脾脏的应用解剖以及脾切除术

脾脏的应用解剖以及脾切除术第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾脏的大体形态脾（spleen）：是人体最大的淋巴器官。是深紫色、富含血管的腹腔实质脏器，质软而脆，外覆一层结缔组织被膜，内含少量的弹力纤维组织和少量平滑肌组织。脾的形态不甚规则，大多数外形似蚕豆状，也有楔形或橘瓣形、四面体形或三角形等。我国正常成年人脾脏体积大小男性约13.36×8.64×3.07cm,女性约13.09×8.02×3.05cm,重量100~250g,病理情况下可增大至正常的十倍至数十倍。脾有脏、膈两面，前后两端，上下两缘。膈面光滑隆凸，对向膈。脏面凹陷，朝向前内，中央处有脾门（splenichilum）,为脾的血管和神经出入之处。第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾脏的解剖异常-副脾、无脾、多脾、游走脾、脾生殖腺融合症。副脾（accessoryspleen）:是指脾以外的呈结节状的脾组织团块，出现率约10%，数量为1~5个不等，有一个副脾占86.2%。约75%副脾位于脾门及其附近的胃脾韧带、大网膜内或脾血管周围。副脾的临床意义：1、副脾的功能与脾脏相同，通常没有临床表现，当因脾功能亢进（如血小板减少性紫癜、溶血性黄疸）行脾切除术时因一并将副脾切除，防止复发；2、副脾本身也存在自发破裂、梗死或蒂扭转的可能，临床应注意与其他急腹症予以鉴别；3、副脾常被误诊为胃底肿瘤、结肠肿瘤、胰腺肿瘤、肿大淋巴结等。副脾也有游走的。第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾脏的位置与毗邻脾位于左季肋区，第9、10、11肋的深面，人体仰卧时其长轴与第10肋平行。前端平第1腰椎棘突，位于腋中线后方。后端约在第10胸椎棘突平面靠近脊柱，距后正中线3~4cm。脾的下缘不超过左侧肋弓，故正常时不能触及，婴儿的脾较大，有时在左肋弓下可扪及。脾的位置可因体位和呼吸而变化，站立时比仰卧时低约2.5cm。膈面和膈相贴，借膈与左肺、左胸膜腔及左肋膈隐窝相邻。脏面前部与胃底、胃大弯后壁相临，后部与左肾、左肾上腺邻近，脾门接近胰尾。脾下部与结肠左区相邻，下端位于膈结肠韧带上方。第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾脏的韧带脾是腹膜内位器官，由双层腹膜构成的胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带固定。1.胃脾韧带（gastriospleniclig.）为胃大弯上部连至脾门的双层腹膜结构，上接胃膈韧带，下续胃结肠韧带，该韧带上份内有胃短动、静脉及淋巴结，下份有胃网膜左血管和淋巴结。胃脾韧带第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾脏的韧带2.脾肾韧带（splenorenallig.）为脾门至左肾前面的双层腹膜，内含脾动脉及其分支、脾静脉及其属支和脾淋巴结等。有时胰尾伸入，脾切除时处理脾蒂血管时切勿伤及胰尾。脾肾韧带第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾脏的韧带3.膈脾韧带（phrenicospleniclig.）为连接与脾上极与脾之间的腹膜，较窄小，仅见于脾上极向脏面转角处形成的少许腹膜皱襞。在脾大时，该韧带比较明显。膈脾韧带第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾脏的韧带4.脾结肠韧带（splenocoliclig.）较短，连接脾下级与结肠脾曲，脾切除时注意勿伤及结肠。脾结肠韧带第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾动脉系统脾动脉（splenica.）为腹腔干的最大分支。脾动脉在网膜囊后壁的后面沿胰上缘左行，依次越过左膈脚、左肾上份和胰尾的前方。经脾肾韧带到达脾门。依其行程中的毗邻关系，可将脾动脉分为4段：胰上段、胰段、胰前段和门前段。第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾动脉系统1.胰上段：长1~3cm,位于胰上方，通常先行向下再行向左下的凹向上的弯曲，越过腹主动脉前方，行向胰上缘续为胰段。胰上段发出左膈下动脉、胰背动脉、胰横动脉、胃后动脉、脾上级动脉，偶尔发出副肝动脉和肠系膜下动脉等。第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾动脉系统2.胰段：最长，沿胰上缘左行，有的脾动脉一小段走行在胰胃实质内。在行程中可有一个或数个袢状弯曲或卷缩成血管环。脾动脉迂曲程度与年龄有关，老年人最显著。胰段发出脾上级动脉，胃网膜左动脉、胰大动脉、胃后动脉和胃短动脉，也可发出胃左动脉。第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾动脉系统3.胰前段：位于胰尾前方，多分为上、下两支终动脉干（86.12%），再相继发出前终动脉和最后终动脉入脾。该段脾动脉可发出胃网膜左动脉、脾上级动脉、胃短动脉和胰尾动脉等。第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾动脉系统4.门前段：为脾动脉走行在胰尾与脾门间的部分。如果胰尾很长而伸抵脾门，则此段缺如。第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾动脉系统5.脾段（splenicsegment）：是指每支脾段动脉分布的脾组织。每个脾段由进入脾门的脾段动脉供应，段间动脉吻合很少。每段有一支静脉引流该段的静脉血，相邻脾段的静脉由段间静脉相连。脾段以4段型多见，即上段、中上段、中下段和下段。上极脾动脉出现率13%，下级脾动脉为31%，二者同时出现率为16%。第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾静脉系统脾静脉（splenicv.）：在脾门处由2~6支终静脉汇合而成。脾静脉较直，走行于脾动脉下方和胰后面，沿途接受胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉和来自胰的静脉，呈直角与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。脾静脉初始段位于脾肾韧带内，与脾动脉和胰尾伴行。脾静脉向右跨左肾及左肾门的前面。第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二淋巴引流脾小梁和被膜内的淋巴管行向脾门，与来自胃低和胃大弯的淋巴管汇合，注入脾门处的脾淋巴结（spleniclymphnode）。脾淋巴结的输出淋巴管与脾动脉伴行，沿途收纳胰淋巴结，注入脾动脉周围的胰上淋巴结，然后注入腹腔淋巴结，最终注入乳糜池。脾虽然是个淋巴器官，但它不甚一个淋巴的滤器，所以脾没有淋巴输入管，但在脾门处可见淋巴输出管。脾的淋巴输出管进入脾门处的淋巴结，再沿动脉至腹腔淋巴结。因此，当胰胃或胰体部癌行胰腺切除术时，应该并一并切除脾。第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二神经脾的神经支配来自脾从。脾从沿脾动脉走行和分布，它主要接收腹腔神经丛，也接收左肾上腺丛和左膈丛的分支、左膈神经终末支有时达到膈脾韧带，故脾脏疾患，有时出现左肩部牵涉性疼痛。第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾切除术前言：由于脾脏时膈实性的储血性器官，因此即使脾包膜或脾实质受到轻微损伤，多数情况下也很难止血。另外，脾肿大时常与周围组织形成粘连，若伴有门静脉高压，创面有不停的静脉性渗血，很难止住，往往导致大出血。切除无粘连的正常脾脏是非常简单的，近年来对这样的病例已积极开展腹腔镜下脾切除术。脾切除的手术方式：1.全脾切除术：通常所说的脾切除术就是全脾切除术。2.脾部分切除术：由于脾切除术后，可发生全身性致死性脾切除后感染（脾切除后凶险感染）（overwhelmingpost-splenectomyinfectiong:OPSI），特别送儿童容易发生，因此近年来提倡尽可能保脾的脾部分切除术。有日本的学者认为，为了保留脾脏的免疫功能，必须保留1/4~1/2的脾脏实质。3.脾修补术：在外伤性脾破裂中，未损及脾门时可行此术式。第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期二第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾切除术术前的处理：在切除病理性脾脏时，由于一般都伴有全血细胞减少、肝功能损伤、出血倾向等因素，因此，术前要充分掌握具体的病情，对症处理可望手术。1.必须注意术前有无长期使用类固醇激素或免疫抑制剂。2.血小板计数：3万以下时，有出血倾向。手术当天应使血小板升至5万以上。因脾功能亢进而导致血小板减少时，可输血小板，因ITP导致血小板减少时，术前5天给予r-球蛋白（20g/d*5），可增加血小板的数量。应该注意的术后并发症1.胰漏：脾切除时，损伤了胰尾，可引起胰漏。2.血栓形成：脾切除后，血小板可一过性的升高，术后1-2周达峰值。虽然亦有报道认为血栓形成与脾切除后血小板增多无关，但一般认为血小板超过80万时可发生血栓，应给以阿司匹林。门静脉高压患者切除脾脏后，门静脉内可有血栓形成，应适时行超声等检查。3.脾热：脾热指脾切除术后，没有明确的感染或其他原因，持续发热38℃左右，呈驰张热。4.脾切除术后全身性凶险性感染：OPSI的发生率为2%~10&，儿童易患。第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾切除术1.切口的选择：可选上腹正中切口、左肋缘下切口或上腹‘’L”形切口开腹。第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾切除术2.切断胃结肠韧带，结扎胃短静脉和脾胃韧带：于胃体的中点位置，结扎、切断胃网膜动静脉的大网膜分支，打开网膜囊，然后自此向上（贲门）切开胃脾韧带，双重结扎、切断胃短动、静脉，分离胃和脾。要注意，在脾上级处胃与脾紧贴，此时若损伤了胃短动静脉可导致大出血。因此，对最靠上方的胃短动、静脉分支不要勉强结扎、切断，留待之后处理即可。第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾切除术3.显露、结扎脾动脉：在胰腺上缘，触知脾动脉搏动，剪开胰脾系膜，分离显露出脾动脉，予以结扎，阻断入脾血流。这样，在手术早期结扎脾动脉后，肿大的脾脏就会缩小，便于之后的手术操作。第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾切除术4.切断脾结肠韧带：将脾牵向上方，将横结肠牵向下方，仔细小心的结扎切断脾结肠韧带，游离脾下极。第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾切除术5.切断脾肾韧带：术者握住脾脏，将其牵向右上方，紧贴脾脏，自下极向上极，一点一点的剪开后腹膜（脾肾韧带），小心的将脾脏翻向右上方，从后腹膜中分离出来。一般情况下，脾肾韧带内无粗大血管，以手指钝性分离也不会出血，但在门静脉高压患者中，脾肾韧带内可有丰富的侧支循环，必须一点一点地结扎、切断。在此时立即缝合，针孔可成为新的出血点，反而会加重出血，因此对这样的损伤，可覆以止血海绵，暂时压迫止血。和脾膈韧带第二十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾切除术6.切断脾膈韧带：结扎、切断残留在脾脏外后方的脾肾韧带和脾膈韧带后，脾脏就被充分游离了。和脾膈韧带第二十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脾切除术7.结扎、切断最上方的胃短动、静脉分支：此时，若位于上级最上方的脾胃韧带还没有结扎切断，可暂时将脾放回腹腔，结扎、切断最上方的胃短动、静