溃疡性结肠炎诊断与治疗课件

溃疡性结肠炎中西医结合诊断及治疗

（ulcerativecolitis,UC）阆中市中医医院中医内科副主任医师马卫平2012.3阆中市中医医院溃疡性结肠炎(UC)是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病。病变主要累及结肠膜和粘膜下层。范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及未段回肠，呈连续性分布。临床主要表现为腹泻、腹痛、粘液脓血便。此病在欧美发达地区发病率高，在我国随着生活水准的日益提高，发病率也在增高。溃疡性结肠炎可首发于儿童期，但多见于20岁以后，发病第一高峰期为20～25岁，第二高峰期为50～60岁。病程自1月至30年不等。定义阆中市中医医院

本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素病因和发病机制阆中市中医医院环境因素发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用快餐食品UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应阆中市中医医院

与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现多数学者认为细菌感染可能为其促发因素感染因素阆中市中医医院免疫因素

本病常有免疫调节异常。病灶粘膜中有亢进的免疫炎症反应，参与的细胞成分有中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等。这些效应细胞释放出的抗体、细胞因子及炎症介质引起组织破坏与炎性病变。在疾病炎症过程中又有大量氧自由基形成，加重了肠粘膜的损害程度。阆中市中医医院p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC↑CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC↑T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD↑↑Th2产生体液免疫反应UC↑↑免疫因子、介质:调节性细胞因子IL-2

免疫抑制性细胞因子IL-10

促炎症细胞因子等IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素阆中市中医医院

大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为UC符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病遗传因素阆中市中医医院精神因素

精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现阆中市中医医院UC的发病机制

作用肠道菌丛参与环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统启动

免疫反应和炎症临床症状（下图直观表示）

阆中市中医医院NatClinPractGastroenterolHepatol.7:390-407;2006

环境精神心理因素UC的发病机制肠腔微生物抗原

免疫应答遗传易感性UC阆中市中医医院病理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变阆中市中医医院临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型及病期有关阆中市中医医院腹泻原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致特点：黏液脓血便（活动期重要表现）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，有疼痛—便意—便后缓解的规律中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等

消化系统症状阆中市中医医院体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎阆中市中医医院全身表现活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等阆中市中医医院肠外表现

部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病阆中市中医医院按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型根据病程经过分型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型根据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻临床分型阆中市中医医院根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为:

活动期缓解期阆中市中医医院并发症1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC↑↑X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变3.其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿阆中市中医医院实验室检查和其他检查1.血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志血清白蛋白↓水电解质失衡PT延长阆中市中医医院2.粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞病原学检查：排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化阆中市中医医院3.自身抗体检测

特异性抗体特异性

UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒细胞胞浆抗体）

CDASCA56％～92％（抗酿酒酵母抗体）阆中市中医医院4.结肠镜检查,特征性病变有：①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化阆中市中医医院早期溃结直肠阆中市中医医院早期（轻度）溃结

直肠阆中市中医医院中度溃结直肠阆中市中医医院溃结乙状结肠，中度阆中市中医医院溃结降结肠，中重度阆中市中医医院溃结脾曲阆中市中医医院溃结横结肠阆中市中医医院

5.X线钡剂灌肠检查：

目的：①确定病变部位和范围

②了解病变活动性和严重性

③确诊并发症和鉴别诊断表现：①黏膜粗乱或有细颗粒改变②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损③结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状④息肉形成阆中市中医医院诊断标准1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要）①临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病②临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断③有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊阆中市中医医院

临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：

1．多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查

2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查

3．钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病诊断步骤阆中市中医医院慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病鉴别诊断阆中市中医医院项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别阆中市中医医院治疗

控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症一般治疗：强调休息、饮食和营养纠正水、电解质失衡输血改善贫血，输白蛋白等病情严重者禁食、静脉营养开展心理治疗腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染阆中市中医医院消炎药（美沙拉嗪、SASP等）免疫抑制剂（AZA、6-MP等）新型生物制剂（

Infliximab

等）中医药治疗抗生素微生态制剂营养支持其它

······UC的药物治疗pharmaceuticals阆中市中医医院药物治疗：⑴氨基水杨酸制剂①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持1～2年②5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服，病情缓解，1～2g/d，维持治疗③病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗

SASP2g或5-ASA1g

地塞米松5mg保留灌肠1次/d

生理盐水100ml阆中市中医医院⑵糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症泼尼松

40～60mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至10～15mg/d，可维持数月⑶免疫抑制剂：

硫唑嘌呤

1.5mg/(kg·d)，分次口服，疗程一年阆中市中医医院美沙拉嗪作用机制5-ASA通过作用各种炎症发生的途径，抑制炎症反应发生：抑制——环氧化酶、脂质氧化酶、血栓合成酶——减少花生四烯酸产生——抑制炎症反应清除——氧自由基——抑制肠粘膜脂肪酸氧化——降低肠上皮通透性——抑制炎症反应增强——热休克蛋白表达——保护肠粘膜上皮细胞抑制——NOS活性——降低NO水平——减少炎症发生通过——PPARγ通道——负调节NF-κB表达——减少促炎介质IL-2，增加抑炎介质IL-10的释放——抑制炎症反应美沙拉嗪具有非特异性抗炎作用，能够治疗肠道炎症阆中市中医医院SevereModerateMildInfliximabAZA/6-MP/MTX

AntibioticsAminosalicylates(ASA)Corticosteroids-BudesonideSurgeryBowelrestInfliximabCorticosteroidsStepUporBottomUp50-70%10-20%20-40%TCMTCMTCM阆中市中医医院中医药：早期介入、贯穿始终SevereSurgeryBowelrestModerateCorticosteroidsMildInfliximabImmunomodulatorsAminosalicylatesStepdownorTop-downTCMTCMTCM阆中市中医医院中医药：早期介入、贯穿始终目的Objectives

诱导缓解维持缓解减少并发症改善生活质量心理鼓励Medicaltherapiesforinflammatoryboweldiseaseaimtoinduceandmaintaindiseaseremission,decreasedisease-associatedcomplications,includingmalnutrition,osteoporosis,andcoloncancer,andultimately,improvethepatient’squalityoflife.LichtensteinGR.Gastroenterol

ClinNAm2004;33(2):xv-xvi阆中市中医医院传统治疗目标

新的治疗目标最新治疗目标

控制发作维持缓解预防复发，防治

并发症保证生活质量PanaccioneRetal.APT2008;28:674-88早期干预联合治疗长程治疗彻底治疗诱导迅速反应不用激素维持治疗完全的黏膜愈合防止并发症、住院和手术提高生活质量治疗目标的对比ObjectivesContrast

阆中市中医医院中医药诊疗优势TCM

个体化的治疗方案审证求因、审因论治

整体观念、平衡脏腑阴阳

减少药毒、解决并发症

配伍严谨、化解西药困惑改善症状、提高生活质量增强体质、预防复发······阆中市中医医院个体化的治疗方案中医特色疗法DistinctiveTherapies······

辩证施治、中药内服四联疗法中药灌肠法微波隔姜灸经皮穴位电刺激耳穴埋籽中药足浴辨证施膳、营养支持阆中市中医医院辩证施治六方剂Sixprescriptions

大肠湿热证芍药汤脾虚湿蕴证参苓白术散寒热错杂证乌梅丸肝郁脾虚证痛泻要方、四逆散脾肾阳虚证理中汤、四神丸阴血亏虚证驻车丸

AstraglusRoot(RadixAstragali)加减运用贵变通！常用四联疗法SpecialDrugCombination

四联青陈藿香谷参楂曲阆中市中医医院

溃结灌肠液

（丁泽民先生经验方）

清热燥湿行气活血消肿止痛

独创的治疗方法—灌肠中药Enemaherbs阆中市中医医院辩证以实为主者：白头翁30g黄柏10g黄连6g白芍10g甘草6g防风10g地榆20g枳壳10g，加水至800ml，煎至100ml，虑过后保留灌肠每日1-2次；辩证以虚为主者：黄芪30g党参30g白芨10g地榆20g黄连3g白头翁10g银花10g白芍10g赤石脂10g乌梅10g甘草6g，加水至1000ml，煎至150ml，虑过后保留灌肠每日1-2次；

微波隔姜灸（外治法）

Gingermoxibustionwithmicrowave现代技术微波与祖国医学灸法巧妙结合（我中心独创——在研课题）灸天枢、足三里、上巨虚等温中健脾、疏肝温肾、补阳止泻阆中市中医医院阆中市中医医院

经皮穴位电刺激

TEAS

Transcutancluselectricalacupointstimulation是将欧美国家的经皮电神经刺激疗法（transcutancluselectricalnervestimulation，TENS），与祖国医学针灸穴位相结合，通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疾病的方法。

扩张肠道毛细血管，促进血液循环，改善和修复肠粘膜，缓解充血、水肿，促进愈合提高治愈率，减少复发调节神经、内分泌系统引入UC的治疗耳穴埋籽法

Auricularpointstickingbean常取耳穴：小肠、大肠、胃、脾、肝、肾、交感、神门等等。阆中市中医医院手术治疗：

紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者

择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者阆中市中医医院谢谢

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。66HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡67如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通71做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说