小儿功能性便秘诊治进展

小儿功能性便秘诊断治疗进展小儿功能性便秘（Funcotionalconstipation,FC）系儿童常见“病”，以往在诊断治疗方面纯属“经验性”，但儿科临床医师在日常工作中对FC的诊断、处理经常感到棘手，其原因在于对FC胃肠动力学改变缺乏全面认识。而FC对儿童及其家长带来一些痛苦和烦恼，同时影响儿童生活质量。客观要求儿科临床医师必须从胃肠动力学去了解和解释FC的病因、病理生理及其临床分型，在此基础上制定FC的分层、分级的诊治流程。小儿功能性便秘（Functionalconstipation，FC）发病率：便秘占综合性儿科门诊3%-5%

占小儿胃肠病门诊10%—20%

FC占小儿便秘95%以上

1．新生儿/幼儿FC罗马Ⅲ诊断标准（G7）新生儿至4岁幼儿，至少出现以下2条症状，达1个月。（1）每周排便2次或小于2次；（2）在自己能控制排便后每周至少有一次失禁发作；（3）有大便潴留的病史；小儿FC诊断标准（4）有排便疼痛和费力史；（5）直肠内存在大量粪便团块；（6）粪便的最大直径曾经堵塞过厕所

伴发的症状包括易激惹、食欲下降和/或早饱随着大量粪便的排出，伴随症状可以很快消失。2．儿童/青少年FC罗马Ⅲ诊断标准(H3a)年龄至少为4岁的儿童，必须满足以下2条或更多，并且不符合IBS的诊断标准：（1）每周排便≤2次；（2）每周至少有一次大便失禁；（3）有大量粪便潴留或有与粪便潴留有关的姿势；（4）有排便疼痛或困难的病史；（5）直肠内存在大粪块；（6）大块的粪便曾堵塞厕所管道的病史；确诊前至少2个月满足上述标准，并且每周发作至少一次。Bristol大便分级过去12个月中至少12W连续或间断出现以上2项或2项以上症状诊为慢性便秘（Chronicconstipation）如同时除外肠道或全身性器质性病因及药物性因素，可确诊为FC。

肛门、直肠解剖学排便动力学

结肠功能

吸收水分、某些电解质、短链脂肪酸、细菌代谢产物缓慢地将内容物向远端推送将粪便贮存于远端结肠集团运动将肠内容物快速向远端推送并产生便意。结肠动力变化

结肠巨大移行性收缩与便意产生相关结肠巨大移行性收缩晨起时发生率最高24h结肠动力记录表明集团性运动6Am—4pm明显增多推进性运动在夜间及睡眠时减少，晨起及进食后增加结肠内容物通过时间有性别差异（成年男性30h、女性40h）禁食时近端结肠通过率＞中段结肠脂类食物可引起近端结肠传递收缩、加快结肠通过时间食物及其气味可引起乙状结肠和直肠集团运动引起便意——“胃结肠反射”情绪紧张时（交感N张力过高）可延长结肠通过时间（如旅行时经常便秘）直肠动力学

直肠功能

保持排便节制，短时内储留粪便控制正常排便初级中枢——腰骶脊髓高级中枢——大脑皮层，随意控制

小儿排便反射规律——复杂的生理活动，受NS调控

反射性排便—分次排便，有排便反射时即刻排出不受控制（如婴儿排便）意识性排便—属自由控制的随意排便（如幼儿及学龄儿），但不选择时间、地点、场合规律性排便

按社会生活规律排便，已有自控能力（如部分学龄前及学龄儿排便）排便场合不适宜时可推迟排便，通过大脑皮层指令加强脊髓性耻骨直肠环肌及外括约肌收缩清除肛窦内粪便，并推回直肠前倾角以上清除便意（忍便）。排便相关因素

结肠运动肛门直肠角“阀门”作用粪便性质：液状粪汁12h达结肠，24h水分吸收后排出。如48h尚未排出则形成不可塑形的硬便，如球形—（在降结肠及乙状结肠时间过长）、条形硬便—（在直肠内停留时间过长）FC病因

膳食结构不合理

蛋白质过多

碳水化合物不足缺少膳食纤维（谷、豆、水果、蔬菜）

缺乏正规排便习惯训练（DHP）肠菌群失调（肠腔内PH＞7）

结肠推动力缺乏肠动力障碍功能性出口梗阻FC

临床表现（Levine）便秘程度：

I级大便干结、肛检有粪块、＜2天排便1次

Ⅱ级1-2次/周，腹部触诊及肛检有“大”粪块

Ⅲ级1次/周，X线平片显示大的粪块阴影

Ⅳ级1-2次/月，腹胀、X线检查—继发性巨乙状结肠及巨直肠征

便秘分级

症状评分症状评分排便次数

排便不尽感＞1/d1无11/d2偶有21/2d3常有32-3次/w4经常有41/W5

＜1/W6排便困难排便疼痛无1无1

偶有2偶有2

常有3常有3常有并非常严重4经常有4正常儿平均6±1分FC平均8±3分出口梗阻平均15±4分FC对小儿影响过量有害物吸收食欲不振腹胀-“胃肠功能紊乱”嗳气口苦（吲哚、粪臭素虚恭增多

甲烷、酚、氨）注意力分散记忆力大脑功能思维迟钝睡眠障碍烦躁FC临床分型：慢传输型便秘（Slowtransitcostipation,STC）排便次数少、少便意、粪质坚硬、排便困难结肠通过时间延长（不透X线标志物法）出口梗阻型便秘（outletobstructiveconstipation,

OOC）:排便费力、量少、排不尽感或下坠感、便意多（有时便意少—感觉阈值↑）指诊检查直肠内泥样粪便或软粪块结肠通过时间多正常（多数不透X线标志物在直肠内）混合型便秘（MIX）兼有STC

及

OOC

特点FC鉴别诊断：先天性巨结肠(临床特点、钡灌肠、肛门直肠测压)

乙状结肠冗长症（腹部X线平片、钡灌肠）先天性隐性脊柱裂排便功能异常（骶尾部X线平片）

小左结肠综合征（腹部X线平片、钡灌肠）慢性假性肠梗阻（腹部X线平片、钡灌肠）

甲状腺功能减低症（T3、T4、TSH）甲状旁腺功能亢进症（血Ca↑、PTH↑）

糖尿病（血糖、尿糖、结肠动力检查）肠易激综合征（IBS）便秘型（腹部X线平片、钡灌肠）OOC型病因直肠前突(rectocele,RC)小儿发生率：

占排便障碍79%

（143/180）Murty

国内报告62%

（90/145）

成年女性多见病因、病理:

直肠阴道隔松弛→直肠前壁向阴道方向突出，排便用力使粪块进入膨出的直肠内，不能经肛门排出。临床表现：

不能排净大便，有下坠感，在直肠周围加压助排便或多需灌肠排便诊断：

直肠指诊—肛管上方直肠前壁触及凹陷薄弱区

排粪造影—直肠壁向前膨出＞0.6cm，确诊

＞2cm仍有钡剂直肠脱垂（rectalprolapse）发生率：

44%

男：女=1：6.53病因、病理：

骨盆内结缔组织松弛

骨盆底下降腹腔内脏器移位

会阴下降、肛直角变钝

（静息1320＞820

收缩1230＞700）

肛门内外括约肌功能障碍直肠无力

乙状结肠冗长直肠感觉↓

直肠脱垂临床表现排便困难，有梗阻感（手指助排）排便时下腰部局限性疼痛

排便失禁达44%诊断

排粪造影

盆底痉挛综合征（Spasticpelvicfloorsyndrome）小儿发病率：不明病因、病理：排便时肛门外括约肌、耻骨直肠肌不松弛（异常收缩）肛直角变锐，压力↑

粪便排出困难临床表现：排便非常困难，不净感（84%）排便疼痛伴会阴坠胀感诊断：肌电图（两肌组异常放电）

排粪造影：排便时肛直角不增大、肛管不开放会阴下降综合征（

desendingperineumsyntdrome,DPS）

小儿发病率不明病因、病理长期用力过度排便→盆底肌肉薄弱

肛直角↓

增高的腹压→传至直肠前壁→黏膜

脱垂向肛管上端临床表现

排便困难最突出、时间长、费力、

排不净直肠出血、黏液分泌多会阴疼痛、大便失禁（神经受损）诊断

排粪造影直肠肛管交界下降＞2cm肛门内括约肌失弛缓症（internalanalsphincterochalasiaIASA）

小儿发生率

30%病因长期抑制排便（忍便）直肠内贮粪→不能排肛门外括约肌用力收缩刺激内括约肌收缩(压力↑)

直肠反射性松弛压力↓→便意消失IASA病理：

肛门内括约肌慢性炎症、肌纤维化、

平滑肌发育不良及空泡变性临床表现

：

无痛性排便困难、便意淡漠或无便意粪干燥、直肠会阴坠胀酸痛感诊断

直肠肛管测压异常内括约肌基本电节律

直肠松弛反射直肠活检神经节正常（与巨结肠鉴别）IBS便秘型小儿IBS发生率Thomson851例

11-17岁16.2%病因、病理精神、饮食、遗传、感染等因素，

肠菌群失调、免疫功能紊乱、神经和胃肠激素（P物质、生长抑素、胃动素、胆囊收缩素等）结肠动力50%患者平滑肌电

3次/分（3cmp）低频为主（正常6-12CMP）便秘型乙状结肠基础压力↑→近端扩张腹痛便潴留腹泻型基础压力↓→液状便易入直肠→稀便IBS临床表现

腹泻、腹痛、便秘、消化不良等IBS

诊断

目前无小儿IBS诊断标准

Ohta（1992）

①无器质性原因的胃肠功能异常

②腹痛或其他胃肠道症状持续＞3W

③有易诱发本病的心理环境因素

FC治疗

加强DHP（defecationhabitprectice）

多吃水果、蔬

一般治疗

建立合理饮食习惯菜、粗粮及豆类

增加饮水量增加活动量DHP内容渐进性训练：着重儿童排便准备，允许反复实践，依据兴趣、能力逐步训练，

18个月开始结构式训练：以父母为主导足够的营养摄入定时排便，阳性时强化，失败时“处罚”过快或过强硬易产生倒退

便器准备：

外观引人，颜色鲜艳放置于小儿便于使用的位置（不一定在卫生间）鼓励小儿每天在便器上坐一会儿（睡醒或餐后）便器高度适宜，使双膝水平高于臀部，有利于直肠韧带下降，双足应着地，以便用力排便动作（Valsalva

技巧）

呼气后屏气—增加腹内压协调肛门内、外括约肌运动DHP时间进餐后5-10min

餐后即刻反应远端结肠收缩不传播胃结肠反射

餐后早期反应食糜进入结肠前时结肠运动持续1h

餐后晚期反应餐后2h

全结肠运动

DHP——餐后30-60min

内进行DHP要求每次5-10min适宜避免久蹲、久坐、强努而导致肛门肌疲劳

7-10天见效

18个月时开始，过早或过晚影响效果DHP

效果

便秘组（n＝38）

健康对照组(n＝92)未进行42.1%0不规范57.9%0规范DHP0100%FC诊治流程便秘（主诉）病史查体报警征象（贫血营养障碍便血疑似器质性病变）根据临床特点选择有关检查：内镜经验治疗影象学

便意少排便困难排便不畅非器质病变器质性病变便次少（年长儿）

（FC）

①

②

③一般治疗

同1

同1

胃肠通过时间病因治疗

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