医学专题-精神科急诊指南

精神科急诊(jízhěn)中国疾病控制中心精神卫生中心《中国精神障碍防治(fángzhì)指南》编写组第一页，共三十三页。编辑ppt

目的——重视——规范统一对象、标准、评估方法、诊断鉴别思路(sīlù)、基本治疗处理指南——了解、初步掌握常见急诊的临床表现和处理

主要内容概述(ɡàishù)常见综合征——实用性技能性

本章(běnzhānɡ)学习目的和主要内容第二页，共三十三页。编辑ppt急诊精神病学——临床精神病学的重要内容之一急诊医学的重要分支之一在相应的机构中（法律认可）；对有急诊情况；在特定时间；快速准确；有计划；治疗和干预。涉及：服务对象急诊标准不同特点步骤流程（家属(jiāshǔ)陪伴、肇事肇祸、突发事件）常见综合征（疾病）

概述第三页，共三十三页。编辑ppt观点不一；LouisLinn——思维、情感、行为必须立即得到治疗的精神疾病；Shervert——一个人已完全混乱；美国(měiɡuó)医院协会——寻求帮助或愿意接受帮助者、开始不愿意接受，经说服接受的无反抗者、反抗者或潜在的危险者……国内认为：——服务(fúwù)对象及标准第四页，共三十三页。编辑ppt服务(fúwù)对象及标准（686）

精神障碍急性起病(qǐbìnɡ)，或病情急剧变化（本身、治疗）需紧急处理者；遭受突然的精神创伤需紧急处理者；如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死亡等），使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱，如绝望、情感麻木，或自杀、冲动伤人——心理危机状态——需紧急处理者：严重（危害到自身或他人安全；包括自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等）；

常见原因：精神症状(zhèngzhuàng)、药物、精神应激第五页，共三十三页。编辑ppt狭义：精神病专科医院——急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理广义：精神病专科医院内各种急诊；综合(zōnghé)医院急诊科急诊、各科急会诊；社区急诊（包括出诊）；自然灾害的紧急救援等；

第六页，共三十三页。编辑ppt——识别症状；症状严重度（目前、再发的风险等）；可能病因；诊断鉴别诊断；紧急处理；——目的：及时缓解或临时控制症状；尽可能避免恶化和意外发生（特别是安全）；为系统治疗提供初步、基本条件；更复杂、更严重——ICD精神行为分类、ICD中相关情况更强调即刻行为观察和言语交流；更强调心理社会因素和文化的影响；更强调和非医务人员的广泛合作(hézuò)；其它：如涉及更多法律问题等——医疗保护性住院；强制治疗、住院；保护性约束；危险病人隐私告之问题等！不同(bùtónɡ)特点第七页，共三十三页。编辑ppt五步：接诊（待）——评估(pínɡɡū)——诊断及鉴别诊断——治疗——安排——步骤(bùzhòu)流程第八页，共三十三页。编辑ppt评估—快速；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查精神检查灵活、重点突出、注意观察---重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病中的作用等；诊断、鉴别诊断——主要症状和综合征；（或初步疾病学）先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；思维方法：精神异常是不是因躯体病所致，包括(bāokuò)酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致；精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍等所致；精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关---评估(pínɡɡū)、诊断和处理原则第九页，共三十三页。编辑ppt治疗：——初步治疗（紧急处置）初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约束）等；药物治疗——危机干预——其它——营养支持(zhīchí)，纠正水、电解质紊乱等等安排——急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。注意事项：确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情；

第十页，共三十三页。编辑ppt————药物快速镇静法氟哌啶醇5—10mgim（预防锥外反应(fǎnyìng)：im东莨菪碱0.3mg/次）；氯丙嗪50mgim；氯硝西泮1-2mgim或静推、地西泮5-10mg、劳拉西泮1-2mgim等（口服：传统抗精神病药、利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800mg/日；碳酸锂0.25-0.50gTid，丙戊酸盐0.2-0.4gTid；苯二氮卓类等）急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤）注射典型抗精神病药；（氟哌啶醇5—10mg、氯丙嗪50mgim）非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类；急性焦虑状态注射苯二氮卓类情感暴发注射苯二氮卓类意识障碍躁动（谵妄）注射氟哌啶醇——EPS---东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类——其他：ECT(MECT)、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等；基本(jīběn)治疗指南第十一页，共三十三页。编辑ppt冲动和暴力行为兴奋状态自杀自伤木僵急性应激（危机）严重睡眠(shuìmián)障碍具体内容—常见(chánɡjiàn)综合征幻觉和妄想状态惊恐发作谵妄戒断综合征精神药物过量与中毒常见(chánɡjiàn)精神药物不良反应——精神、躯体第十二页，共三十三页。编辑ppt

2003——2006（802）幻觉妄想（21.4%）兴奋状态（14.0%）焦虑状态（10.8%）抑郁状态（7.9%）反应(fǎnyìng)状态

（6.7%）癔症样发作（6.1%）意识障碍（5.0%戒断反应

（4.0%）缄默或（亚）木僵状态（3.0%）

1972——1982（1622）幻觉妄想（9.4%）兴奋状态（28.8%）焦虑（1.8%）抑郁（1.5%）情感暴发（26.4%）意识(yìshí)障碍（15.9%）伤人（4.0%）、自杀（2.2%）、毁物（0.8%）其它（4.6%）木僵、拒食（4.1%）（0.7%）临床症状研究(yánjiū)比较第十三页，共三十三页。编辑ppt

（2003-2006）（1972-1982）待诊217例（27.1%）（6.8%）精神分裂症197例（24.6%）（15.5%）抑郁障碍62例（7.7%）（0.5%）分离（转换）性障碍56例（7.0%）（45.0%）应激相关障碍55例（6.9%）（6.1%）器质性精神障碍53例（6.6%）（10.8%）酒药(jiǔyào)依赖43例（5.4%）神经症性障碍38例（4.7%）（5.0%）急性短暂性精神病性障碍30例（3.7%）药物过量或副反应（3.9%）（7.2%）临床诊断研究(yánjiū)比较第十四页，共三十三页。编辑ppt什么是冲动行为？暴力行为？——指受精神症状影响的异常行为与冲动和暴力有关的精神症状包括：幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激情、意识障碍，以妄想最多见攻击对象(duìxiàng)多为亲朋好友、熟人或邻居冲动(chōngdòng)和暴力行为第十五页，共三十三页。编辑ppt精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等；心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀器质性精神障碍：判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致：突发性、紊乱(wěnluàn)性、波动性、突然消失癫痫性人格改变的患者，更具有残忍性和毁灭性精神活性物质滥用：醉酒、戒断人格障碍：反社会型、边缘型偏执性精神障碍；家庭暴力等；常见(chánɡjiàn)原因和临床表现第十六页，共三十三页。编辑ppt评估冲动与暴力(bàolì)可能性？意图强烈程度？可否被控制？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？)——5级1、口头威胁、喊叫；2、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止；3、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止；4、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止；5、不分场合，持危险武器针对人的任何暴力行为，纵火、爆炸等；暴力行为评估(pínɡɡū)第十七页，共三十三页。编辑ppt非药物干预：1、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光对视；不随便打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象；取走凶器——2、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调和姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时(suíshí)帮助；多做言语安抚减少恐惧；无效时约束——药物治疗：快速镇静治疗（包括口服）ECT(MECT)严重者通常应住院治疗（强制）处理第十八页，共三十三页。编辑ppt又称精神运动性兴奋指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护导致外伤，或扰乱他人。较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭——需紧急(jǐnjí)处理兴奋(xīngfèn)状态第十九页，共三十三页。编辑ppt

精神分裂症：不协调性兴奋躁狂发作：协调性兴奋分离（转换）障碍：情感爆发应激（反应性）精神障碍：人格障碍：反社会型、冲动型器质性精神障碍：类躁狂症状：情绪易激惹、行为冲动，阵发性发作癫痫患者发作后：意识模糊，恐惧或愤怒，行为混乱，伤人毁物，持续几分钟到几天，终止突然(tūrán)，事后遗忘。常见(chánɡjiàn)原因和临床表现第二十页，共三十三页。编辑ppt1、药物控制

快速(kuàisù)镇静治疗；或口服利培酮、喹硫平、苯二氮卓类等；可合并碳酸锂0.25-0.50gTid，或丙戊酸盐0.2-0.4gTid、卡马西平0.1-0.2gTid等2、ECT3，对症处理保护性约束；补液、营养支持；纠正水、电解质紊乱；抗感染；严重兴奋躁动，需专人护理；4、视病情和条件住院治疗处理第二十一页，共三十三页。编辑ppt概念：蓄意自我致死有精神障碍并列诊断大多数(duōshù)自杀死亡都经过自杀者计划，采取措施防止被发现。多数(duōshù)情况下，自杀者会发出预警信号国际上将自杀分为3种：自杀成功；自杀未遂——必须要干预；自杀意念——最好的干预时机准（类）自杀——呼救或威胁我国自杀率22.2人/10万，女性自杀多于男性，农村高于城市。精神疾病是自杀的主要原因之一，占总自杀的1/3，

评估、鉴别有无自杀、再自杀（观念、行为）以及原因：是精神科急诊的重要任务之一自杀第二十二页，共三十三页。编辑ppt

抑郁发作——精神分裂症受命令性幻听的支配；受被害妄想的折磨而逃避迫害——自杀行为物质滥用酒依赖和吸毒患者在24小时内暴饮或吸食毒品；伴有严重抑郁情绪；伴有人格障碍；出现酒精性幻觉或妄想；出现戒断综合征——引发自杀行为心理因素引起的自杀如失恋、下岗、家庭冲突、婚姻不和、人际紧张、经济拮据、被羞辱等——促发自杀行为：借以摆脱困境、表达受伤的感情或唤起他人(tārén)注意常见(chánɡjiàn)原因和临床表现第二十三页，共三十三页。编辑ppt评估的误区谈论(tánlùn)自杀的人不会自杀；询问患者自杀问题会刺激自杀行动当激越的患者突然平静下来，不要认为病情好转而掉以轻心，很可能已下自杀决心；自杀企图严重的患者会故意否认如何评估：逐步深入接近主题的询问方法。你是否觉得不高兴，没有希望了？你是否感到绝望？你是否觉得活着没有意思，或者活着很累？你是否想过死了算了？你是否想过具体的方法，准备何时实施？自杀(zìshā)的评估第二十四页，共三十三页。编辑ppt自杀危险严重程度：级别越高，危险程度越严重

第一级：只存在无望感。第二级：有轻生观念，但无具体打算。第三级：有自杀企图，并有实施的计划(jìhuà)，如积攒药物，或观察过自杀适合的场所等。第四级：有过自杀行为（自杀未遂史）。

自杀风险(fēngxiǎn)度的评估第二十五页，共三十三页。编辑ppt

年龄婚姻性别经济状况自杀未遂史自杀家族史自杀计划和可完成的具体方法自杀方法(fāngfǎ)的致死性精神症状和诊断——缺乏社会支持等自杀(zìshā)和再自杀(zìshā)的评估第二十六页，共三十三页。编辑ppt一般性干预：情感关注，仔细倾听，亲切晤谈、唤起生欲，对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系，不要独处，收藏危险品；治疗：

对抑郁发作和精神分裂症：以ECT效果最好(zuìhǎo)，需联合药物与心理治疗。酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治疗为主，如抑郁发作状明显，可合并抗抑郁剂。器质性精神障碍：以治疗原发疾病为主，抑郁发作状明显时可辅以抗抑郁治疗。心理因素所致自杀：以心理治疗为主，辅以药物治疗处理第二十七页，共三十三页。编辑ppt自杀未遂的紧急处理：相应处理并非精神科急诊医学服务——如上吊未遂。大多数病房内企图上吊受害者不会使用足以(zúyǐ)造成脊髓损伤绳索或高度坠落。窒息过程中脑缺氧是最可能死因。发现时，应立即支撑患者重量；松解或剪断绷带；将患者平放，保持颈部稳定，开始基本的复苏（呼吸道畅通，建立静脉通道等）。优先气道处理：如果可能，给予100%纯氧；可给予经鼻或口的气管插管。评估意识水平，完整的神经系统检查，以及颈部软组织的损伤程度。预防：相当困难，有时防不胜防；有明显自杀想法或有自杀行为者：24小时专人“贴身”陪护——应尽可能住院治疗。（——可随访，提供应急危机卡；）处理第二十八页，共三十三页。编辑ppt概念：蓄意伤害自体的行为；可切割、吞服异物(yìwù)或服用超过治疗剂量的药物常见障碍:——自杀未遂致自伤；蓄意自伤综合征（青春后期）；Munchausen综合征；精神障碍所致—精神分裂症（幻觉妄想）；抑郁症；精神发育迟滞、痴呆；人格障碍（边缘、表演性）；重大生活事件刺激；（癫痫：意识障碍为非蓄意自伤，也应特别重视）自伤第二十九页，共三十三页。编辑ppt评估当前和以后自伤、自杀的危险、目前存在的健康和社会心理(xīnlǐ)问题。评估的主要内容

自伤行为本身；自伤行为的准备、掩盖、真实意图和行为结局（如意外被发现）（致命？计划还是一时冲动？——是否为自杀未遂）；患者精神状态；最近生活事件，如导致自伤出现的事件和环境，目前的心理压力（如经济、法律或人际关系问题）；既往内科/精神科病史；以往自伤行为；易激惹、愤怒、暴力倾向