于机体需要量预期目标：病人保持良好的营养状态

1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。

2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。

3）保证每日的输液量。

4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。

第二十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期一有皮肤完整性受损的危险

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。第三十页，共三十八页，编辑于2023年，星期一

发生低血糖的危险与持续静滴胰岛素、不能进食有关

1、鼓励病人多进食清淡易消化，高蛋白，高维生素食物。结合病人血糖及进食情况及时调整胰岛素的注射时间及剂量。2、密切观察病情，治疗初期每0.5-1小时测一次指尖微量血糖。血糖降至正常水平后，需注意是否有头晕、乏力、出冷汗等低血糖反应。及时发现及时处理。第三十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一体温过高：与呼吸道、泌尿系感染有关

1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次4）加强口腔护理保持口腔清洁5）加强皮肤护理及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。第三十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一电解质紊乱：与频繁呕吐有关护理措施：1）遵医嘱及时检测血生化水平，2)遵医嘱及时纠正电解质紊乱3）严格记录24小时出入量第三十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一有窒息的危险：与频繁呕吐有关护理措施：头偏向一侧，保持呼吸道通畅。患者呕吐时及时给予清理。鼓励患者有效咳嗽咳痰，咳痰无力给予雾化吸入。定时给予翻身拍背，有痰及时吸出。第三十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一潜在并发症——血栓栓塞：与长期卧床有关1)卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15-20分钟。意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。2)密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有无头痛、抽