血液动力学监测课件

血液动力学监测血流动力学监测定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连学、连续地测量和分析意义：了解病情发展、指导临床治疗中心静脉压监测Swan-Ganz导管中心静脉压监测centralvenouspressure腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标能判断病人血容量，心功能，及血管张力的综合情况区别于周围静脉压力，外周血压收到静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响正常值5-10cmH2O中心静脉压过高1、补液量过多或过快2、右心衰竭3、血管收缩4、心包填塞5、急性或慢性肺动脉高压6、机械通气和高呼气末正压中心静脉压过低1、血容量不足2、血管扩张3、血管收缩扩张功能失常测量CVP的临床意义血压低CVP低血容量低充分补液血压低CVP正常血容量低或心衰补液试验血压低CVP高血容量高或心衰强心，舒张血管血压正常CVP低心肌收缩良好，血容量低适当补液血压正常CVP正常血压进行性降低CVP进行性升高严重心功能不全或心包填塞血压正常CVP高容量负荷重严格控制输液速度及液体入量，强心利尿补液试验中心静脉压正常，血压低，提示心功能不全，或液体量不足，可予补液试验取等渗液250mL于5-10分钟给予静脉灌注若中心静脉压上升3-5cmH2O，血压不变，提示心功能不全若血压上升，中心静脉压不变，提示液体量不足CVP的波形典型的中心静脉压波形包含三个正向波：a波，c波，v波a波：心房收缩通常是最大的波在P波后，PR间期内出现

C波：右心室收缩，三尖瓣关闭时出现在心电图的QRS波末,RST连接处出现

V波：三尖瓣关闭，心房充盈心电图的T波左右举例

心律失常

房颤：a波消失；c波明显；因为舒张末期和收缩早期，心室容量更大如何测定中心静脉压平均值心室充盈结束于心房充盈期间（a波）取中心静脉压a波平均值PR间期内确定a波测定最高值与最低值后取平均值实例–测定中心静脉压数值答案为10mmHg中心静脉压监测Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管血流动力学监测的原理Swan-Ganz导管监测的目的

早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察适应症心力衰竭肺水肿的鉴别诊断呼吸衰竭、肺动脉高压血流动力学不稳定的急性心肌梗死高危患者的术中和术后监测（开胸心脏手术）严重创伤、心包填塞休克的血流动力学分型诊断禁忌症绝对禁忌症：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发病加重。慎用：肝素过敏细菌性心内膜炎，活动性风湿病完全性左束支传导阻滞严重心律失常，尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压

各种原因所致的严重缺氧近期置起搏导管者严重出血倾向或凝血障碍心脏或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者漂浮导管在血流漂浮和压力指导下送入目标位置

气囊充气嵌顿于肺动脉分支后，此肺动脉分支血流被阻断，气囊远端：肺动脉分支-肺毛细血管-肺静脉-左心房形成连通器，压力接近相等，故导管顶端开口（肺动脉腔）此时的压力反应左房压。成为肺动脉嵌顿压。Swan-Ganz导管可测得的参数

右房压（RAP）：

正常右房平均压力2-6mmHg

超过10mmHg升高深吸气时可降至-7mmHg

深呼气时可升至+8mmHg

影响因素：血容量静脉血管张力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波Swan-Ganz导管可测得的参数右室压（RVP）收缩压：20-30

mmHg

舒张压：0-5

mmHg

舒张末压：2-6mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压>30mmHg舒张末压>10mmHgSwan-Ganz导管可测得的参数肺动脉压（PAP）收缩压：20~30mmHg

舒张末压：8~12mmHg

平均压：10~20mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压>30mmHg

舒张压>20mmHgSwan-Ganz导管可测得的参数肺动脉收缩压升高肺动脉收缩压降低原发性肺动脉高压低血容量二尖瓣狭窄或返流肺动脉狭窄充血性心衰瓣上或瓣下狭窄限制型心肌病Ebstein畸形显著左向右分流三尖瓣狭窄肺部疾病三尖瓣闭锁Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉嵌顿压（PAWP）

反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能正常值：平均压6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波Swan-Ganz导管可测得的参数PAEDP(肺动脉舒张末压)与PAWP:无肺疾患、心功不全时PAEDP=PCWP=LVEDP（左室舒张末压）心功能不全时

LVEDP>PAEDP有相关性PAWP>12mmHg为异常>18mmHg不宜扩容>25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP与LVEDP相关性不好Swan-Ganz导管可测得的参数心排血量（CO）：原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。

成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。

正常值：6.0±2.0L/minSwan-Ganz导管可测得的参数心脏前负荷包括右房压、PCWP、心室舒张末容积RAP对右心容量的调整起了指导作用PCWP反映左心前负荷受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段要求不同根据前负荷与每搏量之间的关系大致判断前负荷的最佳值循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移动均会影响心脏负荷（感染、ARDS）心脏后负荷体循环阻力：受循环压力和心输出量影响，综合判断肺循环阻力血流动力学分型分型肺淤血水肿周围灌注不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治疗原则Ⅰ__≤18>2.2观察Ⅱ+_>18≥2.2血压正常者-利尿剂血压高者-血管扩张剂Ⅲ_+<18<2.2血压低,心率快-扩容血压低,心率慢-临时起搏Ⅳ++>18<2.2血压正常-血管扩张剂血压低者-正变力剂和辅助循环低血压状态处理步骤及治疗选择右室心肌梗死的血流动力学参数变化及治疗参数变化:RA平均压>10mmHg,RA/PAWP>0.65右心房压力曲线呈“W”或“M”型右心室压力曲线呈“平方根号”改变如合并左室梗死,PAWP亦可增加治疗:PAWP<15mmHg-----扩容PAWP>18mmHg-----正性肌力药物、血管扩张剂心衰合并血容量不足血流动力学指导血管活性药物应用操作方法局部消毒、铺巾、局麻切开法：一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感染，要结扎一根静脉，故目前已少用。穿刺法：方法简便，几乎无切口，可送部位多，不损坏血管。操作方法颈内静脉优点：成功率高，走行直，导管易于沿自然弯曲进入右室、肺动脉。易于长期保留。缺点：病人需完全平卧，头低位，心衰病人难以承受。并发症：气栓、静脉炎、气胸、误穿颈动脉操作方法锁骨下静脉：优点：走行易于沿自然弯曲进入右室、肺动脉。易于长期保留。缺点：成功率稍低，穿刺技术要求高，病人需完全平卧。并发症：较多，有血肿，气栓、静脉炎、气胸、误穿锁骨下动脉等。操作方法股静脉：优点：成功率高，技术要求不高，病人可取头高位

缺点：进入右室、肺动脉较困难。并发症：很少，误穿股动脉，血肿。操作方法穿刺成功后沿穿刺针送入钢丝拔出穿刺针在穿刺点用尖刀开一小口，用弯钳扩张皮下组织。沿钢丝进入扩张管和鞘管。若为带侧臂鞘管，可拔出扩张管和钢丝处理侧臂。操作方法进管方法盲目送管法:将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。进入右房时，导管深度（一般成人）肘前静脉40-50cm颈静脉15-20cm锁骨下静脉10-15cm股静脉30cm操作方法进管方法盲目送管法: 确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。 出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律失常。 当导管到达右室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。 将气囊放气，压力图形变为PAP。理想位置应是打入全部1.5ml气体后获得满意PAWP图形。操作方法进管方法X线引导法： 可不连接测压装置，一直将管尖送入左或右肺动脉第一分支。 未打气时，导管随心搏跳动，气囊充气后导管向前进，并且因嵌入肺动脉而不再跳动。 连接测压装置，按前述方法核实压力情况。

探讨CVP波形对诊断的作用

1.

心律失常B房室分离或结性心律：高大的a波（图4）。CVP波形对诊断的作用

1.

心律失常C室性起搏：高大a波。（图5）。CVP波形对诊断的作用

2三尖瓣病变：三尖瓣返流：c﹑v波宽大，CVP波形右室化，v波宽度和高度改变；