上中医大儿科要略讲义08疟痢论治

第八章·疟痢论治第一节·疟痢概说属性：寒热交作，起迄有时谓之疟。赤白利下，里急后重谓之痢。疟疾有似乎寒热，然寒热之止作无定，内伤外感，并皆有之，与疟疾之由寒而热，一日一作，二日一作，或三日一作者迥不相同也。痢疾有似乎泄泻，然泄之或多或少，或清或稀，皆有臭秽污水杂出其间，与痢疾之粘液似冻，类脓非脓，类血非血，赤白相间，欲下不下，里急后重者，迥不相同也。此二证者，虽四季皆有，而独盛于夏秋，则以夏秋之天时，转变靡常，时令之偏胜，酿时邪亦最盛，而人当此期，正精神疲惫，肠胃薄弱之际，卫气最易失守，故时邪得而乘之也。二证之起因，虽皆由时邪，然因所感之不同，及受处之各异，证状遂为悬殊，疟疾所感为风气之邪，受处为营卫之间，故其病为阴阳交并，寒热交争；痢疾所感为湿气之邪，受处为肠腑之间，故其病为传化失职，郁蒸滞下。不仅此也，同一疟证，因身体不同居处不同感受之深浅不同，而疟遂有多端，病浅者发于三阳，病深者发于三阴，久疟则成疟母而不时发作；同一痢证，因身体不同、居处不同、感受之深浅不同，而痢遂有多端，病浅者赤白滞下，病深者发热不休，久痢则成休息而不时发作。凡疟、痢之经久，邪动则病，邪伏则已，正气不能伸张，病邪留舍不去，于是疟、痢两证，遂为四季皆有之病矣。又疟之为病，可藉饮食物及蚊虫为传染，痢之为病，可藉饮食物及粪便为传染，甚者则感其气息而亦病，沿门阖境，谓之疫疟、疫痢焉。其病成人患之，已觉亏乏，小儿感染，倍觉困顿。兹因其证虽不同，而其起伏之处，颇有似之者，故同类而共论之。第二节·疟疾述要甲、概况疟疾一证，通常皆寒热交作，起迄有时。亦有名之为疟者，则夜发曰，昼发曰疟也。其病有寒多热少者，有热多寒少者，有但寒而热甚微者，有但热而寒甚微者，其间虽有寒热多少之不同，隐显之各异，然为寒热交作而起迄有时则一也，故均属于疟。疟之一日一作者为轻，间日一作者为重，三日而作一次者是为最深，多由久疟失治所致。又疟疾之寒热多少不平者亦为较重，疟之热势不清者亦为较重，疟之由重而渐轻，大率为寒热由不平而渐平均，由期长而渐缩短，反之则为病方增也。疟疾之起源，虽由时令之偏，然感之而足以致病者，必其身体有预伏之因，交相为疟以成功，或预伏暑邪，成为暑疟，或预伏湿邪，成为湿疟，或预伏风邪，成为风疟，或预伏寒邪，成为寒疟；而积痰积食，亦多能致疟。伏邪重者疟亦重，伏邪轻者疟亦轻，故秋深之疟，恒较夏日为重，以伏邪重，故一发则缠绵而不易愈也。又疟疾之轻重，更须视脾胃之强弱，脾胃强则卫气振作而能鼓邪以外出，脾胃弱则卫气不振而使病邪得久留，故疟疾之易愈与否，又常视脾胃之强弱与否以为断也。此病当发作之时，为病邪乘机以外出，故治疟得当者，当使其每发一次，则病邪减退一次，庶几渐发渐轻而易愈，否则截疟过早，则有闭塞邪气之患，截疟过迟，则有元气衰惫之虑，是不可不慎之于始也。乙、治法疟疾之治法，初起常为疏导开泄，而疏导开泄之中，则宜分别其暑湿风寒之因，辨其热重寒重之状，对证以下药。大率因暑而发者，但热而少寒，体若燔炭，烦渴而呕，便艰或傍流，治宜清凉之剂。有汗者人参白虎汤加减，无汗者香薷饮加减。通治宜杏仁、滑石、淡竹叶、花粉、麦冬、知母、川贝、陈皮、甘草；湿重痰多，宜以二陈汤出入为法；热重烦躁，宜加淡豆豉、石膏之属。因湿而发者，多身体沉重，小便不利，呕逆胀满，舌腻或糙，治宜解表除湿，湿重而痰多热少者，用胃苓汤加羌活、柴胡、紫苏之类；湿渐化热者，用四苓散加减；湿已化热者，用桑叶、菊花、银花、连翘、薄荷等轻清之剂，湿重化热者则从热治。因风而发者，多烦躁头疼，恶风自汗，或先热而后寒，治宜解表泄风，用半夏、柴胡、羌活、紫苏、川芎、细辛、白芷、槟榔、生姜之属，若唇舌干燥口渴，不宜过用燥剂者，用桂枝汤加桑叶、银花之类和之；因寒而发者，但寒无热，或寒多热微，头项腰背疼痛，治宜辛温解散，用柴胡桂枝干姜汤，寒盛而痰多者加常山、草果、槟榔、浓朴之属。虚者数发后即用附子理中汤。至于治疟总法，有疟疾第一方、疟疾第二方、疟疾第三方，可以量证酌用。通治之方又有二陈汤与平胃散，因疟不离乎痰湿，故以治痰治湿为主也。又有小柴胡汤，因疟不离乎少阳，故治从少阳和之也。然平胃偏燥，热甚者宜加黄芩、黄连、青皮之属；小柴胡汤有补，初病者宜去人参、甘草、大枣之属。而黄芩、黄连不宜于寒证，附子、干姜不宜于热证，初起必宜发表，久疟宜顾脾胃，此皆不可不知者也。又凡疟之一日一作者，因其暑湿风寒，酌用疏导开泄之剂，数服可愈；疟之间日一作者，开泄之后，宜用四君子汤、补中益气汤之类扶其正气，则庶可有济；疟之三日一作者，谓之三阴疟，必须补气养血，外贴三阴疟疾膏，疟乃可止，疟愈之后，仍须用八珍汤或人参养荣汤出入以为培补，否则难免有复发之虑也。又疟疾经久，结为瘕，在于胁际者谓之疟母，治宜疟母丸，或鳖甲煎丸以化之。脾虚不任攻伐者，宜补中益气汤加鳖甲。总之疟之热重而实至于便结谵语者，亦可用硝、黄攻下，疟之虚而寒热微微往来者，亦可用参、峻补，固非仅疏导开泄之法，一成到底而不变者也。余如热多寒少之疟亦名瘅疟，热高而不觉其寒者，亦名温疟，但寒少热者，亦名牝疟，脾虚而呕吐痰水者，亦名痰疟，腹大而疼，饥不欲食者亦名食疟，立名虽异，而治法固不脱乎上述以为之变化也。又小儿初次患疟，谓之胎疟，既不可截疟过早，更不可迁延过久，必须培养尽善，庶免脾胃受伤，腹胀肌瘦，浸假入于怯损之途也。\x附方\x（一）人参白虎汤治热渴。人参知母石膏天花粉葛根麦冬竹叶粳米壮实之人，或邪盛之人，疟初起不宜补者去人参；略有恶寒而汗者加桂枝；腹胀大便不通，谵语闷乱者，酌加大黄、黄芩。（二）香薷饮治夏秋脏腑冷热不调，饮食不节，暑热乘之，阳气为阴邪所遏，致头痛发热，恶寒烦躁，口渴引饮，腹中不和，心腹疼痛，吐泻者。香薷（三钱）浓朴（一钱）白扁豆（钱半）甘草（炙，一钱）清水煎服。此方为暑泻要药。寒热交作，加陈皮、茯苓各二钱，青皮、淡芩各一钱。病发前二小时服，无汗热服，有汗冷服。（三）二陈汤见第一章第四节。（四）胃苓汤见第七章第三节。（五）四苓散见第七章第四节。（六）桂枝汤见第四章第四节。（七）柴胡桂枝干姜汤治疟寒多微有热，或但寒不热，及伤寒发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，头汗出，往来寒热心下烦。柴胡桂枝黄芩干姜牡蛎甘草栝蒌根便溏去栝蒌根、淡芩，加白扁豆。（八）附子理中汤见第五章第四节。（九）疟疾第一方治疟。平胃消痰，理气除湿。陈皮半夏白茯苓威灵仙（各一钱）柴胡黄芩制苍术浓朴（各八分）青皮槟榔（各六分）甘草（炙，三分）加生姜三片，井水河水各半煎服。头痛加白芷一钱，二三服后，再服第二方。（十）疟疾第二方治疟。补泻互用，虚实参半。生首乌（三钱）陈皮柴胡白茯苓黄芩（各八分）白术（炒）当归威灵仙（各一钱）知母鳖甲（醋炙酥，研为粉。各二钱）甘草（炙，三分）加生姜三片，井水河水各半煎服。（十一）疟疾第三方治疟疾之因于虚者，使元气充实，愈后不发。人参白术（炒。各一钱）黄（炙）当归（各一钱二分）陈皮柴胡（各八分）甘草（炙，三分）升麻（四分）加生姜一片，大枣一枚，清水煎服。便坚加首乌二钱，炒知母二钱。（十二）平胃散见第六章第三节。（十三）小柴胡汤见第三章第七节。（十四）四君子汤见第三章第五节。（十五）补中益气汤见第四章第四节。（十六）三阴疟疾膏外用。治三阴疟疾，寒热不止。麝香（一分五厘）冰片（一钱）附子（生漂晒干，二钱）白胡椒肉桂（各钱半）公丁香（一钱）研为极细末，用膏药一张，上药末一分，于发日五更空腹未发之时，烘热贴于脐上，手揉百转，睡去片时，方可食物。忌食生、冷、油腻、蛋、面、菱、芋、鱼腥发物。（十七）八珍汤调和荣卫，滋养血气，治阴虚内热，脾胃亏损，肌肉消瘦。当归川芎白芍熟地人参白术茯苓甘草（炙）加生姜、大枣。（十八）人参养荣汤升阳，滋阴。治脾肺俱虚，发热恶寒，肢体瘦倦，食少作泻，发黄，或溃疡气血亏弱，寒热不退，肢体瘦倦，面黄，食少气短，疮口不敛，及病后咳嗽自汗，潮热，口干食少，心虚惊悸，下利等证。人参陈皮黄（炙）桂心当归（酒拌）白术甘草（炙。各一钱）白芍（酒洗，一钱五分）熟地（酒拌）五味子（炒杵）茯苓（各七分五厘）远志（五分）加生姜、大枣，清水煎服。（十九）疟母丸治疟痞结于左胁硬痛者。鳖甲（醋炙，三两）青皮（炒）桃仁（炒）神曲（炒）麦芽（炒。各一两）三棱（醋煮）蓬莪术（醋煮）海珠粉（醋煮。各五钱）香附（醋煮，二两）红花（三钱）共研末，神曲糊为丸，如梧桐子大。（二十）鳖甲煎丸治疟母。鳖甲（炙，一两二钱）鼠妇（熬）黄芩（各三分）柴胡蜣螂（熬。各六分）干姜大黄桂枝石韦（去毛）浓朴紫葳半夏阿胶芍药丹皮虫（熬。各五分）葶苈（炒）人参（各一分）乌扇（烧）瞿麦蜂窠（炙，各四分）赤硝（一钱二分）桃仁（二分）如法为丸，如梧子大，每服七丸，一日三次，忌食生、冷、鸡蛋、豆、麦等物。（二十一）金鸡纳霜治一切疟疾，久疟不止，及三阴疟疾。第三节·痢疾述要甲、概况痢疾亦称滞下，以大便下粘液之物，里急后重，滞而不畅也。下赤色者，谓之赤痢，下白色者，谓之白痢，赤白兼下者，谓之赤白痢。通常下痢，大都赤白兼有，下纯白或纯赤者则较少也。痢疾之轻者，粪中杂痢，次数不多，滞急之状，亦不甚剧；痢疾之重者，纯痢无粪，日夜临圊常数十百次，欲下则滞痛甚剧而终于所下无几。又痢疾之轻者，常发于秋初，痢疾之重者，多发于秋深，然痢疾之重轻，犹未可全恃乎此以为断也。痢疾之出入，恒在发热之甚否，其有初起发热而入后渐减渐无者。纵腹痛滞下，次数极多，证状虽剧，必有可愈之道。若身热渐发渐高，旋退而又增，纵腹痛尚缓，次数尚少，证状虽差，必有危险之虞，此昔人所以有热不休死不治之说也。又痢疾之不能饮食者谓之噤口痢，亦属重证，偏实者为肠胃灼热所致，偏虚者为津液枯涸所致。久痢不止而不食者，常为不治。痢之时止时作者谓之休息痢，虽非危证，然常经年累月而不愈，多由初起失于通利，致湿热之邪留舍不去所致，若不谨慎调摄，恐其永成痼疾，皆不可以不慎也。痢疾之起源，虽由时令之偏，口腹感染所致，然必肠中传化失职，湿热内伏先为其因，以致时邪乘之，津液受伤，遂变化为痢，成此奔迫下注之状。所以腹痛滞下者，以湿邪胶结，气不足以引之外达，气欲行而难行故痛，湿欲去而又留故滞也。大抵湿热之邪伤其气分者，则腐化而为白痢，湿热之邪伤其血分者，则下溃而为赤痢，气血俱伤者，赤白皆齐下。然肠中迂回细小之地，病则气血未有不并伤者，故患痢者亦以赤白兼下为多。休息痢疾，则以瘀热留伏于膜油隐匿之地，蒸腐日久，不复能分赤白，故多见似冻之浊物，泄下后则外结灰色之衣而已。此外有肠中发赤发肿，以致溃烂脓血者，谓之脓血痢，亦有仅见纯血者，谓之纯血痢。然脓与血不必仅见于痢疾，如肠痈、肠风及泄泻等证中，亦多有之，固不可混统指为痢疾，以致临证贻误也。乙、治法痢疾初起，概忌止涩而宜通利。盖痢为肠腑之病，湿热之邪，非通利不能引之外出也。惟通利之法，约有数端，热重者通之以苦降，湿重者通之以分利，滞甚者通之以攻下，而初起尚有粪便未尽化痢者，则宜以消食行滞之法为之治，更不必先用苦降也。至于痢疾经久，确为滑脱不禁，无滞下急痛之实象而有肠腹痛之虚象者，乃可以言止涩。故通因通用之法，治痢之新病而实者也，塞因塞用之法，治痢之久病而虚者也。治赤痢宜和血，治白痢宜调气，赤白痢下，和血调气。通治方有芍药汤，赤白皆治，气血并顾，为痢疾初起之主方。惟痢疾初起，尚在似痢非痢之间者，可用神曲、焦楂肉、焦麦芽、槟榔、陈皮、枳壳之类以消食行滞，不必作痢治，而胃气一醒，腑气一通，痢疾竟有消灭于无形者。若滞下甚急，身热亦壮，来势颇盛者，则不能不专作痢治矣。凡痢之热重积多，滞下不畅者宜木香槟榔丸；痢之湿与热俱重，须祛湿行滞并行者，宜枳术导滞丸；痢之热甚渴甚后重滞下者，宜白头翁汤；白痢之偏于热者，宜芍药汤加杏仁、桔梗；偏于湿者宜胃苓汤加木香、砂仁；偏于虚寒者宜二陈汤加炮姜、焦术、浓朴、木香、砂仁；日久下痢清白，手足厥冷，腹痛不已者，宜附子理中汤；气虚滑脱不禁者，宜用人参、黄芪以补气，御米壳以固肠；由白痢而变赤白者宜戊已丸；赤痢之偏于热者，宜白头翁汤加黄芩炭、槐花炭；偏于湿者，宜苍术地榆汤；偏于虚寒，服凉药而下愈甚者，宜四君子汤加木香、肉豆蔻、炮姜炭、地榆炭；赤痢久而不止，虚而欲脱者，宜八珍汤加黄、升麻之类；手足厥冷，脉渐微细者，宜附子理中汤；休息痢疾，通治方宜驻车丸；气虚者加补中益气汤；单方用龙眼肉一枚包苦参子七粒，日日吞之，颇为有效。凡休息痢之积滞未清者，宜香连丸加白术、枳实等以消其滞，积滞已清者，宜人参黄芪加椿根白皮、御米壳之类以塞其脱。由下痢而转下脓血者，宜阿胶梅连丸、黄连阿胶汤；虚者宜纯阳真人养脏汤；纯血痢之稠浓鲜红而多者属热，宜用黄连、槐角、淡芩、白芍、生地、犀角之类；稀淡色瘀而少者属寒，宜黄土汤。至时时便血，随感随发，血清而色鲜，下则四射如溅者，是为肠风便血；下脓血而腹皮肿胀，按之则痛转侧不便者，是为肠痈。此均非痢疾而有似于痢，临证时不可不细辨之。总之，治痢之大要∶一曰初起忌温补而宜通利，盖通利则肠中胶结之邪热可去，而温补则使热愈盛使气愈滞，必至变坏；二曰宜通利而不宜急下，盖邪热胶结，类乎沟渠之壅塞，惟宜磨凿疏通，庶可逐渐打开，若急下则徒损胃气，无济于事也；三曰不可妄用发表，盖痢疾邪在于肠，非发表所能开泄，即有身寒发热者，乃内毒熏蒸，自内达外，固非表邪使然也；四曰不可过于分利，盖分利乃止泻之法而非治痢之道，过于分利，湿邪虽去而津液受伤，必致缠绵不已也。至于小儿患痢，尤多过贪口腹，及恣食瓜果生冷，积滞不行而致，若用止涩之法，最足贻误大事。此皆不可不知者也。\x附方\x（一）芍药汤治痢下脓血，及后重窘痛。白芍（炒，二两）当归尾黄连（炒）黄芩（炒。各五钱）槟榔木香甘草（炙。各三钱）每服五钱，清水煎服。（二）木香槟榔丸治一切滞气，心胸腹胁痞满，二便涩滞。木香槟壳枳壳（麸炒）青皮陈皮蓬莪术（煨切）黄连（同吴茱萸炒。各一两）黄柏（酒炒）香附（醋炒）大黄（酒蒸。各三两）牵牛头末（四两）研为细末，朴硝泡水和丸，如豌豆大。（三）枳术导滞丸治脾胃困于湿热，不得运化，胸闷腹痛，积滞泄泻。枳实（五钱）白术（土炒）黄芩（酒炒）茯苓黄连（姜汁炒。各三钱）泽泻（二钱）神曲（五钱）大黄（一两）共研细末为丸。（四）白头翁汤治厥阴热利，下重及下利，脉沉弦，渴欲饮水者。白头翁黄连黄柏秦皮（五）胃苓汤见第七章第三节。（六）二陈汤见第六章第三节。（七）附子理中汤见第五章第四节。（八）戊己丸治脾胃受湿，下痢赤白，腹痛，米谷不化。川黄连吴茱萸白芍药（各等分）研末和丸。（九）苍术地榆汤治脾经受湿下血。苍术地榆（十）四君子汤见第三章第五节。（十一）八珍汤见本章第二节。（十二）驻车丸治阴虚发热，下利脓血，及休息痢。阿胶（捣碎，蛤粉炒成珠为末，以醋熬成膏，十五两）黄连（一斤十四两）当归（十五两）干姜（十两）研为末，捣筛，醋煮阿胶膏为丸，如梧桐子大