血液系统用药的用药护理（美容应用药物课件）

抗血小板药血小板血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆解脱落下来的小块胞质。巨核细胞虽然数量少，但产生的血小板却对机体的止血功能极为重要。血小板在生理止血过程中的功能活动大致可以分为两个阶段:第一阶段主要是创伤发生后，血小板迅速黏附于创伤处，并聚集成团,形成较松软的止血栓子；第二段主要是促进血凝并形成坚实的止血栓子。抗血小板药病例导入患者，男，62岁，因便血3d，加重1d，入院。患者于1月前自行服用阿司匹林肠溶片（100mg、3次/d）用于动脉硬化性心血管疾病的一级预防。3d前，患者突然出现大便带血1次；1d前便血增多，解鲜血样便2次，每次约50ml，遂就诊入院。患者既往无溃疡病及慢性肠病史，无药物及食物过敏史。入院体检：体温37.4℃，心率83次/min，呼吸16次/min，血压123/75mmHg。神志清楚，口唇苍白，心肺未见异常，腹软，无压痛，实验室检查：红细胞计数（redbloodcellcount，RBC）3.06×1012/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）103g/L，血小板计数325×109/L。考虑消化道出血为阿司匹林所致，停用该药，给予禁食、注射用兰索拉唑30mg静脉滴注、2次/d，卡络磺钠80mg静脉滴注、2次/d，补液等对症治疗。次日患者便血停止，10日后RBC3.36×1012/L、Hb123g/L。抗血小板药药物简介阿司匹林阿司匹林（Asprin）水杨酸类药物片剂血栓素A2(TXA2)抑制剂口服抗血小板药物药理作用小剂量可抑制血栓素A2（TXA2），抗血小板聚集，防血栓形成的作用小剂量不影响PGI2，可达到抑制血栓的作用一次用药后抗血小板作用维持4-7天阿司匹林临床应用用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。不良反应较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联症服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘过敏反应：出现于0.2%的病人，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克阿司匹林凝血功能障碍水杨酸反应瑞夷综合征禁忌症活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血血友病或血小板减少症对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者阿司匹林药物简介双嘧达莫双嘧达莫（Dipyridamole,潘生丁，Persantin）片剂口服抗血小板药物药理作用对胶原、ADP、肾上腺素、凝血酶诱导的血小板聚集有抑制作用抑制磷酸二酯酶兴奋腺苷酸环化酶增强PGI2抑制血小板环化酶，使TXA2减少临床应用注射给药主用于急、慢性冠脉功能不全，心肌功能不全，慢性心绞痛，心肌梗塞的预防及恢复期治疗，亦可用于心脏外科手术以防止血栓形成口服用于抗血小板聚集，用于预防血栓形成双嘧达莫不良反应常见的不良反应有头晕、头痛、呕吐、腹泻、脸红、皮疹和瘙痒停药后可消除不良反应持续或不能耐受者少见罕见心绞痛和肝功不全罕见不良反应有喉头水肿、疲劳、不适、肌痛、关节炎、恶心、消化不良、感觉异常、肝炎、秃头、胆石症、心悸和心动过速双嘧达莫注意：与抗凝剂、抗血小板药及溶栓剂合用时应注意出血倾向禁忌症可引起外周血管扩张，故低血压患者应慎用不宜与葡萄糖以外的其他药物混合注射与肝素合用可引起出血倾向双嘧达莫有出血倾向患者慎用药物简介氯吡格雷氯吡格雷（Clopidogrel）片剂阻碍ADP介导的血小板活化口服抗血小板药物药理作用阻碍ADP介导的血小板活化，引起不可逆、非竞争性的血小板功能抑制阻断了血小板上ADP的受体通过抑制血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体上纤维蛋白原结合部位的暴露，达到抑制血小板聚集的作用氯吡格雷临床应用近期心肌梗死患者（从几天到小于35天）、近期缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。氯吡格雷75mg每日一次。口服，与或不与食物同服氯吡格雷非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联合，可合并在溶栓治疗中使用常规服药时间12小时之内漏服：患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；超过常规服药时间12小时之后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍。不良反应出血：胃肠道、鼻出血、用药部位出血少见血小板减少、中性粒细胞减少等氯吡格雷禁忌症对活性物质或本品任一成份过敏严重的肝脏损害活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血药物简介阿昔单抗阿昔单抗（Abciximab）片剂GPIIb/IIIa受体阻断药口服抗血小板药物同类药物：依替巴肽等药理作用阻碍纤维蛋白原、vWF和粘联蛋白与GPIIb/IIIa受体结合，有效抑制血小板聚集阿昔单抗临床应用用于治疗急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死），包括将接受药物治疗或拟行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者。不良反应出血：胃肠道、鼻出血、用药部位出血少见血小板减少、中性粒细胞减少等阿昔单抗过敏反应禁忌症有出血体质史，或给药前30天内有异常活动性出血。未能良好控制的严重高血压（收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg）给药前6周内曾接受较大的外科手术阿昔单抗有出血性卒中史或给药前30天内卒中史当前或计划使用其它胃肠外用GPⅡb/Ⅲa抑制剂依赖肾脏透析者小结本讲内容，我们学习了抗血小板药物重点掌握阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷、阿昔单抗的作用机制，临床应用，主要不良反应及注意事项思考题抗凝血小板药物分类及代表药物阿司匹林的主要不良反应抗凝血药凝血抗凝纤溶正常人由于有完整的血液凝固系统和抗凝及纤溶系统，所以血液在血管内既不凝固也不出血，始终自由流动完成其功能，但当机体处于高凝状态或抗凝及纤溶减弱时，则发生血栓栓塞性疾病。抗凝血药物可用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或其它血栓性疾病。是通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程的药物。抗凝血药病例导入患者，男，50岁，间歇性腹痛3天伴黑便入院，10年前患者因风湿性心脏病行二尖瓣置换术，开始间歇服用华法令3mg/d，服用期间未检测过凝血酶原时间，查体：血压80/50mmHg，急性面容，双前臂和腹部有瘀斑，瘀点，双肺呼吸音粗，心率130次/分，心律不齐，腹部膨隆，肠鸣音消失。腹腔穿刺抽出不凝血5ml。诊断为华法令致腹腔及消化道出血，肠梗阻。立即停用华法令，予胃肠减压、给泮托拉唑，维生素K130mg，静滴，1次/d，输注新鲜血浆，红细胞悬液。2天一腹痛消失，便血停止。复查pt:24.7s,APTT57.8s,停维生K1，病情稳定。抗凝血药药物简介肝素肝素（Heparin）注射剂注射用抗凝血药物，体内体外均可抗凝的药物同类药物：低分子量肝素（如依诺肝素、替地肝素、阿地肝素）皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。不可肌内注射肝素可来源于肝脏、肺脏、肥大细胞，1937年，肝素正式上市直到现在，肝素在临床上也大量使用，来源多为半合成药理作用肝素抗凝血作用：依赖于抗凝血酶III（AT-III）而发挥作用抗凝血酶III与凝血因子IIa,IXa,Xa,XIa,XIIa的结合，抑制这些凝血因子的活性肝素-ATIII-凝血因子复合物，灭活凝血因子的能力达1000倍降血脂作用：加速脂蛋白酯酶和甘油三酯入血，促进CM,VLDL分解代谢“五糖序列”与（AT-III）有较强的结合力对Xa灭活作用强，对IIa灭活作用弱半衰期长，分子量小对血小板影响，不引起白细胞减少如：依诺肝素皮下注射吸收迅速，完全，毒性小、作用时间长，较少出血低分子量肝素临床应用血栓栓塞性疾病：防止心梗、脑梗、PTCA术后，防止血栓造成的栓塞弥散性血管内凝血早期：防止DIC早期纤维蛋白原和凝血因子消耗引起的凝血缺血性心脏病：不稳定性心绞痛或心梗时，抗凝药和抗小板联合用药，防止血栓形成其他：体外抗凝，心导管手术，体外循环，血液透析等肝素普通手术，每日0.3ml，皮下注射通常至少持续7天首剂在术前2-4小时给予（但硬膜下麻醉方式者术前2至4小时慎用）其它制剂：如低分子量肝钠凝胶，可外用，肝素钠含片不良反应出血：早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多等，严重者可出现颅内出血，可用鱼精蛋白对抗治疗。1mg鱼精蛋白可对抗100U肝素血小板减少症肝素偶见骨质疏松、自发性骨折禁忌症肝肾功能损害、凝血功能障碍伴有出血倾向、外伤、近期手术者禁用。老年人或月经期应慎用，妊娠期禁用严重高血压、活动性溃疡、先兆流产肝素治疗期间应严密观察病情，监测部分凝血活酶时间（PATT）注意事项严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等肝素为酸性，不易与碱性药物同时配伍用药与阿司匹林，非甾体抗炎药联合用药可增加出血危险凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上,应即减量或停药严重出血可静注鱼精蛋白，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物肝素药物简介华法林华法林（Warfarin）香豆素类药物，1954年被批准成为第一个应用最广泛的抗凝剂片剂维生素K竞争性拮抗剂同类药物：双香豆素，醋硝香豆素口服抗凝血药物双香豆素来源于“甜三叶草”它的代谢产物“双羟香豆素”是真正抗凝物质，造成出血早在1948年，只是针对老鼠的作为灭鼠剂药理作用华法林维生素K竞争性拮抗剂影响维生素K参与的凝血因子II,VII,IX,X的合成，从而发挥抗凝血作用体外无效体内给药也需要原有凝血因子消耗之后才能发挥作用特点：起效慢，作用时间长华法林临床应用血栓栓塞性疾病手术后或创伤后的静脉血栓形成，并可作心肌梗死的辅助用药对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者，可予预防性用药口服第1～3天3～4mg(年老体弱及糖尿病患者半量即可)，3天后可给维持量一日2.5～5mg(可参考凝血时间调整剂量使INR值达2～3)因本品起效缓慢，如须立即产生抗凝作用，可同时应用肝素，待本品充分发挥抗凝效果后再停用肝素避免冲击治疗不良反应华法林过量易致各种出血。早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多等出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道严重者可出现颅内出血华法林禁忌症肝肾功能损害、凝血功能障碍伴有出血倾向、外伤、近期手术者禁用。老年人或月经期应慎用，妊娠期禁用各种原因的维生素K缺乏症严重高血压、活动性溃疡、先兆流产华法林治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量注意事项严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等用药期间应避免不必要的手术操作，选期手术者应停药7天急诊手术者需纠正PTINR值≤1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上,应即减量或停药严重出血可静注维生素K10～20mg，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物药物简介阿加曲班阿加曲班（Argatroban）注射液直接凝血酶抑制剂药理作用抗凝血作用：高度选择性竞争IIa,对血小板没有直接抑制作用抗凝作用不依赖于AT-III还可抑制凝血酶引起的血小板聚集和分泌，从而抑制纤维蛋白交联，促进纤维蛋白溶解临床应用用于发病48小时内的缺血性脑梗死急性期病人的神经症状（运动麻痹）、日常活动（步行、起立、坐位保持、饮食）的改善开始的2日内：1日6支(阿加曲班60mg)，以适当量的输液稀释，经24小时持续静脉滴注。其后的5日中：1日2支(阿加曲班20mg)，以适当量的输液稀释，每日早晚各1次，每次1支（阿加曲班10mg），1次以3小时静脉滴注。阿加曲班不良反应出血：相比其它抗凝药物，出血发生率要低，可能有脑出血、消化道出血的出现阿加曲班禁忌症老年人或月经期应慎用，妊娠期禁用禁用于过敏体质者，有活动性出血倾向病人如：手术，使用其它抗凝药物有凝血功能障碍的肝脏疾病患者药物简介利伐沙班利伐沙班（Rivaroxaban）利伐沙班10mg可与食物同服，也可以单独服用利伐沙班15mg或20mg片剂应与食物同服。片剂新型口服抗凝药物同类药物：阿哌沙班药理作用抗凝血作用：高度选择性竞争Xa,对血小板没有直接抑制作用治疗窗宽不受食物影响利伐沙班临床应用主要用于预防髋关节和膝关节置换术后病人深静脉血栓（DVT）和肺