慢性心衰心力衰竭

慢性心力衰竭的治疗山西医学科学院山西大医院李学文2017-2-20心脏的功能窦房结房室结心力衰竭（heartfailure）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，包括收缩性心力衰竭(systolicheartfailure)、舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure）。前者是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。后者是指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。心力衰竭的定义一、基本病因1、原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重容量负荷(前负荷)过重二、诱因感染心律失常血容量增加过度体力劳动或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病心力衰竭的病因慢性心力衰竭的流行病学AHA2005年报告：全美有500万心衰患者50-60岁人中心衰患者为1%80岁以上心衰发生率10%心衰年增长数为55万年死亡数30万基础心脏病：高血压冠心病心瓣膜病

心功能的决定因素心室收缩的协调性

室壁的完整性

瓣膜功能完好心率后负荷前负荷收缩性每搏输出量心输出量心力衰竭：治疗模式的转变

收缩力下降和泵功能障碍治疗使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄

心肌进行性重构、心功能受损治疗使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂、ARBs常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗植入式心脏复律除颤器(ICDs)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助装置(LVADs)、各种泵1950’s-1960’s1980’s-血液动力学模式神经内分泌模式

生存率 病残率 运动能力 生活质量 神经激素变化 心衰的发展 症状治疗的目的治疗原则

①引起心力衰竭基本病因及诱因的防治；②改善血流动力学；③拮抗过度激活的神经内分泌系统；④改善心肌能量代谢，保护心肌细胞。

在治疗目的和治疗原则的指导下，结合心力衰竭病因及发病机制而制订的总的方案。必须根据病人的具体实际情况（如心力衰竭的基本病因和诱因、心功能状态等个体特点）选择、调整治疗方案。治疗方法

一、病因治疗基本病因治疗诱因治疗

治疗：纠正加重心衰的因素妊娠心律失常感染甲亢血栓栓塞心内膜炎肥胖高血压体力活动饮食过多药物二、改善血流动力学

休息限盐，限水1.减轻心脏负荷利尿剂：噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂血管扩张剂：供NO类药物：硝普钠、硝酸酯类其它：α受体阻滞剂、钙拮抗剂2.增加心肌收缩性

洋地黄类药物非洋地黄类正性肌力药物：肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农（amrinone）米力农（milrinone）皮质髓质噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段Cl-Na主动交换

潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管

Na的重吸收襻利尿剂抑制髓襻升支粗段

Cl-Na-K的交换髓襻集合管利尿剂的作用利尿剂

治疗心力衰竭的基石；控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。

多与一种ACEI或β阻滞剂合用。旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重。利尿剂

可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响。

剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加β阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及ACEI和ARB治疗中肾功能不全的危险。利尿剂利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策

静脉给药。联合应用两种以上利尿剂(如速尿或甲苯喹唑酮)短期使用增加肾血流量的药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾体类抗炎药。

静脉扩张作用

动静脉均扩张

钙拮抗剂

a-阻滞剂ACEIARB

钾通道激活剂硝普钠静脉为主硝酸酯吗导敏动脉为主敏乐定肼苯达嗪血管扩张剂的分类动脉扩张作用

1-扩张静脉

前负荷

2-扩张冠状动脉 心肌灌注3-扩张动脉

后负荷

肺充血

心室大小

室壁张力

MVO2硝酸酯的血流动力学作用•心输出量

•血压

“长期给药过程中药物作用减小"硝酸酯的耐受性

所有的硝酸酯均可产生耐受性呈剂量依赖性停药后24小时内消失避免耐受性产生的方法

-使用最小的有效剂量 -建立不连续的血浆硝酸酯水平

硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史低血压(<80mmHg)AMI伴有心室充盈压减低妊娠早期慎用:缩窄性心包炎颅内高压肥厚型心肌病

洋地黄类药物血流动力学作用

心输出量 左室射血分数 左室舒张末期压力 运动耐量 利尿排钠 神经激素活性K+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶Na-Ca交换肌丝地高辛收缩性

地高辛对神经激素的作用

血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性

RAAS活性 迷走神经张力促使动脉减压反射正常化洋地黄用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI和β阻滞剂合用。用于伴有快速房颤的心衰病人(β阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。

地高辛的禁忌证

绝对禁忌证 -地高辛中毒相对禁忌证 -高度房室传导阻滞（未安起博器） -心动过缓或病窦综合征（未安起博器） -PVC和VT -显著的低血钾 -W-P-W综合征伴房颤拟交感胺儿茶酚胺ß-激动剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农依诺西蒙米力农匹罗昔酮非洋地黄类正性肌力药物

多巴胺与多巴酚丁胺的作用受体

收缩性心率动脉血压.肾血灌注心律失常多巴胺(µg/Kg/min)多巴酚丁胺<2DA1/DA2±±±++-2-5ß1+++++±>5ß1+a++++++±++ß1++±+++±

非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率小剂量较安全仅用于顽固性心衰不用于慢性心衰的治疗非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，目前在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物(在家中、门诊部或临时输液室)。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。在医疗实践中，有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。三、改善心室重构1.ACEI2.β受体阻滞剂:拮抗过代偿交感、儿茶酚胺系统，改善心脏重构，保护心肌细胞3.醛固酮拮抗剂4.内皮素拮抗剂5.加压素拮抗剂6.腺苷拮抗剂肾素-血管紧张素系统（RAS）激活心肌收缩力↑血管收缩维持血压调节血再分配保证心脑血供加重心衰心排血量↓RAS激活血管紧张素Ⅱ↑醛固酮↑后负荷↑代偿作用前负荷↑水衲潴留肾血流量↓心衰

血管收缩血管扩张激肽原激肽释放酶灭活片段血管紧张素原血管紧张素I肾素激肽酶抑制剂醛固酮交感神经血管加压素

前列腺素tPA血管紧张素II缓激肽ACEI的作用机理A.C.E.

ACEI血流动力学作用扩张动脉和静脉 - PCWP和LVEDP - 外周血管阻力和血压 - 心输出量和运动能力不改变心率/心肌收缩力

MVO2（最大静脉流出量）

肾、冠脉和脑血流钠利尿

ACEI对心衰治疗的益处

抑制心梗后的左室重构减缓慢性心力衰竭的发展- 生存率- 住院率-改善生活质量与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速。无耐受性ACEI应用指征所有因左心室收缩功能不全(LVEF＜35-40%)而导致心力衰竭者均应服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。LVEF低而无心力衰竭症状者使用ACEI也能减少心力衰竭发生的危险。适用于慢性心衰的长期治疗。一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那些经过大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂量。

接受ACEI治疗者须知

副作用可出现于治疗早期，但通常不影响ACEI的长期使用。治疗数周（月）后才有症状改善。即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。需足量使用。ACEI：禁用或慎用

曾有致命性不良反应血管性水肿无尿性肾衰妊娠低血压(SBP＜80mmHg)血肌酐水平明显升高(＞3mg/dL)双测肾动脉狭窄高血钾（＞5.5mmol/L）

ACEI的不良反应

与其作用机理有关 -低血压 -高血钾 -血管神经性水肿与其化学结构有关 -皮疹 -中性粒细胞减少白细胞减少 -肠胃不适-

干咳-肾功能不全-味觉障碍-蛋白尿

血管紧张素II的作用肾素血管紧张素原血管紧张素I

血管紧张素II

ACE其它途径血管收缩增生作用血管扩张

抗增生作用AT1AT2AT1受体拮抗剂受体加重心肌损伤功能恶化进一步激活神经体液机制形成恶性循环AⅡ↑醛固酮↑心肌收缩旦白合成↑胶原纤维纤维母细胞心肌间质纤维化血管平滑肌细胞增生

管腔变窄NO分沁↓AT1受体阻滞剂Losartan(氯沙坦)Valsartan(缬沙坦)Irbersartan(依贝沙坦)Telmisartan(替米沙坦)Candesartan（坎地沙坦）Eprosartan（依普沙坦）竞争性、选择性地阻断AT1受体血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效，证实相当于ACEI;未应用过ACEI和能耐受ACEI的病人不宜用ARB取代,可用于不能耐受ACEI的病人;ARB和ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能;心衰病人对β受体阻滞剂有禁忌症时，可以ARB和ACEI合用

心血管肾上腺素能受体

刺激血管平滑肌α1受体→血管收缩。刺激中枢神经系统α2受体→抑制蓝斑反射弧→外周血管扩张。刺激β1受体→心率增快,心肌收缩力增强。刺激β2受体→血管扩张,支气管、子宫和胃肠道平滑肌松弛。直接表现作用心肌细胞凋亡心脏重塑周围血管收缩后负荷↑心率↑心排血量↑心肌耗氧↑心衰去甲肾上腺素（NE）↑收缩力↑心率↑

神经体液的代偿机制

交感神经兴奋性增强

交感神经系统长期激活的不良作用1.心肌细胞功能障碍和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。

CNS交感传出冲动增加心脏交感活性肾脏＋血管交感活性b1受体b2受体a1受体心肌肥厚+死亡,扩张,缺血+心律失常血管收缩钠潴留ß-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用

ß1

受体的密度抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性

心率抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用交感神经活性b1受体b2受体a1受体心脏毒性美多心安普萘洛尔卡维地络药物β1-阻滞作用β2-阻滞作用ISAβ-上调作用α1-阻滞作用扩血管抗氧化作用比索洛尔+-00+000布新洛尔++++000+0卡维地洛++++00++++塞利洛尔++0+00+0拉贝洛尔++++0++++0美托洛尔++00+000奈比洛尔++00+0+0品托洛尔(心得静)+++++0000普耐洛尔(心得安)++++0+00+-扎莫特罗++0++0000阿替洛尔++00+000β阻滞剂的应用指征所有由左心室收缩功能不全（LVEF<35-40%）所致的、病情稳定的NYHAII级或III级心力衰竭病人均应服用一种β阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。β阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和ACEI合用。有关β阻滞剂对病情不稳定的心衰或NYHAIV级病人的疗效有待更多资料的积累。不用于急性心衰治疗(如收于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)。β阻滞剂:使用者须知副作用可出现于治疗早期，但通常不影响β阻滞剂的长期使用。可在治疗2-3月后才有症状的改善。即使患者的症状在治疗后无明显改善，但心衰发展的危险可减小。需足量使用。

ß-阻滞剂的禁忌证低血压:SBP<100mmHg心动过缓:HR<50次/分临床病情不稳定慢支，支气管哮喘重度慢性肾衰

阻滞剂作用的时间过程0临床得益临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月

醛固酮

Na+潴留

H2O潴留

K+排出

Mg2+排出胶原堆积纤维化-心肌-血管螺旋内酯水肿心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂

•

高血钾•重度肾功能不全•代谢性酸中毒

醛固酮抑制剂禁忌证醛固酮拮剂

螺内酯可能降低IV级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考虑使用此药。

用于治疗心力衰竭的药物评价

利尿剂

改善症状降低病死率预防充血性心衰是??血管扩张剂是??地高辛是=很小正性肌力药是病死率?β阻滞剂是是是ACEI是是是神经激素控制否是否否是是四、改善心脏能量代谢

1.万爽力2.辅酶Q103.维生素B14.极化液5.肉碱（Carnitine）五、其他新活素托伐普坦心衰时，ANP和BNP增高程度与心衰的严重程度正相关。但是心衰状态下ANP、BNP降解很快，生理效应明显减弱

心力衰竭时体液因子的改变

心钠钛，脑钠钛

心房肌

ANP↑

心室肌

BNP↑

血管扩张，排钠

新活素作用机制和代谢失活

cGMP新活素中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTP选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP＝三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶;RA=特异性A型利钠肽受体；RC＝C型利钠肽受体资料来源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.抑制集合管Na+重吸收抑制近曲小管Na+重吸收BNP提高肾小球滤过率①扩张入球小动脉，收缩出球小动脉

肾小球毛细血管压增高，GRF↑②使肾系膜细胞舒张，增加肾小球有效滤过面积抑制神经激素的水钠潴留①醛固酮②加压素

Burger,MD.CongestiveHeartFailure2005;11(1):30-38BNP利尿排钠的作用部位BNP的主要药理特性平衡整合性扩张体/肺循环，改善血流动力学参数(动脉/静脉)

选择性扩张冠脉循环选择性扩张肺循环利尿排钠，增加尿量而不影响尿钾和血肌酐多环节拮抗神经激素过度激活

RAAS系统交感神经系统内皮素、加压素纠正心脏微环境紊乱，抗心脏重塑无正性肌力和正负性频率作用BNP作用的主要血流动力学机制减低血管张力------整合扩张和调节机体动静脉系统血管张力减低血容积-------具有强大的利尿利钠及保钾利尿作用并，结合上述血管扩张效应，整合性调节性肺/体循环血容量与，级联增加心输出量突出显著降低肺循环和冠脉循环阻力------具有迅速降PCWP扩张冠脉及改善心肌微循环灌注------具有抗心肌缺血作用，直接改善心功能

同时拮抗交感神经系统（SNS)和RAAS系统及内皮素系统的活性BNP延缓心脏重塑的作用阶段B阶段C&D阶段A心肌梗死心律失常和心室功能不全心室重塑心室腔扩大失代偿心力衰竭心脏死亡危险因素高血压高血脂糖尿病吸烟肾脏疾病动脉粥样硬化冠心病心肌缺血冠状动脉血栓突然死亡脑利钠肽抗心脏重塑机制拮抗神经内分泌激素过度激活产生的心脏重塑作用抑制成纤维细胞的增殖和胶原纤维的合成抑制纤维化基因的表达利尿剂抵抗心衰患者的药物治疗

血管加压素V2受体阻断剂

托伐普坦(Tolvaptan)临床试验证明了其安全有效性，具有仅排水不利钠的作用，对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。

推荐用于心衰患者常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著增加尿量和改善充血相关症状。Udelsonetal.JCardiacFail2011；17：973-981血管加压素(抗利尿激素)名称：血管加压素，精氨酸血管加压素(AVP)，抗利尿激素(ADH)唯一主要影响水排泄的激素９个氨基酸的肽类激素在下丘脑的视上核和室旁核合成通过神经干输送到垂体神经叶（后叶）中贮存，需要时分泌至血液中垂体前叶ＡＶＰ↑渗透压(+1%)↑血浆中Na+离子浓度渗透压-感受器

下丘脑↑渗透压(+1%)↑血浆中Na+离子浓度渗透压-感受器

下丘脑↓血容量(-8~10%)↓血压（