骨关节炎的规范化治疗【风湿科】-课件

骨关节炎的规范化治疗主要内容骨关节炎是一种慢性炎症性疾病，需要规范治疗NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，有效控制骨关节炎患者疼痛和炎症2骨关节炎是一种慢性炎症性疾病骨关节炎(OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。症状关节疼痛及压痛；关节肿大；晨僵；关节摩擦音（感）；关节活动受限实验室检查X线检查伴滑膜炎者CRP、ESR升高软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关节间隙变窄等中华医学会风湿病学会.中华风湿病学杂志2010;14(6):416-9.3骨关节炎患者体内存在炎症反应120.51.50OA组(n=19)对照组(n=14)34%肌肉IL-6蛋白含量(AU)P=0.002

Levinger

I,etal.Arthritis&Rheumatism.2011;63(5):1343-1348.研究纳入19例膝骨关节炎患者作为OA组，14例年龄和体重指数与OA组患者匹配的无OA症状者作为对照组，分析两组患者肌肉炎症因子IL-6含量，评估患者炎症状态。研究结果：与对照组相比，OA组患者肌肉IL-6含量显著升高34%。4炎症导致关节损伤机械应激引起代谢改变，其特征为金属蛋白酶（MMP）、促炎症细胞因子以及介质的释放，如一氧化氮(NO)和PGE2软骨分解产物可刺激滑膜衬里细胞分泌细胞因子，软骨细胞生成MMP软骨细胞产生的IL-1β和TNF-α通过自分泌和旁分泌作用可将关节损害进一步放大GSFirestein,etal.Kelley'sTextbookofRheumatology(NinthEdition)2013:1623.524个月时JSW较基线的变化（mm）IL-1β高表达组IL-1β正常组炎症增加骨关节炎影像学进展风险TNF-α高表达组较TNF-α正常组关节间隙缩小(JSN)的风险高30%（OR=8.9；95%CI2.57-30.81；p<0.0005）Attur

M,etal.Atrhritis&Rheumatism.2011;63(7):1908-1917.IL-1β高表达组患者的关节间隙宽度(JSW)较基线的变化显著高于IL-1β正常组（p=0.0208）正常关节空间关节空间缩小（JSN）关节间隙缩小关节间隙对来自纽约大学关节病医院(NYUHJD)的86名膝关节炎患者进行的为期24个月的骨关节炎进展影像学研究表明：6炎症--疼痛之源炎症是疼痛主要诱因，且增加疼痛程度国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drug

saf.2009;8(6):669-681.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.Vabgsbess

CTJr,etal.BullNYUHosp

JtDis.2011;69(2):122-7.组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)；PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化，产生疼痛。IL-1β是一种致炎细胞因子，对中枢和外周有促炎性疼痛作用，与IL-1β正常组相比，IL-1β高表达组患者疼痛评分显著较高张文华,等.生命科学2010;(3):291-5.Attur

M,etal.Atrhritis&Rheumatism.2011;63(7):1908-17.7卢亮宇等.中国运动医学杂志2007:26(4):512-516.BreivikHetal.EurJPain2006;10:287-333.疼痛严重影响生活质量疼痛是骨关节炎最常见伴随症状疼痛不仅是医学问题,而且是社会问题，严重影响人们的正常生理和心理功能8随着疼痛加重，骨关节炎致残风险增加CreamerP,Lethbridge-CejkuM,HochbergMC.Factorsassociatedwithfunctionalimpairmentinsymptomatickneeosteoarthritis.Rheumatology(Oxford).2000;39(5):490-6.各研究中疼痛的严重程度与残疾的相关性0.40*0.61**0.72***VanBaar,

等人的研究Salaffi,等人的研究CreamerP,

等人的研究*p<0.01**p<0.001***p<0.0001疼痛严重程度与残疾的相关系数值9目前缓解OA炎症及疼痛的治疗现状并不容乐观来自英国、法国、德国、葡萄牙、荷兰和意大利六国，53个中心的现实调研1200例症状性膝关节炎患者接受了14天镇痛药物治疗随访12个月，回访患者对治疗的反馈（BPI、WOMAC、Qol）一项针对骨关节炎真实世界疗法的调研SORTSurveyofOsteoarthritisRealwordTherapiesConaghan

PG,etal.Rheumatology2015;54:270-277.BPI=简明疼痛量表；WOMAC=美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎评分；Qol=生活质量54%的OA患者对疼痛治疗不满意SORT研究发现：OA患者中IPR的发生率较高，真实世界治疗中54%的患者报道有持续性中至重度疼痛（BPI问题5评分>4）。11合理选择抗炎镇痛药物，对症下药在临床上，主要根据药物的疗效和不良反应来决定选择哪种药物治疗。疗效安全性为尽快达到满意的治疗效果，应选择疗效高的药物。剧烈疼痛时若能及时镇痛，可极大减轻病人痛苦。任何药物都具有其特定适应症和不良反应。掌握药物的选择作用和适应症，对症下药，可充分发挥疗效，降低不良反应。临床的上药物选择与选药合理12主要内容骨关节炎是一种慢性炎症性疾病，需要规范治疗NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，有效控制骨关节炎患者疼痛和炎症13NSAIDs出色的抗炎镇痛疗效受到各大指南的一致推荐2010中国指南2012ACR2013AAOS2014OARSI2016PANLAR口服或局部使用NSAIDs√√√√IA对乙酰氨基酚√√○√IB曲马多√√√○*IA阿片类药物√○○○--氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素√×××IA关节腔内注射糖皮质激素√√○√IIbB透明质酸√××○IIaB*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物。√：推荐；×：不推荐；○：不确定；-：未提及;证据级别：A-多项RCT研究或Meta分析证实；B-仅一项随机临床研究或非随机研究证实；C-专家共识、病例研究或诊断标准；证据强度：I-有证据证明或共识认为治疗有效；II-对治疗的有效性证据矛盾或者有不同意见；IIa-有证据或共识倾向有效或有用；Iib-无证据和观点证明其有效或有用；III-有证据或共识认为治疗无效，甚至在某些情况下有害。中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志.2010;14(6):416-419.HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.JevsevarDS,etal.JBoneJointSurgAm.

2013Oct16;95(20):1885-6.McAlindonTE,etal.OsteoarthritisCartilage.2014Mar;22(3):363-88.Rillo

O,etal.JClin

Rheumatol.

2016Oct;22(7):345-54.14NSAIDs的合理用药原则个体化用药NSAIDs疗效个体差异大，临床用药必须遵循个体化原则，使用最有效的药物，最低有效剂量。足够用药时间止痛作用一般很快就会验证出来，但抗炎作用往往须经过较长时间才能观察出来需足够大的耐受剂量、足够长的用药时间判断和发挥药物的最佳疗效。兼顾疗效和安全性在重视药物疗效的同时兼顾药物的不良反应尽量选择疗效好、安全性好、不良反应少的药物？NSAIDs治疗骨性关节炎、类风湿性关节炎的规范使用15NSAIDs治疗八周的疗效比治疗四周更明显P=0.2071P=0.001P<0.05WOMAC躯体功能评分较基线的变化P<0.01P<0.0143.7%ArthritisRheum.2007;56(12):4055-64.ClinRheumatol2009;28:1193–1198.陕西医学杂志2013;42(3):357-358.OA患者接受NSAIDs治疗八周的疗效比治疗四周更显著缓解疼痛，改善躯体功能。持续服用NSAIDs患者OA复发次数显著低于间断服用组(p<0.01)16传统NSAIDs的胃肠道不良反应发生率高一项纳入1198名接受传统NSAID或COX-2抑制剂治疗的患者的横断面研究显示：服用传统NSAIDs患者发生胃肠道(GI)并发症的比例较COX-2抑制剂高1倍MannJL,EvansTS.ConsultPharm.2004;19(7):602-13.17传统NSAIDs的胃肠道不良反应隐匿性强一项纳入36个月中235名因消化性溃疡死亡或需要紧急手术的患者的临床研究显示：服用传统NSAIDs后出现致命消化性溃疡并发症的患者中，58%无前期症状CPArmstrong,ALBlower.Gut,

1987,

28(5):527-32.18传统NSAIDs因胃肠道不良反应导致的治疗费用高一项对6118名瑞士人进行的电话问卷调查显示：t-NSAIDs因GI副反应产生的额外费用约为COX-2抑制剂的24倍Delcò

F,etal.Digestion.2004;69(1):10-9.19依托考昔显著降低胃肠道风险来自于10个II、III期活性药物治疗的临床研究确诊的上消化道不良事件累计发生率：依托考昔较t-NSAIDs降低胃肠道风险达56%主要研究终点结果显示：治疗12周