药敏试验的解读

药敏试验的解读第一页，共五十二页，编辑于2023年，星期一大纲药敏折点的设立原则药敏结果的临床解读CLSIM100的2013年更新点Page2第二页，共五十二页，编辑于2023年，星期一折点微生物学试验中的一个重要部分，用来定义菌株对抗菌药物的敏感性和耐药性。根据试验方法的不同，折点可以用浓度(mg/L或µg/ml)或抑菌圈直径(mm)来表示。通常情况下，所有的药敏试验均需要折点（或称为解释标准）来将实验结果解释为敏感、中介或耐药并报告给临床医生。Page3第三页，共五十二页，编辑于2023年，星期一药敏试验折点的建立1.MIC的分布 2.药代动力学和药效学 3.临床疗效和细菌清除率4.体外耐药标志,包括表型和基因型5.给药剂量、剂型、临床适应症，目标菌株第四页，共五十二页，编辑于2023年，星期一微生物学折点(Microbiologicalbreakpoint)/

流行病学界值（EpidemiologicalCut-offValue,ECV）临床折点(Clinicalbreakpoint)PK/PD折点(PK/PDbreakpoint)Page5第五页，共五十二页，编辑于2023年，星期一获得性耐药或自发突变菌株野生菌株微生物学折点/ECV（≤4µg/ml）

第六页，共五十二页，编辑于2023年，星期一Page7流行病学界值和折点的区别折点（breakpoint）的作用是将菌株对测试药物的敏感性划分为“敏感”（susceptible）、“中介”（intermediate）或“耐药”（resistant）。流行病学界值的作用是将菌株划分为“野生型”和“非野生型（微生物学耐药）”。折点可以随着感染类型或药物剂量而改变，流行病学界值不会随这些因素改变而改变。野生型菌株和非野生型菌株可以在临床上显示为对抗菌药物有效或无效。第七页，共五十二页，编辑于2023年，星期一抗菌药物的PK/PD给药体内药物浓度随时间改变非感染部位的药物浓度变化感染部位的浓度变化毒性效应杀菌或抑菌效应

药代动力学

药效学AdaptedfromCraigWA.1998.CID.26:1-10.吸收分布代谢第八页，共五十二页，编辑于2023年，星期一血药浓度-时间曲线以及PK/PD参数第九页，共五十二页，编辑于2023年，星期一抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B第十页，共五十二页，编辑于2023年，星期一Beta内酰胺类药物的PK-PD目标DrusanoGL.2004.NatRevMicrobiol.2:289.*菌数有3个log倍数降低药物游离药物%Time>MIC抑菌(%)杀菌*(%)头孢菌素35-4060-70青霉素类3050碳青霉烯类20-3030-40第十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期一Page12氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.75~7.5hr）。氨基糖苷类药物的PK-PD目标第十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期一PK/PD折点

（MIC-达标概率曲线）SIR42能达到PK/PD目标的病人百分比1Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.第十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期一Page14CLSI的M100文件中，折点后都详细标注出了该折点对应的给药方案，当临床的实际给药方案与M100中不一致时，CLSI折点可能不再适用。使用CLSI折点需注意给药剂量、剂型、临床适应证，目标菌株第十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期一临床折点≤2

µg/ml大多数病人治疗失败大多数病人见效0510152025PercentofIsolates<=0.51248>=16MIC(µg/ml)SR部分病人见效I第十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期一体外耐药标志对折点的影响Page16第十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期一17CLSI文件MIC(µg/ml)纸片扩散(mm)敏感中介耐药敏感中介耐药M100-S20(Jan.2010)≤24≥8≥1916-18≤15M100-S20U(June2010)≤0.250.5≥1≥2320-22≤19M100-S22(Jan2012)≤0.51.0≥2≥2219-21≤18肠杆菌科菌–厄他培南折点修订第十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期一药敏试验折点的建立ECVPK/PD临床效果耐药标志给药方式，感染类型第十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期一结果解释敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。

中介(intermediate):

指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。

耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。第十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期一药敏试验的临床应用Page20第二十页，共五十二页，编辑于2023年，星期一肺炎克雷伯菌菌血症

阿米卡星 >32R

头孢吡肟 >32R

头孢曲松 >32R

环丙沙星

>2R

厄他培南 >8R

庆大霉素

>10R

亚胺培南 2I

哌拉西林-他唑巴坦

>128/4R

替加环素 1S

妥布霉素

>10RMIC(µg/ml)

第二十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期一Beta内酰胺类药物的PK-PD目标DrusanoGL.2004.NatRevMicrobiol.2:289.*菌数有3个log倍数降低药物游离药物%Time>MIC抑菌(%)杀菌*(%)头孢菌素35-4060-70青霉素类3050碳青霉烯类20-3030-40第二十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期一MIC-达标概率曲线

（亚胺培南，1g，q8h）SIR42能达到Pk/PD目标的病人百分比1折点(µg/ml):修订后=≤1旧=≤

4Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.第二十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期一SRI241SRI241Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.MIC-达标概率曲线

（间断给药和持续给药）第二十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期一折点和剂量的关系SIRSIRM100-S22Table2A.第二十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期一CLSICarbapenemDosageComment“BecauseoflimitedtreatmentoptionsforinfectionscausedbyorganismswithcarbapenemMICsorzonediametersintheintermediaterange,cliniciansmaywishtodesigncarbapenemdosageregimensthat

usemaximumrecommendeddosesand

possibly

prolongedintravenousinfusion

regimensashasbeenreportedintheliterature.”CLSIM100-S23.Table2A.第二十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期一肺炎克雷伯菌菌血症

阿米卡星 >32R

头孢吡肟 >32R

头孢曲松 >32R

环丙沙星

>2R

厄他培南 >8R

庆大霉素

>10R

亚胺培南 2I

哌拉西林-他唑巴坦

>128/4R

替加环素 1S

妥布霉素

>10RMIC(µg/ml)

对该病人改变亚胺培南给药方式可能有效。第二十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期一伤寒沙门菌腹泻

氨苄西林 >32R

环丙沙星 1.0

头孢曲松

≤0.5S TMP/SMX >4/76R

MIC(µg/ml)

第二十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期一Page29伤寒型沙门菌非伤寒型沙门菌肠道感染肠道外感染沙门菌分类和感染类型第二十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期一沙门菌对氟喹诺酮的反应性对于“氟喹诺酮敏感性降低”（如环丙沙星MIC为0.12～1mg/L）的沙门菌，临床用氟喹诺酮治疗的反应性欠佳。

Crumpetal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:1278. Parryetal.2010.AntimicrobAgentsChemother.54:5201.

第三十页，共五十二页，编辑于2023年，星期一Page31对于肠道外沙门菌感染的氟喹诺酮治疗，若菌株对萘啶酸耐药，则临床治疗失败和治疗延迟的比例较高。然而，萘啶酸实验不能检测出所有的氟喹诺酮耐药机制。因此对于沙门菌，仍然需要检测环丙沙星，并且用相应的沙门菌折点进行报告。萘啶酸试验的指导意义有限第三十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期一沙门菌对喹诺酮的耐药机制

和药敏表型间的关系基因型环丙沙星MIC(mg/L)萘啶酸

野生型(无耐药机制)0.008～0.06常敏感

染色体gyrA(单点突变)0.12～2.0常耐药

染色体gyrB(单点突变)0.12～0.5常敏感

PMQR(qnroraac(6’)-lb-cr)0.12～2.0常敏感

染色体gyrA,gyrB(多点突变)≥4.0耐药

PMQR：质粒介导的喹诺酮耐药第三十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期一何时需要关注沙门菌对氟喹诺酮的敏感性？菌标本AST？伤寒型沙门菌肠道Yes伤寒型沙门菌肠道外Yes非伤寒型沙门菌肠道No（仅在特殊病人，如严重免疫抑制病人中做AST）非伤寒型沙门菌肠道外Yes第三十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期一氟喹诺酮对肠杆菌科折点（2013）DD(mm)MIC(µg/ml)SIRSIR环丙沙星≥2116-20≤15≤12≥4EnterobacteriaceaeotherthanSalmonellaspp.≥3121-30≤20≤0.060.12-0.5≥1Salmonellaspp.(includingS.Typhi)左氧氟沙星*---≤0.120.25-1≥2Salmonellaspp.(includingS.Typhi)氧氟沙星*---≤0.120.25-1≥2Salmonellaspp.(includingS.Typhi)M100-S23.Table2A.*沙门菌外的其他肠杆菌科菌的折点无变化第三十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期一伤寒沙门菌腹泻

氨苄西林 >32R

环丙沙星1.0R

头孢曲松

≤0.5S TMP/SMX >4/76R

MIC(µg/ml)

第三十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期一金葡菌菌血症

苯唑西林 >16R

青霉素 R

万古霉素

2SMIC(g/ml)万古霉素疗效不佳怎么办?还有那些其他药物可以选择?第三十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期一S.aureus-Vancomycin

折点Zone(mm)*MIC(µg/ml)SIRSIR---≤24-8≥16*

万古霉素纸片扩散法仅用于检测vanA介导的VRSA（无抑菌圈）CLSIM100-S23.Table2C.第三十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期一目前对于万古霉素敏感的菌株尚有争议基于PK/PD研究，当万古霉素MIC在1或2ug/ml时，临床疗效不确定。当前的常规药敏试验方法不能可靠地区分MIC为1或2ug/ml的菌株Liuetal.2011.CID.52:285第三十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期一万古霉素药敏结果如何指导治疗？MIC(µg/ml)建议≤2(敏感)病人的临床反应决定是否继续用万古霉素，而不是MIC>2(VISAorVRSA)换其他药物Liuetal.2011.CID.52:285.第三十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期一A组检测+报告B组检测+选择性报告Table1A

检测和报告药物CLSIM100-S23.MIConlyMIConly第四十页，共五十二页，编辑于2023年，星期一达托霉素RouteCommentsPOIMIVx不能用纸片扩散法;只能测MIC只有敏感折点耐药罕见(<1%)但有报道不能治疗呼吸道感染(肺泡表面抑制药物);呼吸道病原菌不报告Zone(mm)MIC(µg/ml)SuscIntResSuscIntRes---≤1--第四十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期一利奈唑胺RouteCommentsPOIMIVxx纸片扩散法需用投射光测量直径耐药罕见(<1%)但有报道Zone(mm)MIC(µg/ml)SuscIntResSuscIntRes≥21-≤20≤4-≥8第四十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期一金葡菌菌血症

达托霉素

≤0.5S

利奈唑胺

≤1S

苯唑西林 >16R

青霉素 R

万古霉素

2SMIC(g/ml)假如病人对万古霉素疗效欠佳，可考虑换达托霉素或利奈唑胺。第四十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期一金葡菌蜂窝织炎

克林霉素

R

红霉素

R

苯唑西林 R

青霉素 R TMP/SMZ R

检测MRSA：头孢西丁vs苯唑西林头孢西丁纸片法=R第四十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期一头孢西丁和苯唑西林纸片扩散法检测MRSACefoxitin(R)10mmzoneDrugZone(mm)RISCefoxitin21*-22**Oxacillin1011-1213* Reportasoxacillinresistant** Reportasoxacillinsusceptible头孢西丁检测mecA优于苯唑西林用头孢西丁检测，但报告“苯唑西林耐药/敏感”2013年已取消苯唑西林DD法第四十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期一

克林霉素

≤0.5S

红霉素

≤0.5S

苯唑西林

≤0.5S

青霉素 R

万古霉素

≤0.5S

病人目前在用哌拉西林-他唑巴坦，可否继续使用？金葡菌伤口感染MIC(g/ml)大多数实验室不测sau对TZP的敏感性！第四十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期一葡萄球菌

使用青霉素和苯唑西林预测其他beta’内酰胺类药物的敏感性CLSIM100-S22.Table1A.葡萄球菌药敏结果

预测结果青霉素

苯唑西林

敏感敏感菌株对青霉素类，β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂复合制剂，抗葡萄球菌头孢菌素类，碳青霉烯类均敏感耐药敏感菌株对β内酰胺酶不稳定的青霉素类耐药；对β内酰胺酶稳定的青霉素类,β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂复