（考点）护士考试各种疾病护理必考点速记

（考点）护士考试各种疾病护理必考点速记肝硬化病人的护理1.我国引起肝硬化最主要的原因是（乙型肝炎）2.国外引起肝硬化最主要的原因是（酒精中毒所致的肝硬化）3.蜘蛛痣出现的原因是（内分泌失调）导致体内（雌激素）水平增高所致4.门脉高压症的三大表现是（脾大，腹水，侧支循环的建立和开放）5.肝硬化最突出的临床表现是（腹水）6.肝硬化最常见的并发症是（上消化道出血）7.肝硬化最严重和最常见的死亡原因是（肝性脑病）8.肝硬化并发症中的自发性腹膜炎的腹水性质为（渗出液）9.肝硬化腹水发生的主要原因是（门脉高压和血浆白蛋白降低）10.肝硬化腹水患者每日氯化钠摄入量宜控制在（1.2-2.0g）11.肝硬化患者出现了肝区持续性疼痛和肝脏进行性肿大，出现血性腹水，最可能并发了（原发性肝癌）12.脾亢时的表现主要为（血中红细胞，白细胞，血小板减少）13.肝硬化利尿药治疗以每天体重减轻不超过（0.5kg）为宜14.肝硬化使用利尿药的原则是（间歇，交替，联合给药）15.腹水不能回输的情况是（感染性腹水，癌性腹水）急性胰腺炎病人的护理1.急性胰腺炎发生的最主要病因是（胆道疾病，胆石症最常见）2.急性胰腺炎最主要的发病诱因是（暴饮暴食，如果是饮酒引起的话就是饮酒）3.急性胰腺炎的主要临床表现为（腹痛）4.急性胰腺炎的首发症状是（腹痛）5.急性胰腺炎预后不良的表现为（低血钙引起的手足抽搐）6.急性胰腺炎最有意义的实验室检查是（血清淀粉酶）7.急性胰腺炎的疼痛性质是（中上腹持续疼痛，并向腰背部呈带状放射）8.急性胰腺炎病人取（屈膝侧卧味）疼痛可减轻9.急性胰腺炎禁用的药物是（吗啡），原因是（可引起oddi括约肌痉挛，加重疼痛）10.急性胰腺炎应首先采取的治疗措施为（禁食，胃肠减压）11.急性胰腺炎首先采取的治疗原则为（抑制胰液分泌）消化性溃疡病人的护理1.消化性溃疡的最主要发病因素是（幽门螺杆菌感染）2.消化性溃疡发生占主导地位的是（胃酸的作用）3.胃溃疡的好发部位是（幽门部）4.十二指肠溃疡的好发部位是（十二指肠球）5.胃溃疡的疼痛特点为（餐后痛），规律为（进食-疼痛-缓解）6.十二指肠溃疡的疼痛特点为（空腹痛或夜间痛），规律为（疼痛-进食-缓解）7.消化性溃疡的并发症有（出血，穿孔，幽门梗阻，癌变）8.消化性溃疡最常见的并发症为（消化道出血）9.幽门梗阻的主要表现为（反复呕吐隔夜酸酵宿食）10.抑制胃酸分泌最强的药物是（奥美拉唑）11.消化性溃疡为确诊首选的检查为（胃镜检查）12.消化性溃疡穿孔的主要诊断依据为（x线下显示膈下游离气体）13.消化性溃疡穿孔应首先采取的措施为（禁食，胃肠减压）14.服用制酸剂宜在（餐后1小时）15.胃动力药应在（餐前1小时）服用溃疡性结肠炎病人的护理1.溃疡性结肠炎的好发部位为（乙状结肠）这里要注意啦，千万别和肠结核的好发部位混啦，肠结核的好发部位是盲肠2.溃疡性结肠炎的首选药物为（柳氮磺吡啶）3.溃疡性结肠炎最典型的粪便特点为（粘液脓血便）4.溃疡性结肠炎的临床表现为（腹泻，粘液脓血便，有里急后重感，便后缓解，间断发作性下腹疼痛）背过了这个到做病例分析题的时候看到症状就知道是什么病啦5.中毒性巨结肠的表现为（鼓肠，肠鸣音消失，腹肌紧张，腹痛加剧）6.溃疡性结肠炎禁食（生冷食物，含纤维素多的食物，牛乳和乳制品）肛瘘病人的护理1.肛瘘最常见的原发病是（直肠肛管周围脓肿）2.患者出现肛周右侧皮肤反复破溃，流脓，体检发现肛门右侧有一处乳突状突起，挤压时有脓液流出，应考虑为（肛瘘）3.肛瘘术后为防止肛门狭窄的措施为（术后5-10天内示指扩肛）4.挂线疗法适用于（肛瘘）直肠肛管周围脓肿病人的护理1.直肠肛管周围脓肿最常见的病因是（肛腺感染）2.直肠肛管周围脓肿最常见的临床表现为（肛门周围脓肿），主要表现为（持续性跳痛）3.直肠肛管周围脓肿患者肛门坐浴的水温是（43-46℃）每日（2-3）次，每次（20-30分钟）细菌性肝脓肿病人的护理1.细菌性肝脓肿最常见的致病菌为（大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌）2.细菌性肝脓肿最主要的入侵途径和最常见的病因是（胆道系统）3.细菌性肝脓肿最常见的早期症状是（寒战，高热）4.细菌性肝脓肿最常见的体征为（肝大和肝区压痛）5.细菌性肝脓肿患者脓液的颜色为（黄白色）6.阿米巴性肝脓肿患者脓液的颜色为（巧克力色）7.细菌性肝脓肿患者引流当脓腔引流液少于（10ml）时，可拔除引流管8.为预防脱水，应保证患者每天至少摄入（2000ml）液体急性阑尾炎病人的护理1.急性阑尾炎最常见的原因是（阑尾管腔阻塞）2.居各种急腹症首位的是（急性阑尾炎）3.急性阑尾炎的典型体征是（右下腹固定压痛）4.急性阑尾炎的典型症状是（转移性右下腹痛）（第三条和第四条千万别混了哦）5.阑尾周围脓肿行阑尾切除的时间应是（体温正常后的3个月）6.急性阑尾炎为缓解疼痛可采取（半卧位或斜坡卧位），原因是（减轻腹壁张力）7.为预防术后肠粘连，最关键的护理措施是（术后早期下床活动）8.急性阑尾炎术后最常见的并发症为（切口感染），表现为（切口红肿，压痛）9.急性阑尾炎术后出现发热，大便次数增多，里急后重感首先考虑出现了（腹腔脓肿）肝性脑病病人的护理1.引起肝性脑病最常见的病因是（病毒性肝炎后肝硬化）2.肝性脑病的四期主要表现一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，喜怒无常，衣冠不整，有扑翼样震颤，脑电图多正常二期（昏迷前期）：意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主，不能完成简单计算，昼睡夜醒，有扑翼样震颤，肌张力增高，脑电图有特征性异常，巴宾斯基征阳性三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，常有神志不清和幻觉，脑电图异常四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤已无法引出，脑电图明显异常3.肝性脑病最早出现的表现（性格和行为改变）4.肝性脑病患者禁用（肥皂水，只要是碱性溶液灌肠就不行），以免（增加对氨的吸收，加重病情），可用（生理盐水或弱酸溶液）灌肠5.肝性脑病患者口服乳果糖的目的是（酸化肠道，减少对氨的吸收）6.肝性脑病患者禁用的维生素是（维生素B6），原因是（可使多巴在周围神经处转化为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经正常递质）7.肝性脑病患者饮食应限制（蛋白质）的摄入，供给足够的（热量和维生素），以（糖类）为主要食物8.肝性脑病昏迷患者忌食（蛋白质），可鼻饲或静脉补充（葡萄糖）以补充热量，清醒后可（逐步增加蛋白质）饮食，最好给予（植物蛋白）9.肝性脑病患者禁用的药物为（镇静药）和（安眠药），尽量用（安定）10.降氨药物主要有（谷氨酸钠，谷氨酸钾），作用是（与游离氨结合成谷氨酰氨，以降低血氨）11.肝性脑病患者应用支链氨基酸的作用是（抑制大脑中假性神经递质的形成）胆道蛔虫症病人的护理1.胆道蛔虫症的特点是（症状与体征不符）是剧烈腹痛和轻微体征不符2.胆道蛔虫症的疼痛特点为（剑突下钻顶样疼痛）3.胆道蛔虫症首选的实验室检查是（b超）4.驱虫最好在（症状缓解时）进行5.驱虫药应在（清晨空腹或晚上睡前）服用6.胆道蛔虫症患者首选（非手术）治疗，主要措施为（解痉镇痛，利胆驱虫，控制感染，ERCP）肠梗阻病人的护理1.最常见的肠梗阻的类型是（机械性肠梗阻）2.单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的主要区别是（肠壁有无血运障碍）3.肠梗阻的主要临床表现是（腹痛，腹胀，呕吐，肛门停止排便排气）可以简记为痛吐胀闭4.机械性肠梗阻的腹痛特点为（阵发性剧烈疼痛），绞窄性肠梗阻的腹痛特点为（疼痛发作时间缩短呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重），麻痹性肠梗阻的腹痛特点为（持续性胀痛）5.高位肠梗阻的呕吐特点（早而频），低位肠梗阻的呕吐特点（迟而少，呕吐物为粪样），麻痹性肠梗阻的呕吐特点为（溢出性），绞窄性肠梗阻的呕吐特点为（呈棕褐色或血性）6.可排出粘液血性便的肠梗阻是（绞窄性肠梗阻）7.绞窄性肠梗阻的腹部主要体征为（腹部有固定的压痛和腹膜刺激征），机械性肠梗阻腹部主要体征为（可闻及肠鸣音），麻痹性肠梗阻腹部主要体征为（肠鸣音减弱或消失）8.可出现大便隐血试验阳性的类型是（绞窄性肠梗阻）9.肠梗阻非手术期间最主要的治疗措施为（禁食，胃肠减压）10.肠梗阻时，最主要的观察是（梗阻是否发生绞窄）11.肠梗阻的主要实验室检查是（x线示肠袢胀气及多个气液平面）12.若腹腔引流管周围出现流出液带粪臭味，同时病人出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，提示（腹腔内感染及肠瘘的可能）计划免疫顺序出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎正好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑急性左心衰竭急救措施：坐马离西接小羊坐：端坐位，双腿下垂马：吗啡离：利尿剂呋塞米西：吸氧6-8L/min接：结扎四肢中的三肢小：硝普钠羊：洋地黄慢性心力衰竭病人的护理1.心功能分级一级：活动不受影响二级：活动轻度受限三级：活动明显受限四级：不能下床活动2.左心衰的临床表现出现顺序依次为（劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸）3.右心衰竭主要临床症状出现的病理生理基础是（体循环淤血），左心衰竭主要临床症状出现的病理生理基础是（肺循环淤血）4.诱发和加重心力衰竭最常见和最主要的因素是（感染），特别是（呼吸道感染）5.容量负荷（前负荷）过重常见于（二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，房间隔缺损，室间隔缺损）容量负荷过重常见于因为瓣膜关闭不全所引起6.压力负荷（后负荷）过重常见于（高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄）前两者是左心室压力负荷重，后两者是右心室压力负荷重，压力负荷过重常见于因为瓣膜狭窄所致7.左心衰竭最早出现的是（呼吸困难）8.发生急性肺水肿病人咳（粉红泡沫样）痰9.左心衰竭最重要的体征是（交替脉），双肺底可闻及（湿罗音）10.左心衰竭患者最主要的临床表现是（呼吸困难）11.全心衰竭是（左心衰竭兼有右心衰竭）的症状，其中以（右心衰竭）的表现为主12.右心衰竭早期可出现（凹陷性）水肿，表现为出现在身体的（下垂和组织疏松）部位13.右心衰竭最重要的体征是（颈静脉怒张）和（肝颈静脉回流征阳性），可出现肝（大）及肝区（压痛）14.右心衰竭引起发绀的主要原因是由于（体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多）所致15.治疗心力衰竭最常用的药物是（洋地黄类）药，常用药物（地高辛，毛花苷丙），主要作用为（增强心肌收缩力）16.洋地黄类药物在急性心肌梗死（24）小时内不宜应用，以免（引发或加重心律失常）17.洋地黄类药物最常见的不良反应为（心律失常），其中以（室早二联律）最为常见18.利尿剂的作用是减少心脏（前负荷），以（排出体内多余潴留的液体，改善心功能）19.扩血管药的主要作用是扩张小动脉，减轻（后负荷），扩张小静脉，减轻（前负荷），扩张小动脉常用药物血管紧张素转化酶抑制剂如（卡托普利），α受体阻滞剂（哌唑嗪），扩张小静脉常用药物硝酸酯类药物（硝酸甘油）20.卡托普利的主要副作用是（干咳），哌唑嗪主要的副作用是（体位性低血压），硝酸甘油主要的副作用是（颜面潮红，头痛，心动过速，血压下降）21.使用洋地黄类药物之前应（测量脉搏），服药之后若心率（小于60次/分）应（立即停药）并（报告医生）22.硝酸甘油的给药方式为（舌下给药），初次应用时用药后应（平卧片刻），以免引起（体位性低血压）23.心功能一级患者活动（不受限制，但避免剧烈体力活动），心功能二级患者活动（适度，可适当做轻体力工作和家务），心功能三级患者活动（严格限制，日常生活可在别人协助下进行），心功能四级患者（绝对卧床休息）24.慢性心力衰竭患者的体位宜为（端坐位）25.服用血管扩张剂，改变体位时动作不宜（过快），以防发生（直立性低血压）26.慢性心力衰竭患者饮食应（高蛋白，高维生素，易消化，清淡），限制水钠摄入，每日食盐摄入应小于（5g）27.预防慢性心力衰竭的主要方式为（预防呼吸道感染）急性心力衰竭病人的护理1.急性心力衰竭以（急性左心衰竭）最为常见，多表现为（急性肺水肿）2.急性左心衰竭特征性表现为（突发严重的呼吸困难），咳（大量粉红色泡沫样）痰，病人的主要表现（大汗淋漓，烦躁不安，口唇青紫）3.急性肺水肿的主要体征为（双肺底布满湿罗音和哮鸣音），心尖部可闻及（舒张期奔马律）4.急性肺水肿患者应（双腿下垂坐位或半卧）位，以（减少静脉回流）5.急性肺水肿患者应（高流量高浓度）给氧，氧流量（6-8L/min），加入（20％-30％）的乙醇湿化，以（降低肺泡内泡沫表面张力，使肺泡破裂，改善通气）6.急性肺水肿患者应控制输液速度，一般为（20-30滴/分）7.应用硝普钠时应注意（现配现用），使用的时候要（避光）冠心病病人的护理1.心绞痛是指在（冠状动脉粥样硬化）的基础上，由于心脏负荷增加，发生（冠状动脉供血不足），导致心肌急剧暂时缺血，缺氧所引起的临床综合征2.心绞痛的常见部位是（胸骨体中上段之后），可在（劳累，情绪激动时）发生，疼痛呈（压迫性，紧缩性），含服（硝酸甘油）后可缓解3.心绞痛的主要病因是（冠状动脉粥样硬化）4.典型心绞痛的疼痛特点是（发作性胸痛），持续时间多在（1-5）分钟内5.缓解心绞痛发作最有效，作用最快的药物是（硝酸甘油）6.心绞痛患者适宜的饮食为（低热量，适量蛋白，低脂肪饮食）7.服用硝酸甘油的方式为（舌下含服）8.服用硝酸甘油后应（平卧），以防（低血压）的发生9.心绞痛病人洗澡时水温不宜（过冷或过热），时间（不宜过长）急性心肌梗死病人的护理1.急性心肌梗死是在（冠状动脉粥样硬化）的基础上，冠状动脉血供（急剧减少或中断），使相应的心肌发生严重的持久的缺血导致心肌坏死，心肌缺血（60）分钟以上，即可发生急性心肌梗死2.急性心肌梗死最早，最突出的症状是（疼痛），伴有（大汗淋漓，濒死感），休息或服用硝酸甘油（无效）3.急性心肌梗死病人最主要的死亡原因是（心率失常），多发生于病后（1-2）天，以（室性）心律失常多见，4.（室颤）是急性心肌梗死病人早期死亡的主要原因5.急性心肌梗死心电图的特异性改变是（宽而深异常Q波，S-T段弓背向上抬高，T波扁平或倒置）6.急性心肌梗死发生心源性休克的主要表现为（烦躁不安，皮肤湿冷，脉搏细速，尿量减少，血压下降）7.急性心肌梗死时血清心肌酶测定出现最早，恢复最快的酶是（肌磷酸激酶）8.急性心肌梗死应用溶栓药应在（6小时）内应用，常用药物（尿激酶，链激酶）9.极化液的成分有（氯化钾1.5g，胰岛素10u加入10％葡萄糖溶液500ml）静脉滴注，应用极化液对改善心肌收缩功能，减少心率失常有帮助10.急性心肌梗死当发生室性心率失常时应立即给予（利多卡因），发生室颤应立即实施（非同步直流）电复律11.急性心肌梗死（24）小时内不宜应用洋地黄，以免（诱发或加重室性心率失常）12.S-T段抬高急性心肌梗死定位和范围v1-v6：广泛前壁心肌梗死v1-v3：前间壁心肌梗死v3-v5：局限前壁心肌梗死v5-v6：前侧壁心肌梗死II，III，aVF：下壁心肌梗死I，aVL：高侧壁心肌梗死v7-v8：正后壁心肌梗死13.急性心肌梗死急性期病人应（绝对卧床休息），避免（搬动）14.急性心肌梗死病人的饮食宜（低热量，低脂，低胆固醇，富含纤维素）15.急性心肌梗死病人应用尿激酶的目的是（溶解冠状动脉内血栓）心脏瓣膜病病人的护理1.风湿性心脏病瓣膜病与（A族乙型溶血性链球菌反复感染）有关，最常受累的瓣膜是（二尖瓣），临床上最常见的联合瓣膜病是（二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全）2.二尖瓣狭窄最常出现的早期症状是（劳力性呼吸困难），可出现心率失常，以（房颤）为代表3.二尖瓣狭窄可出现的体征是（二尖瓣面容），表现为（面部两颧绀红，口唇轻度发绀），最重要的体征是（心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音），心尖搏动呈（抬举性），第二心音（亢进或分裂）4.二尖瓣狭窄患者心电图可表现为典型的（二尖瓣型P波），x线检查心脏呈（梨形），因为（左心房增厚）所致5.二尖瓣狭窄最可靠的诊断方法是（超声心动图）6.二尖瓣关闭不全的最重要体征是（心尖部可闻及收缩期粗糙吹风样杂音，向腋下及肩胛下区传导）7.主动脉瓣狭窄典型的三联征是（劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥）8.主动脉瓣狭窄最重要的体征是（主动脉瓣听诊区可闻及响亮粗糙的收缩期吹风样杂音，可向颈部传导）9.明确诊断主动脉瓣狭窄，判断狭窄程度的重要方法是（超声心动图）10.主动脉瓣关闭不全的最重要的体征是（第二动脉瓣听诊区可闻及舒张早期叹气样杂音）11.主动脉瓣狭窄因脉压增大而产生（周围血管征），表现为（毛细血管搏动征，水冲脉，大动脉枪击音）12.主动脉关闭不全的主要表现为（心悸，心绞痛，夜间阵发性呼吸困难）13.主动脉瓣关闭不全最主要的诊断方法是（超声心动图）14.心脏瓣膜病首要的并发症是（充血性心力衰竭）15.心脏瓣膜病病人死亡的主要原因是（充血性心力衰竭）16.风湿性心脏病最常见的心律失常是（房颤）17.风湿性心脏病发生亚急性感染性心内膜炎常见的致病菌为（草绿色链球菌）18.风湿性心脏病发生栓塞多见于（二尖瓣狭窄伴有房颤）的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以（脑动脉栓塞）最为常见19.反复发生扁桃体炎的病人，在风湿活动控制后（2-4）个月可手术摘除扁桃体20.风湿性心脏病病人在拔牙，内镜检查，导尿，分娩等手术前，应告诉病人自己有风湿性心脏病病史，应（预防性应用抗生素）21.有风湿性心脏病病人的病人在活动后突然出现肢体活动受限，站立不稳，并有口角歪斜，最可能并发了（脑栓塞）25.预防风湿性心脏病的根本措施是（积极防治呼吸道感染）感染性心内膜炎病人的护理1.急性感染性心内膜炎的病原体主要是（金黄色葡萄球菌），亚急性感染性心内膜炎的病原体主要是（草绿色链球菌）2.感染性心内膜炎最常见的症状是（发热），亚急性感染性心内膜炎起病隐匿，可有弛张性低热，全身不适，乏力，食欲不振，体重减轻，感染性急性心内膜炎常有急性化脓感染，可有高热，寒战，呼吸困难，常可突发心力衰竭3.感染性心内膜炎发生动脉栓塞以（脑动脉）发生率高4.感染性心内膜炎80％-85％病人可闻及心脏杂音，osler结节多见于（亚急性感染性心内膜炎），Janeway损害多见于（感染性心内膜炎）5.感染性心内膜炎最常见的并发症是（心力衰竭），主要由（瓣膜关闭不全）引起，以（主动脉瓣受损）最为多见6.诊断菌血症和感染性心内膜炎最有价值的检查是（血培养），对于为开始治疗的亚急性感染性心内膜炎病人应在（第一日）每隔（1小时）采血一次，共（3）次，已用过抗生素的病人，应停药（2-7天后）采血，每次取静脉血（10-20ml）7.感染性心内膜炎应用抗生素的原则是（早期应用，充分用药，静脉用药为主）8.感染性心内膜炎病人的饮食宜为（高热量，高蛋白，高维生素，易消化的半流质或流质饮食）9.感染性心内膜炎病人行拔牙，扁桃体摘除，上呼吸道手术或侵入性检查和手术前，应（预防性使用抗生素）心律失常病人的护理1.心脏正常起搏点位于（窦房结），窦性心率频率为（60-100）次/分2.窦性心动过速的原因常有（发热，甲亢，休克，贫血，剧烈运动）等，窦性心动过速的频率为（100-150）次/分3.窦性心动过速典型的心电图表现为出现（规律窦性P波），频率（＞100）次/分，P-P间隔（＜0.6）秒/分4.窦性心律心电图特征是（P波在I，II，aVF导联直立，aVR倒置），PR间期（0.12-0.20）秒4.窦性心动过缓是指心率少于（60）次，引起窦性心动过缓的常见原因是（缺氧，睡眠状态，高钾）等5.窦性心动过缓典型的心电图表现为（出现规律窦性P波，频率＜60次/分，P-P间隔＞1秒）6.窦性心率不齐指窦性心率频率在（60-100）次/分，快慢（不规则）7.窦性心率不齐典型心电图表现为（窦性P波P-P或P-R间隔长短不一，相差＞0.12秒以上）8.频发性室性期前收缩是（室性期前收缩发作频率超过5次/分）9.二联律是（每一个窦性搏动后出现一个期前收缩）10.三联律是（每两个窦性搏动后出现一个期前收缩）11.期前收缩常见原因有（劳累，情绪激动，冠心病，风湿性心脏病）等12.期前收缩主要临床表现有（胸闷，心悸，乏力，头晕，发作呈短暂性，间歇性或持续性）13.房性期前收缩典型心电图表现为（P波提早出现，其形态与窦性P波相同，P-R间期＞0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇）14.室性期前收缩典型心电图表现为（QRS波提早出现，形态宽大畸形，QRS时限＞0.12秒，T波常与QRS波群的主波相反，期前收缩后有完全代偿间歇）15.频发房性，交界区性期前收缩常用（维拉帕米），室性期前收缩常选用（利多卡因）16.房颤的最常见的病因是（风湿性心脏病）17.房颤时心房律为（350-600）次/分18.持久性心房颤动最常见的病发症是（动脉栓塞）19.房颤听诊的典型表现是（脉率少于心率，第一心音强弱不等，心率绝对不规则）20.房颤急性期首选的治疗是（同步直流电复律）21.最严重的心率失常是（室颤）22.室颤最常见的病因是（急性心肌梗死）23.室颤主要的临床表现是（突然意识丧失，瞳孔散大，发绀，血压测不清，颈动脉搏动消失）24.室颤典型心电图表现为（QRS波群与T波消失，呈完全无规则的波浪状曲线，形态，频率，振幅好低各异）25.一旦发生室颤，应立即进行的措施是（非同步直流电复律）26.随时都有猝死危险的心率失常有（阵发性室性心动过速，室颤，室扑，三度房室传导阻滞，多源性频发性室性期前收缩）27.阵发性室上性心动过速多见于（青年人），主要临床表现为（突发性心慌），心率（150-250）次/分，心电图表现为（QRS波群形态正常，P波为逆行性，与QRS波群保持恒定关系，起止突然发生）28.阵发性室性心动过速的主要临床表现为（突发性心慌），有（既往发作）史，心电图表现为（连续三次以上快速宽大而畸形的QRS波，有心室夺获和室性融合波）心肌病病人的护理1.扩张性心肌病的主要体征为（叩诊心界扩大）2.扩张性心肌病常出现（充血性心力衰竭）的症状和体征3.扩张性心肌病以（柯萨奇病毒B感染）最为密切4.扩张性心肌病常见症状是（室性心率失常和猝死）5.肥厚性心肌病主要的死亡原因是（心源性猝死），也是（青少年猝死）的主要原因6.肥厚性心肌病引起猝死的主要危险因素是（室性心率失常，室壁过厚，流出道阶差大）7.肥厚性心肌病主要诊断手段是（超声心动图）8.肥厚性心肌病禁用（增强心肌收缩力的药物如洋地黄），禁用（硝酸酯类药物如硝酸甘油），以免（加重左心室流出道梗阻）9.心肌病病人应避免发病诱因，防止诱发（心绞痛），避免（劳累，情绪激动，过度劳动，饱餐，寒冷刺激）等10.扩张性心肌病病人对洋地黄耐受性差，应用时应（警惕发生中毒）11.心肌病病人输液时应严格（控制输液量及滴速），防止发生（急性肺水肿）12.心肌病病人一旦发生头晕，黑朦等先兆时应（立即平卧）13.心肌病病人的饮食宜（高蛋白，高维生素，清淡饮食），有心力衰竭的病人应（低盐饮食），多食用（水果蔬菜）心包疾病病人的护理1.纤维蛋白性心包炎最主要的症状是（心前区疼痛）2.心包积液最突出的症状是（呼吸困难）3.心包压塞时的主要临床表现是（气促，血压下降，心动过速，大汗淋漓，四肢冰凉）4.纤维蛋白性心包炎最典型的体征是（心包摩擦音），以（胸骨左缘第3，4肋间，坐位时身体前倾，深吸气）时最明显5.（心前区听到心包摩擦音）就可做出心包炎的诊断6.心包积液的主要临床表现为（心浊音界向两侧扩大，心率增快，心音低钝而遥远），大量积液时可出现（心包积液征，也叫Ewart征，发绀，肝大，颈静脉怒张，腹水，下肢水肿）7.心包压塞时可出现（奇脉），可出现（急性循环衰竭，休克）8.奇脉是（心包大量积液时触诊桡动脉呈吸气性减弱或消失，呼吸又复原），也可通过测量血压来诊断，济（吸气时收缩压下降10mmHg或更多）9.渗出性心包炎x线可见（心影向两侧扩大呈烧瓶形心）10.心包积液x线表现特征为（肺部无明显充血而心影显著增大）11.对诊断心包积液迅速可靠的检查是（超声心动图）12.缩窄性心包炎病因以（结核性心包炎）最为常见13.缩窄性心包炎常见临床症状为（呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹胀满或疼痛）14.缩窄性心包炎可出现（kussmaul征），即（吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张能力致静脉压升高，吸气时颈静脉更明显扩张）15.缩窄性心包炎应尽早施行（心包剥离术）16.心包疾病对于呼吸困难的病人要根据病人情况置病人于（半卧位或前倾坐位）17.心包疾病病人的饮食宜为（高热量，高蛋白，高维生素，易消化，限制钠盐摄入）18.心包穿刺术前应备用（阿托品），以备（术中发生迷走神经反射）时使用19.心包穿刺术择期操作者禁食（4-6）小时20.心包穿刺术时病人勿（剧烈咳嗽或深呼吸），抽液过程中要注意（随时夹闭胶管），抽液要（缓慢），第一次抽液不宜超过（200ml）高血压病人的护理1.高血压的分度具体的不详细说了，很好记，具体的看书2.高血压对应的靶器官是（心，脑，肾）3.高血压的诊断标准是（成人在安静状态下，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg）4.原发性高血压的主要并发症有（脑血管意外，心力衰竭，肾衰竭，视网膜改变）5.高血压的一般表现有（头晕，头痛，耳鸣，眼花，乏力，失眠，有时可有心悸及心前区不适），（紧张或劳累）后加重6.高血压危象的主要表现有（头痛，烦躁，眩晕，心悸，气急，视力模糊，恶心呕吐）7.高血压脑病的主要表现以（脑部症状和体征）为主，除了有（头痛，呕吐之外还可出现意识障碍，精神错乱，抽搐甚至昏迷）注意啦，一定要区分开高血压危象和高血压脑病哦，高血压危象没有脑部的症状，高血压脑病有脑部的症状，一定别混啦8.高血压病人每日的盐摄入量不宜超过（6g）9.利尿剂主要的药物有（呋塞米，氢氯塞嗪），主要的不良反应是（水电解质紊乱和高尿酸血症）10.β受体阻滞剂主要药物有（普萘洛尔，美托洛尔），主要的不良反应有（心动过缓和支气管收缩），（支气管哮喘，窦性心动过缓）患者禁用11.钙通道阻滞剂主要药物有（硝苯地平，维拉帕米），主要不良反应为（颜面潮红，头痛），长期服用硝苯地平可出现（胫前水肿）12.血管紧张素转化酶抑制剂主要药物有（卡托普利，依那普利），主要不良反应为（干咳，味觉异常，皮疹）13.出现高血压急症时要采用（逐渐降压），48小时内血压不低于（160/100mmHg）14.处理高血压急症首选（硝普钠），注意（现用现配，避光使用）15.高血压发生急性心力衰竭时给予吸氧（4-6L/min）16.急性肺水肿给予（6-8L/min），同时加入（20％-30％）的乙醇湿化17.高血压患者用药的原则是（从小剂量开始，胶合用药），以（增强疗效，减少不良反应）18.某些药物时可有直立性低血压的不良反应，应指导病人（改变体位时宜慢），当出现（头晕，眼花，恶心）时，应立即（平卧），以（增加回心血量，改善脑部血供应）19.高血压患者饮食宜（低盐饮食，限制每日总热量的摄入）20.高血压发生急性肺水肿时应控制静脉给药滴注速度，为（20-30滴/分）21.高血压患者避免（突然改变体位），禁止（长时间站立），不宜用（过热）的水洗浴22.原发性高血压最严重的并发症为（脑出血）麻疹患儿的护理1.（麻疹患者）是唯一的传染源，从（出疹前5天到出疹后5天）具有传染性，主要通过（呼吸道）传播2.麻疹的主要临床表现前驱期：以麻疹粘膜斑为主要特征，具有早期诊断价值出疹期：初见于耳后发际，为淡红色出血性斑丘疹恢复期：麦麸样脱屑3.麻疹的主要并发症为（支气管肺炎）4.麻疹的主要的辅助检查是（特异性IgM抗体），具有早期诊断价值5.麻疹患儿禁用（酒精擦浴，冷敷），勤（剪指甲），呼吸道隔离至（出疹后5天），接触的易感儿隔离观察（21天）6.对（8个月以上）未患过麻疹的小儿应接种（麻疹疫苗），易感儿在接触麻疹（后5天内），注射（免疫球蛋白）水痘患儿的护理1.水痘是由（水痘-带状疱疹病毒）引起的急性传染病，临床特征表现为（皮肤和粘膜相继出现并同时存在斑疹，丘疹，疱疹和结痂）2.（水痘病人）是唯一的传染源，经（飞沫或直接接触）传播，（出疹前1-2日至疱疹结痂为止）均具有传染性3.水痘的主要临床表现，初始为（红色斑疹或斑丘疹），（不同症状的皮疹同时存在）是水痘皮疹的重要特征，（躯干多四肢少）是水痘皮疹的又一特征4.水痘为（自限性）疾病，一般（10日）左右自愈5.水痘目前首选的药物是（阿西洛韦），在水痘发病（24小时）内应用才有效6.水痘欢儿禁用（阿司匹林），以免（增加Reye综合征的危险）7.水痘患儿应（剪短指甲）8.水痘患儿隔离至（疱疹全部结痂或者出疹后7日止），易感儿接触后应隔离观察（3周）流行性腮腺炎患儿的护理1.（患者和隐性感染者）为本病传染源，自（腮腺肿大前1天至消肿后3天）均具有传染性，主要通过（飞沫，直接接触）传播2.典型病例以（腮腺炎）为主要表现，（腮腺肿大）是疾病的首发体征，以（耳垂）为中心，腮腺炎病毒常侵入（神经系统，其他腺体或器官）而产生以下症状：脑膜脑炎（恶心呕吐），急性胰腺炎（上腹疼痛，有压痛）3.腮腺炎为（自限性疾病，无特殊疗法）4.腮腺炎可（局部冷敷），忌（酸，辣，硬而干燥的食物），以免（增加唾液分泌而加重疼痛），睾丸炎可用（丁字托带）托起阴囊消肿或局部（间歇冷敷）以减轻疼痛5.腮腺炎患儿隔离（至腮腺肿大完全消退后3天），有接触史的患儿应观察（3周）猩红热患儿的护理1.猩红热是由（A组乙型溶血性链球菌）引起的急性传染病，（患者及带菌者）为传染源，（发病前24小时至疾病高峰）传染性最强，主要通过（空气飞沫）传播2.猩红热主要临床表现为（始于耳后，充血性皮疹，出现帕氏线，杨梅舌，周围苍白圈），躯干为（糠皮样脱屑，大片状脱皮）3.猩红热为（变态反正性）疾病4.猩红热首选药物是（青霉素）5.猩红热患儿忌（冷水或乙醇擦浴），遵医嘱及早应用（青霉素治疗），有大片脱皮时应嘱患儿（忌用手强行撕脱），必须用（消毒剪刀）剪掉6.猩红热患儿隔离至（症状消失后1周），连续咽拭子培养（3次阴性），密切接触者需观察（7天）中毒性菌痢患儿的护理1.（患者和带菌者）为主要传染源，主要通过（消化道）传播2.中毒性菌痢主要的死亡原因是（脑水肿甚至脑疝）3.中毒性菌痢的主要临床表现是（突然高热）4.中毒性菌痢主要的实验室检查是（便常规粘液脓血便），（便培养分离出痢疾杆菌）是确诊的最直接证据，送检标本应做到（尽早，新鲜，选取粘液脓血部分分多次送检）5.中毒性菌痢肠道隔离至（临床症状消失后1周）或（连续3次便培养阴性）结核病患儿的护理1.结核病的病原菌为（结核分歧杆菌），此均在（烈日下暴晒2小时或煮沸1小时）可被杀死，主要经（呼吸道）传播，结核菌侵入人体后（4-8周）开始发生变态反应2.（疼痛）可作为结核性胸膜炎首发或主要症状3.（痰结核菌检查）是结核病确诊最特异的检查，（胸部x线）是早期诊断肺结核的主要方法4.结核菌素试验的部位（左前臂屈侧中上三分之一交界处），注射后（48-72小时）测量皮肤硬结直径，阴性为（小于5毫米），弱阳性为（5-9毫米），阳性为（10-19毫米），强阳性为（20毫米或不足20毫米出现水疱，坏死），若为强阳性，常提示（有活动性结核病灶），3岁以下强阳性反应者，应视为（体内有新近的感染的活动性结核病）5.结核病的治疗原则为（早期，规律，联合，适量，全程），短程疗法（6-9周）6.咯血时应取（患侧卧位），咯血较多时应取（患侧半卧位）7.（咯血窒息）是致死的原因之一8.胸腔穿刺每次抽液不超过（1L）9.结核病护理措施有：将痰（吐到纸上焚烧），用药时应注意利福平可出现（黄疸，转氨酶一过性升高），链霉素可出现（耳聋），异烟肼可出现（周围神经炎），乙胺丁醇可出现（视球后视神经炎）10.结核病患儿饮食宜（高热量，高蛋白，高维生素）11.大咯血患者暂时（禁食），小量咯血者宜进食（少量凉或温流质饮食）12.咯血时不宜（屏气），应尽量将血轻轻咯出，一旦出现窒息立即置病人（头低足高位），轻拍背部以利血块咯出13.被褥，书籍应在烈日下暴晒（6小时）以上14.小儿结核病中最严重的类型是（结核性脑膜炎）15.结核性脑膜炎的最主要和最常见的体征是（脑膜刺激征）16.结核性脑膜炎的典型改变是（糖和氯化物均降低）正常新生儿的护理1.新生儿是指（从脐带结扎到出生后28天内的婴儿），正常足月儿是指（胎龄≥37周并≤42周，出生体重≥2500g并≤4000g）2.足月儿是指（胎龄≥37周并≤42周），早产儿是指（胎龄＜37周），过期产儿是指（胎龄＞42周）3.低体重儿是指（出生体重＜2500g的新生儿），（出生体重＜1500g）称为极低出生体重儿，（出生体重＜1000g）称为超低出生体重儿4.新生儿喂养的原则（早吸吮，早开奶，按需哺乳）5.新生儿的室温应在（26-28℃），大便后（温水洗净臀部），或用（婴儿护肤湿巾从前向后擦拭干净），不宜（垫橡胶单或塑料布）6.新生儿脐部护理（棉签蘸取酒精溶液消毒脐带残端）7.新生儿的特殊生理状态生理性体重下降一般（不超过10％），生后（10日左右），恢复到出生时体重。生理性黄疸在出生后（2-3日）即出现，（5-7日）最重，（10-14日）消退。部分女婴在出生后（5-7天）出现假月经，是因为（母体雌激素在孕期进入胎儿体内）引起，一般不必处理。新生儿出现马牙，上皮珠（数周后）可自然消失不必处理早产儿的护理1.维持体温在（36-37℃）之间，头部应戴（绒帽），出生后（2-4小时）喂（10％的葡萄糖水），患儿宜取（右侧卧位）喂养2.经皮血氧饱和度维持在（85-93％），出生后应补充（维生素K），肌内注射（维生素K1连用3日），（75％乙醇）消毒局部皮肤新生儿窒息的护理1.轻度（青紫）窒息是（Apgar评分4-7分，皮肤呈青紫色，心率减慢至80-120次/分，肌张力好，四肢稍屈2.重度（苍白）窒息是（Apgar评分0-3分，皮肤苍白，口唇暗紫，心率＜80次/分且弱，肌张力松弛）3.新生儿窒息治疗原则为（清理呼吸道）4.护理措施（清理呼吸道），按压（胸骨下三分之一部位），每分钟（120次），按压深度（胸骨前后径的三分之一），在整个抢救过程中必须（注意保暖），应在（30-32℃）的抢救床上进行抢救，胎儿出生后立即擦干（体表的羊水和血迹）新生儿缺血缺氧性脑病患儿的护理1.新生儿缺血缺氧性脑病主要病因为（围生期窒息）2.新生儿缺血缺氧性脑病主要临床表现为（意识改变及肌张力变化）3.新生儿缺血缺氧性脑病做CT最适宜的时间为（出生后2-3天）4.新生儿缺血缺氧性脑病控制惊厥首选（苯巴比妥），治疗脑水肿可用（呋塞米）静脉推注，目前亚低温治疗新生儿缺血缺氧性脑病，仅适用于（足月儿），对于（早产儿）不宜应用5.亚低温治疗维持体温在（35.5℃）左右，复温宜（缓慢），时间（＞5小时），保证体温上升速度不高于（0.5℃/小时）新生儿颅内出血患儿的护理1.新生儿颅内出血的主要病因是（产伤）2.新生儿颅内出血以（足月儿）多见3.新生儿颅内出血主要临床表现为（中枢神经系统兴奋症状，易激惹，烦躁不安）4.新生儿颅内出血护理措施主要为（尽量减少对患儿的移动和刺激）新生儿黄疸患儿的护理1.生理性黄疸出现于（出生后2-3日），高峰期是（出生后5-7日），（10-14日后）逐渐消退2.病理性黄疸出现于（出生后24小时之内），特点是（程度重，发展快），每日上升（＞85μmol/L），且（持续时间长或黄疸反复出现）3.血清胆红素（＞342μmol/L）时，可引起胆红素脑病4.新生儿黄疸辅助检查血清总胆红素浓度（＞205μmol/L），血清结合胆红素浓度（＞34μmol/L）5.预防胆红素脑病可应用（白蛋白）新生儿寒冷损伤综合征患儿的护理1.新生儿（棕色脂肪）产热不足2.新生儿寒冷损伤综合征的病因有（寒冷，早产，窒息，低体重，感染）3.新生儿寒冷损伤综合征硬肿出现顺序为（下肢-臀部-面颊-上肢-全身）4.新生儿寒冷损伤综合征的关键护理措施是（复温）5.肛温＞30℃，腋-肛温差为正值的轻，中度硬肿的患儿的复温方法是（放入30℃暖箱中，6-12小时恢复正常体温）6.肛温＜30℃的患儿复温方法是（放入比肛温高1-2℃的暖箱，每小时升高1℃，12-24小时恢复正常体温）新生儿脐炎患儿的护理1.新生儿脐炎常见致病菌为（金黄色葡萄球菌）2.新生儿脐炎注意不要（洗湿脐部），用（75％酒精）消毒新生儿低血糖患儿的护理1.新生儿低血糖的全血血糖（＜2.2mmol/L）2.新生儿低血糖常见于（早产儿）3.新生儿低血糖治疗原则为（静脉滴注葡萄糖）4.新生儿低血糖需注意（定期监测血糖变化）新生儿低钙血症患儿的护理1.新生儿低钙血症主要临床表现为（神经，肌肉兴奋性增高，烦躁不安，肌肉抽搐及震颤，可见惊跳，手足搐搦2.低钙血症一旦发生惊厥，遵医嘱稀释后每次（静脉缓慢注射或滴注10％葡萄糖酸钙），若心率（＜80次/分），应停止注射，一旦发生药业外渗，应立即（停止注射），给予（25％-30％硫酸镁）湿纱布局部湿敷小儿支气管异物患儿的护理1.临床表现为（剧烈呛咳，喘憋，面色青紫）2.支气管异物典型症状是（阵发性，痉挛性咳嗽）3.支气管异物主要检查是（支气管镜）4.支气管异物护理措施有减少（患儿哭闹），以免（因异物变位，发生急性梗阻，出现窒息而危及生命）5.支气管异物唯一有效的治疗方法是（内镜下取出异物）6.支气管异物内镜下取异物需禁食（6-8小时），内镜检查取出异物后患儿需在（4小时）以后方可进食小儿维生素D缺乏性佝偻病患儿的护理1.佝偻病是由于（体内维生素D缺乏），多见于（2岁以下婴儿）2.体内维生素D的主要来源是（皮肤内7-脱氢胆固醇）3.佝偻病的主要临床表现有（易激惹，烦躁不安，夜间啼哭，摇头擦枕，出现枕秃头部颅骨软化，出现方颅或鞍形颅），胸骨可出现（肋骨串珠），四肢形成（x形或o形腿），（2岁以后）的小儿在（后遗症）期，仅留有（不同程度的骨骼畸形）4.佝偻病治疗原则为应用维生素D剂量为每日（50-100μg）5.佝偻病患儿避免（早坐，站，行，久站，久坐），防止（发生骨骼畸形），x形腿按摩（外侧肌），o形腿按摩（内侧肌）6.新生儿出生后（2周后）每日给予维生素D400-800IU20个常用的护理诊断1.睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5.提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。⑷给予止痛措施和舒适的体位。⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。2.躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。【相关因素】1.与体力和耐力降低有关。2.与疼痛和不是有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。3.病人在帮助下可进行活动。4.病人能独立进行躯体活动。【护理措施】1.评估病人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5.在移动病人时保证病人安全。6.预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。⑵协助病人经常翻身，更换体位。⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。⑹采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。3.自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】1.与体力或耐力下降有关。2.与意识障碍有关。3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。4.与骨折有关。5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。6.与卧床有关。7.与精神障碍有关。【预期目标】1.病人能够安全地进行自理活动。2.病人能恢复到原来的生活自理水平。3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为＿＿＿。【护理措施】1.评估病人的自理能力。2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。4.提供病人适合就餐的体位。5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。4皮肤受损（＿度压疮）【定义】个体的皮肤已有损伤。【依据】1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。6.与皮肤水肿有关。7.与恶液质有关。8.与放射治疗有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。【预期目标】1.破损皮肤不出现继发感染。2.不出现新的皮肤损伤。3.破损皮肤愈合。4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。【护理措施】1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。2.讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。5.有皮肤受损的危险（有压疮的危险）【定义】个体处于皮肤易受损伤的危险状态。【预期目标】1.病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。2.病人（家属）能复述皮肤自护的方法。3.病人不发生皮肤损伤。【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损”的相关内容。6.清理呼吸道无效【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。【依据】1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。【相关因素】1.与痰液粘稠有关。2.与痰量多有关。3.与身体虚弱或疲乏有关。4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。5.与限制咳嗽有关。6.与昏迷有关。【预期目标】1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。4.没有因痰液阻塞而发生窒息。【护理措施】1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。9.对于痰液粘稠的患者：⑴应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。7.疼痛【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。【依据】病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。【相关因素】1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体位不适有关。5.与卧床过久有关。6.与局部受压有关。7.与化学物质刺激有关。8.与晚期癌症有关。【预期目标】1.主诉疼痛消除或减轻。2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。【护理措施】1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。3.调整好舒适的体位。4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏导。7.指导病人应用松弛疗法。8.体温升高【定义】机体体温高于正常范围。【依据】体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。【相关因素】1.与感染有关。2.与无菌性组织损伤有关。3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。4.与体温调节中枢功能失调有关。注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温升高”作为相关因素陈述。【预期目标】1.体温不超过38.5℃。2.病人自述舒适感增加。【护理措施】1.卧床休息。2.定时测量并记录体温。3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5.鼓励病人多饮水或饮料。6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。11.高热患者给予吸氧。9.便秘【定义】个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。【依据】1.大便次数少。2.粪便干、硬。3.左下腹部可触及包块。4.排便时费力、疼痛。【相关因素】1.与液体摄入不足有关。2.与摄入纤维不足有关。3.与长期卧床有关。4.与排便环境有关。5.与直肠附近疼痛性疾病有关。6.与长期使用缓泻剂有关。【预期目标】1.主诉便秘症状减轻或消失。2.建立定时排便习惯。【护理措施】1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。3.为卧床病人创造良好的排便环境。4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。6.督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。7.指导病人养成定时排便的好习惯。8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。10.营养不足【定义】个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。【依据】1.体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105）。2.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。5.吸收存在障碍。【相关因素】1．与机体代谢率有关。（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。2．与营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。3．与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。4．与缺乏正确营养知识有关。5．与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时6．与偏食有关。7．与节食或神经性厌食有关。8．机体对营养物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。【预期目标】1.能说出导致营养不足发生的原因。2.能摄入足够的营养素。3.营养状态有所恢复，表现在＿＿。【护理措施】1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。3.了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。4.尽量选择适合病人口味的食物。5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位8.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。9.进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。10.必要时鼓励病人少量多餐。11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量。12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15.向病人及家属推荐食物营养成份表。11.有外伤的危险【定义】个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。【相关因素】1.与头晕/眩晕有关。2.与疲乏、无力有关。3.与意识改变有关。4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。5.与平衡障碍有关。6.与肢体活动障碍有关。7.与缺乏防护知识有关。8.与癫痫有关。9.与精神障碍有关。【预期目标】1.病人及家属能描述潜在的危险因素。2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。3.病人不发生意外。【护理措施】1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。9.给病人加床档、防止坠床。10.给病人运用保护性约束带。11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。12.有废用综合征的危险【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。【相关因素】1.与重度营养不良有关。2.与无力活动有关。3.与长期卧床有关。4.与活动减少有关。5.与缺乏正确训练有关。6.与瘫痪有关。7.与剧痛有关。8.与限制活动有关。9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。【预期目标】1.病人能说出废用后果。2.病人能正确使用康复训练器具。3.病人显示主动进行康复训练。4.病人不出现废用综合征。【护理措施】1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。3.计划病知道病人主动活动。4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。13.口腔黏膜改变【定义】指个体口腔黏膜/组织已发生破损。【依据】1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。2.主诉口腔内疼痛不适。【相关因素】1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。2.与禁食有关。3.与感染（发烧）有关。4.与唾液分泌减少有关。5.与张口呼吸有关。6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。7.与头颈部放射治疗有关。【预期目标】1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。4.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。【护理措施】1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。3.黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。6.向病人介绍口腔卫生保健知识。14.有口腔黏膜改变的危险【定义】个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。【预期目标】1.病人能积极配合口腔清洁护理。2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。【护理措施】1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。2.具体介绍消除危险因素的有效措施。注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。15.活动无耐力【定义】个体无足够的能量耐受或完成日常活动。【依据】1.自诉疲乏或软弱无力。2.活动后有异常的心率或血压反应；用力后不适或呼吸困难。3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。【相关因素】1.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。3.与长期卧床有关。4.与营养不良有关。5.与过度肥胖有关。6.与身体虚弱有关。注：在陈述该护理诊断时，第1.2两种因素需具体化，例如：活动无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关）。【预期目标】活动耐力提高。【护理措施】1.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。2.合理安排活动计划。3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术：⑴测量休息时脉搏。⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。⑶活动后3分钟测脉搏。⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员：活动中脉搏减慢：脉率＞112次/分钟，脉搏不规律；活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难；胸痛；心悸；感到活动后疲劳。16.语言沟通障碍【定义】个体不能与他人进行正常的言语交流。【依据】1.说话或发音困难。2.严重口吃。3.听力下降或丧失。4.不会使用、不理解通用语言。【相关因素】1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。2.与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。6.与听力障碍有关。【预期目标】建立一种有效的交流方式。【护理措施】1.评估语言沟通障碍的程度。2.确认可以使用的交流方式：⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。⑵对于有精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能相互理解的交流方式。17.焦虑【定义】病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。【依据】1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏自信，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒，哭泣，退缩，缺乏动机，自责或谴责他人等。2.认知方面：可表现为健忘，沉思，注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手脚湿冷，疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立不安等表现。【相关因素】1.与预感到个体健康受到威胁有关。2.与手术/检查有关。3.与诊断不明（预后不清）有关。4.与不适应环境有关。5.与已经预感到将要失去亲人（离婚）有关。6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。7.与经济困难有关。8.与受到他人焦虑情绪感染有关。注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。【预期目标】1.能说出应对焦虑的原因及自我具体表现。2.能运用应对焦虑的有效方法。3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。【护理措施】1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度作出评价。2.理解病人，耐心倾听病人的诉说。3.允许病人来回踱步或哭泣。4.当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。5.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。6.创造安静、无刺激的环境。7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。8.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。9.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。10．帮助病人总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方式。11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。18.恐惧【定义】使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。【依据】1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。2.有哭泣、逃避、警惕、挑