胰十二指肠切除的护理查房

胰十二指肠切除的护理查房第一页，共二十四页，编辑于2023年，星期一病史简介病史：患者孙克纯男64Y因1月前天明显诱因下出皮肤发黄，深黄色尿，尿量正常，无发热，无腹痛，入院后积极完善相关检查，对症处理并遵医嘱予维生素K10mg（M）。第二页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术后查体：9.27在全麻下行胰十二指肠切除术，于20：00返回病房，全麻清醒，腹部腹带包扎外观干燥，带入胃管一根接负压吸引器，无明显液体引出。鼻肠管一根夹闭中，胆肠引流管一根，引出少许淡血性液体约20ml，胰肠引流管一根，引出淡血性液体约100ml，胃肠引流管引出淡血性液体约30ml，盆腔双套管引出淡血性液体少许，胰管引出无色澄清液体少许，带入尿管一根，尿色深黄，引流通畅。术后予抗炎补液，制酸，抑酶，营养等对症处理。第三页，共二十四页，编辑于2023年，星期一辅助检查：9.22：生化：ALT：220IU/LAST:202IU/LALP:1217IU/LTIBL:241.2ummol/LTP:56g/LALB:27

血常规：RBC:3.11HB:97

凝血象：纤维蛋白原：4.96g/LB超：胆总管下段内可疑高回声，伴胆道系统张腹腔内少量积液

CT：壶腹部占位考虑壶腹部肿瘤低位胆道梗阻9.28：生化：ALT：91IU/LAST:90IU/LALP:611IU/LTIBL:171.3ummol/LTP:45.1g/LALB:24.3

血常规：RBC:2.79HB:90第四页，共二十四页，编辑于2023年，星期一9.29：生化：ALT：64IU/LAST:53IU/LALP:431IU/LTP:49g/LALB:27

血常规：RBC:2.34HB:7710.2：生化：ALT：39IU/LAST:36IU/LALP:330IU/L

血常规：RBC:2.61HB:86第五页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术前护理诊断：恐惧焦虑：相关因素：与环境陌生及担心疾病预后有关预期目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。

护理措施：1多与病人沟通了解病人的恐惧的原因，有针对性的进行心理疏导

2介绍病区环境及床位医生护士消除对环境的陌生感

3帮助同病室患者之间建立良好的感情

4向患者及家属介绍成功的案例鼓励战胜疾病的信心

5术前与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功的案例，消除患者的紧张心理。第六页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术前效果评价：患者情绪稳定。第七页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术前护理诊断：知识缺乏：缺乏与疾病的相观知识护理措施：1.术前戒烟至少两周教会病人进行胸式呼吸及正确咳嗽咳痰的方法2.予合理的饮食指导，指导患者进食高营养的易消化的食物3.讲解疾病的相关知识，简单的介绍疾病的治疗方案。4指导患者练习床上大小便。效果评价：患者对疾病有所了解，能以积极的心态面对第八页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术后

护理诊断：潜在并发症：胆瘘，胰瘘相关因素：与手术方式大，切除的组织多有关。预期目标：能及时发现患者出现的并发症。护理措施：1密切观察患者生命体征及腹部体症2观察患者各引流管的性质及颜色，量3妥善固定各引流管并保持通畅4密切观察患者的主诉效果评价：患者暂未出现并发症第九页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术后护理诊断：舒适的改变相关因素：与引流管多有关预期目标：患者舒适度得到改善护理措施：1妥善固定各引流管，防止过度牵拉引起的疼痛2。保持引流管的周围的皮肤清洁干燥3。向患者讲解各引流管的引流目的及护理方法，鼓励患者及家属参与护理活动中4。鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求。效果评价：患者的舒适需求基本得到满足第十页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术后护理诊断：自理能力下降相关因素:与卧床时间较长有关

预期目标：病人的需求得到满足护理措施：1。四送到床头，满足病人日常生活需要2。每日口腔护理会阴擦洗bid3。向患者讲解床头铃的使用方法以便需求能及时得到满足。4。按时巡视病房，及时发现患者的需求。5。同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。效果评价：病人住院期间的需求基本得到满足。第十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术后护理诊断：营养失调：低于机体需要量相关因素：长期禁食，引流管较多预期目标：患者营养状况良好护理措施：1。禁食期间应根据病人的营养状况遵医嘱静脉补充营养2。向家属讲解增加营养对疾病康复的重要性，以取得配合待肛门排气后，可给予少量流质3。应密切监测与病人营养相关的指标4。根据病人的血糖情况给予一个合理的饮食指导5。饮食指导：流质-半流-高热量低脂肪的软食效果评价：病人住院期间未发生营养不良的情况第十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术后护理诊断：知识缺乏：缺乏疾病的治疗护理等相关知识相关因素：与患者的文化水平有关预期目标：患者能在充分理解的基础上主动配合治疗护理措施：1经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求2。根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识3。讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项4。讲解鼻饲流质的目的意义及相关注意事项5。讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。效果评价：患者能了解术后的注意事项能主动配合治疗第十三页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术后护理诊断：活动无耐力相关因素:术后机体过度消耗预期目标：能根据病人的需护理措施：1。根据病人的具体情况制定合适的活动计划2。向病人及家属讲解早期活动对其康复的重要意义3。术后一到两天指导病人在床上活动四肢，并鼓励病人坐起4。术后3到六天指导病人在室内活动，注意观察以偶无心慌，头晕，乏力等情况5。加强营养支持，提高活动耐力。效果评价：患者早期下床活动的意识明显提高第十四页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术后护理诊断：有皮肤完整性受损的危险相关因素：黄疸导致的皮肤瘙痒预期目标:病人住院期间皮肤完整护理措施：1。向病人及家属说明引起皮肤瘙痒的原因及预防措施2。每日为病人进行温水擦洗3。保持床单位清洁干燥4。协助病人修剪手指甲。5。多与病人沟通，保持其愉快的心情，预防无意识的抓绕。效果评价：住院期间病人的皮肤完整第十五页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术后

护理诊断：焦虑相关因素：担心疾病的发展与预后有关预期目标：病人的焦虑症状有所减轻护理措施：1。加强与病人的沟通，鼓励病人说出自己的心理感受2。观察病人的情绪反应，帮助病人分析引起焦虑的原因，采取有效措施，减轻焦虑3。尽量减轻病人的费用开支4。指导病人正确的使用减轻焦虑的方法：听音乐，看报纸，与他人交谈，深呼吸第十六页，共二十四页，编辑于2023年，星期一术后5。介绍有关治疗及护理方面的知识，增强病人战胜疾病的信心6。鼓励家属陪伴在病人身边，关心体贴病人，使其感受到家庭的温暖7。保持安静舒适的环境，减少噪音对病人的刺激效果评价：病人焦虑的情绪大大减轻第十七页，共二十四页，编辑于2023年，星期一目标实现情况经过精心的治疗及实施以上护理措施护理目标已解决的问题有：1。焦虑2。知识缺乏3。自理能力下降4。舒适的改变5。有皮肤完整性受损的危险第十八页，共二十四页，编辑于2023年，星期一目标实现情况护理目标部分实现的有：1。活动无耐力（病人已开始在室内活动但体力正在恢复中）2。营养失调（病人已开始肠内营养，营养能满足病人的机体需要）第十九页，共二十四页，编辑于2023年，星期一解剖位置第二十