产前保健-图文

产前检查与孕期保健广东药学院临床医学院葛秀君

产前保健包括对孕妇的定期产前检查,指导孕期营养和用药，及时发现和处理异常情况；对胎儿宫内情况进行监护，保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩。

从妊娠开始到分娩的整个时期，对孕妇和胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心理上的指导，包括孕前检查、及时诊断早孕、首次产前检查和随后的产前检查及胎儿出生缺陷的筛查与诊断。

围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门医学，是研究围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发病率、保障母儿健康具有重要意义。

围产期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000克或身长≥35cm）至产后1周。病例（一）孕妇，24岁，停经20周，要求进行产前保健就诊LMP：2005-2-1，停经35天自查尿妊娠试验阳性，未到医疗机构确诊。停经40天开始自觉晨起恶心、呕吐、纳差、疲倦，但不严重，持续月余自然消失。2天前自觉胎动。自妊娠以来无腹痛，无阴道流血和流水，无头痛，大小便正常。问题：孕妇应该何时进行第一次产前检查？以后如何安排检查时间？首次产前检查包括哪些内容？第一节产前检查一、产前检查时间和次数

目的：确定孕妇与胎儿健康状态；估计和核对孕周或胎龄；制定产前检查计划。

首次时间：应从确诊妊娠早期时开始；下次6-8周检查，20-36周开始每4周一次，37周后每周一次，共9-11次，

二、首次产前检查（一）病史1、年龄2、职业3、本次妊娠经过4、推算预产期（DEC）：方法：末次月经(LMP)第1日起，月份－3或＋9，日期＋7

实际分娩日期与推算的预产期可能相差1—2周

5、月经史及既往孕产史月经史：初潮年龄、月经周期

孕产史：是初产妇还是经产妇;有无流产史，流产次数，原因;经产妇：分娩次数，每次分娩的孕周，有无并发症、合并症，产程时间，有无难产史，分娩方式，产后出血、感染、有无死胎死产史、新生儿的情况、问清末次分娩或流产的时间及处理经过6、既往史及手术史7、家族史8、丈夫健康情况（二）全身检查发育、营养、精神状态身高、血压、体重心脏、乳房、脊柱、下肢、生殖道发育等辅助检查：B超、血液检查（三）健康教育①妊娠后阴道出血的认识②营养及生活方式指导③补充叶酸④避免接触有害有毒物质⑤慎用药物⑥改变不良生活习惯及生活方式⑦保持心理健康三、妊娠中晚期检查复诊的目的：了解前次检查后有何不适及时发现异常情况，确定孕妇及胎儿健康；指导此次检查后的注意事项。（一）询问孕妇有无异常情况出现（二）全身检查：血压、体重、有无水肿及其他异常。复查血、尿常规。（三）产科检查

包括腹部检查、产道检查、阴道检查及胎儿情况。1、腹部检查孕妇的体位：孕妇排空膀胱，取仰卧位，双腿屈曲稍分开，放松腹部；检查者：站在孕妇的右侧进行检查⑴视诊：腹型、大小、有无妊娠纹、手术疤痕及水肿⑵触诊：可以明确子宫大小、胎产式、胎方位，及胎先露是否衔接。腹壁紧张度、测量宫高、腹围

四步触诊法第一步：检查者双手置于子宫底部1、了解子宫外型及测得宫底高度→估计胎儿大小与妊娠周数是否相等2、两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分第二步：检查者左右双手分别置于腹部的左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及四肢的位置。第三步：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。第四步：检查者左右手分别置于胎先露的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。⑶听诊胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听诊最清楚2、骨盆测量⑴骨盆外测量①髂棘间径：23-26cm②髂嵴间径：25-28cm③骶耻外径：18-20cm④坐骨结节间径（出口横径）：8.8-9.5cm，平均值为9cm；

如＜8cm，应测量出口后矢状径，正常值为9cm。⑤出口后矢状径：8-9cm

出口横径＋后矢状径＞15cm，表明骨盆出口狭窄不明显⑥耻骨弓角度：正常值为90°，＜80°为异常。⑵骨盆内测量体位：仰卧截石位24-36周进行①对角径：12.5-13cm②坐骨棘间径：10cm③坐骨切迹宽度：3横指3、阴道检查

妊娠早期：双合诊检查妊娠中期：24周以后进行首次检查测对角径最后一个月避免阴道检查4、肛诊（四）胎儿情况（五）辅助检查血、尿常规乙肝二对半、肝功、生化检查心电图、B超高龄孕妇：唐氏筛查等（六）进行孕妇卫生宣教，预约下次检查时间。孕妇管理实行孕产期系统保健的三级管理使用孕产妇系统保健手册对高危妊娠的筛查、监护和管理病例（二）孕妇，27岁，现妊娠38周依约前来进行第七次产前检查，主诉没有特殊不适，胎动次数为7-9次/h。本次妊娠定期产检未发现异常。既往史、家族史无异常，月经周期规律28天，本次为第一孕。体格检查：血压120/75mmHg,双下肢无水肿。产科检查：宫底高度34厘米，腹围96厘米，胎心148次/min，检查时触及子宫收缩。问题：要监护胎儿需要做哪些检查？怎样预测胎儿宫内储备能力？第二节胎儿健康状况评估时间：高危孕妇从妊娠32-34周开始；合并有严重并发症孕妇应从26-28周开始监护内容：是否为高危儿、胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿先天畸形及胎儿遗传性疾病的产前诊断一、胎儿宫内状态的监护（一）确定是否为高危儿①孕龄＜37周或≥42周②出生体重＜2500g③巨大儿（≥4000g）④生后1分钟内Apgar评分≤4分⑤产时感染⑥高危妊娠产妇的新生儿⑦手术产儿⑧新生儿的兄姐有严重的新生儿病史后新生儿期死亡⑨双胎或多胎（二）胎儿宫内情况的监护1、妊娠早期：妇科检查、B超2、妊娠中期：宫高、腹围、B超、胎心监测、染色体异常的筛查与诊断3、妊娠晚期：⑴宫高、腹围、胎动记数、胎心监测、B超⑵胎动记数：是孕妇自我监测胎儿情况最简便有效的方法之一。正常：＞6次/2h；胎儿缺氧：＜6次/2h或减少50%⑶胎儿影像学及血流动力学检测：⑷胎儿电子监测胎心率（FHR）的监护胎心率两种基本变化：胎心率基线、一过性胎心率变化1、胎心率基线（BFHR）：在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。从每分钟心搏次数及FHR变异两方面对胎心率基线进行估计正常FHR110-160次/分FHR＞160次/分或＜110次/分，历时10分钟称为心动过速或心动过缓FHR基线变异：基线摆动，包括胎心率的摆动振幅：6-25bpm

摆动频率：≥6次/分基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现FHR基线变平提示胎儿储备能力的丧失2、胎心率一过性变化：是判断胎儿安危的重要指标加速：子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，胎儿良好的表现脐静脉持续受压会发展为减速减速：随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，分3种：①早期减速：与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅速恢复，下降幅度＜50bpm，时间短，恢复快多发生在第一产程后期，是胎头受压引起，不受孕妇体位和吸氧而改变②变异减速：子宫收缩开始后胎心率不一定减慢，减慢与子宫收缩无恒定的关系。但一出现，下降迅速而且下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，恢复迅速。脐带受压迷走神经兴奋引起③晚期减速：子宫收缩开始一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度＜50bpm，持续时间长，恢复也缓慢。晚期减速是胎盘功能不良，胎儿缺氧的表现，提示应对胎儿的安危予以高度重视。（二）预测胎儿宫内储备能力

①无应激试验（NST）参数反应型NST可疑型NST无反应型NST基线110-160次/分钟100-110次/分钟＞160次/分钟＜30分钟基线上升＜100次/分钟＞160次/分钟＞30分钟基线不确定变异6-25次/分钟（中等变异）≤5次/分钟（无或最小变异）≤5次/分钟≥25次/分钟＞10分钟正弦型减速无或偶发，持续短于30秒变异减速持续30-60秒变异减速持续超过60秒晚期减速加速（足月儿）20分钟内≥2次加速超过15次/分钟，持续15秒20分钟内＜2次加速超过15次/分钟，持续15秒20分钟内＜1次加速超过15次/分钟，持续15秒处理观察或进一步评估需要进一步评估（复查NST）全面评估胎儿状况生物物理评分及时终止妊娠②缩宫素激惹试验（OCT)，也称宫缩应激试验（CST）评估与处理Ⅰ类满足下列条件胎心率基线110-160次/分钟；基线变异为中度变异没有晚期减速及变异减速；存在或者缺乏早期减速、加速提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不采取特殊措施Ⅱ类除了Ⅰ类和Ⅲ类的其他情况。尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判断胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。Ⅲ类①胎心率基线无变异并且存在下列之一：复发性晚期减速；复发性变异减速；胎心过缓（胎心率基线＜110次/分钟）②正弦波形提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位，给孕妇吸氧、停止使用宫缩素、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如无效果，应该紧急终止妊娠。（三）胎儿生物物理检测Manning评分法（检测胎儿缺氧和酸中毒情况）指标2分（正常）0分（异常）NST(20min)≥2次胎动，FHR加速，振幅≥15bpm，持续≥15s＜2次胎动，FHR加速，振幅＜15bpm，持续＜15s呼吸运动(30min)≥1次，持续≥30s无或持续＜30s胎动(30min)≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动无活动或肢体完全伸展肌张力≥1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指摊开合拢无活动，肢体完全伸展，伸展缓解，部分恢复到屈曲羊水量最大羊水暗区垂直Φ≥2cm无或最大羊水池垂直Φ＜2cm二、胎盘功能检查1、胎动：2、测孕妇尿雌三醇:>15mg/24h尿正常值

10-15mg/24h为警戒值

<10mg/24h为危险值测雌激素/肌酐（E/C）：>15为正常值

10-15为警戒值

<10为危险值血游离雌三醇临界值40nmol/L3、血清HPL:4-11mg/L正常值，足月时<4mg/L或突然下降50%提示胎盘功能低下三、胎儿成熟度检查1、正确推算妊娠周数2、测宫高、腹围（胎儿体重=宫高cm×腹围cm+200g）3、测胎儿双顶径：BPH＞8.5cm

4、羊水:①卵磷脂/鞘磷脂(L/S)>2提示肺成熟测磷酸酰甘油（更可靠）

②羊水泡沫试验四、胎儿先天畸形及遗传性疾病的产前诊断染色体核型分析B超、AFP测定酶测定细胞遗传学检查羊膜腔照影第三节孕期营养孕期营养对胎儿的影响影响胎儿出生体重影响胎儿器官发育影响胎儿脑发育关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素，但要注意营养过剩。其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒,钾等维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）孕妇体重变化：早期：1-2Kg中晚期：0.3-0.5Kg/w,共10-12Kg妊娠期能量与营养素热能：每日增加100—300kal（蛋白质15%、脂肪20%、糖类65%）蛋白质：4-6个月：每日增加15克

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