双相障碍亢万虎

双相障碍亢万虎第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期二

双相障碍概述发病率和死亡率高1-2诊断难1-2

治疗难1-2-多种药物治疗是标准疗法31.McElroySLandKeckPE,BiolPsych2000;539-557.2.ThaseMDandSachsGS,BiolPsych2000;558-572.3.APABipolarGuidelinesAmJPsych2002;159(Suppl4):1-50.第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期二双相障碍的流行病学双相障碍I型:患病率1.21-1.6%2

双相谱系障碍：患病率2.6-6.5%310个人中最初有7人被误诊430%首诊有抑郁症状的患者可能为双相障碍51.GoodwinFKandJamisonKR,Manic-DepressiveIllness1990.2.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry1994;51:8-19.3.AngstJ.JAffectDis.1998;50:143-151.4.NationalDepressiveandManic-DepressiveAssociation(NDMDA)ConstituentSurvey,Chicago,IL,2001.5.ManningJS.ComprehensivePsychiatry1997;38:102-108.第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期二双相障碍的临床诊断第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期二双相障碍和其它精神障碍的重叠关系抑郁症精神分裂症双相障碍难治性抑郁症双相抑郁伴精神病性特征的抑郁症第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期二双相障碍的类型年龄(Years)EgelandJA,etal.JAffectDisord.1987;12(2):159-165.TohenM,etal.AmJPsychiatry.2003;160(7):1263-1271.KessingLV,etal.BrJPsychiatry.1998;172:23-28.30201040首次重性抑郁首次躁狂和躁狂后抑郁轻度双相心境摇摆躁狂抑郁快速循环发作第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期二双相障碍的基本特征慢性、终生疾患，具有如下临床特点：起病形式多态性临床表现多形性病程发展多变性伴随共病多重性治疗方法多样性治疗转归多向性第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期二起病形式多态性不同年龄段均可发病儿童青少年是首发BD的高峰终生均有首发患者老年期首次起病者不少见急、慢性起病急性起病前多有前驱症状青少年期潜隐起病，呈亚临床状态后急性恶化多重原因心因诱发性：首发多有诱因内源性：反复发作后自发缓解较多第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期二临床表现多形性急性躁狂发作急性抑郁发作混合发作轻躁狂发作快速循环发作精神病性发作亚临床躁狂发作亚临床抑郁发作第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期二病程发展多变性间歇发作单一形式：反复躁狂发作、反复抑郁发作交替形式：躁狂-抑郁-缓解慢性迁延持续抑郁发作：假单相性双相障碍持续轻躁狂发作：情感旺盛气质持续精神病样发作：偏执狂交替发作：躁狂-抑郁-亚临床抑郁-亚临床躁狂波动：临床发作-亚临床发作-临床发作第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期二伴随共病多重性儿童少年期品行障碍注意缺陷/多动障碍（ADHD）焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD青年期焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖物质依赖和滥用：成年期焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD经前期紧张症（PMS）或经前期烦躁性障碍（PMDD）物质依赖或冲动控制障碍：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、海洛因、软毒品、病理性赌博第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期二治疗方法多样性药物治疗单一药物治疗多种药物联合治疗心理或行为治疗认知治疗家庭治疗健康教育性心理治疗行为治疗第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期二预后转归多向性单次发作后痊愈保持正常状态反复多次临床发作反复多次阈值下发作单次发作后持续无缓解，伴随病情波动反复多次发作转为慢性状态反复多次发作后缓解保持正常状态反复多次阈值下发作第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期二诊断问题（一）抑郁发作是双相障碍临床相的主流双相障碍首次发作多为抑郁发作双相障碍的主要临床相为抑郁相双相II型障碍的轻躁狂发作不引人注意抑郁发作中有相当一部分是假单相型双相障碍双相障碍首次发作曾有轻躁狂发作的双相II型抑郁发作情感旺盛型气质者的抑郁发作识别抑郁发作中的双相障碍较困难第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期二诊断问题（二）识别双相抑郁双相抑郁的特点有精神病性症状者多伴焦虑障碍者多伴躯体症状者多生物节律改变明显者多伴多种终生共病者多伴不典型表现者多第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期二诊断问题（三）操作性诊断标准CCMD-3DSM-IV心境障碍问卷（MDQ）辅助筛查既往轻躁狂发作自传式病史（biographichistory）辅助筛查既往轻躁狂发作筛查既往ADHD、SAD、OCD等共病筛查情感旺盛型气质心境变化日记式图表（MoodDiaryChart）第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期二

治疗治疗双相障碍的药物（心境稳定剂）治疗双相障碍的推荐方案（指南）第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期二治疗所面临的挑战躁狂与轻躁狂症状（急性期治疗与维持治疗）双相抑郁症状（急性期治疗与维持治疗）对锂盐治疗无反应的躁狂发作精神病性症状的治疗药物的不良反应药物之间的相互作用治疗的依从性第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期二治疗目的建立和维持一种治疗联盟监测、评估、治疗疾病状态提供精神卫生教育增加患者的治疗依从性预测和干预患者的应激确定新一次发作的早期症状尽量减少功能损害

第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期二概念DefinitiononmoodstabilizeringuidelineofBP(APA)：

心境稳定剂是具有抗躁狂和抗抑郁双重作用的药物(1994)，但在2002年第二版中，因未对心境稳定剂的概念形成共识，没有给出确切定义中国双相障碍防治指南定义： 心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发作用的药物，且不会引起躁狂与抑郁转相、或导致发作变频的药物(2007)第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期二

TreatmentofacutemanicsymptomsTreatmentofacutedepressivesymptomsPreventionofmanicsymptomsPreventionofdepressivesymptomsBauerMS.etal.AmJPsychiatry.2004;161:3-18.

严格意义上的心境稳定剂符合下列四项标准:概念第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期二Whatisamoodstabilizer?Has>1primarytherapeuticobjectiveefficacyinacutemania,acutedepressionefficacyinprophylacticuseCanbeadministeredduringtheacute,

continuationormaintenancephasedoesnotworsenanacuteepisodedoesnotincreaseaffectiveswitch

Aneffectivemoodstabilizer：概念Dr.GarySSachs第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期二比较公认的心境稳定剂：

碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、（奥卡西平） 有大量的双盲对照研究证实碳酸锂、丙戊酸盐和卡马西平具有心境稳定剂的性质美国FDA批准用于双相障碍的药物有：

碳酸锂、丙戊酸盐、利培酮、奥氮平、拉莫三嗪；其他侯选心境稳定剂的疗效有待于进一步的研究证实发展第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期二三个经典药物:心境稳定剂?AgentAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingLithium+?++

+Divalproex+?+?+

+Carbamazepine+?+?+

+发展第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期二候选的心境稳定剂新型抗抽搐（抗癫痫）药物 代表药物：拉莫三嗪加巴喷丁、托吡酯非典型（第二代）抗精神病药物 代表药物：利培酮（维思通）、奥氮平奎硫平、齐拉西酮阿立哌唑发展第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期二拉莫三嗪(Lamotrigine)安慰剂双盲研究（n=195）证实对双相抑郁的疗效可达51%，但对双相躁狂疗效欠佳单一或与其他心境稳定剂合用可治疗双相快速循环发作难治性抑郁的增效剂随机对照研究证实有预防各类发作的复发，抑郁>躁狂2002年被APA推荐为双相抑郁的一线用药发展第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期二AgentAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingLamotrigine-+?+

+Gabapentin?+

??

?Topiramate?+???+

+发展新型抗癫痫药物:心境稳定剂?第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期二Segal等(1998)双盲对照试验显示利培酮与氟哌啶醇和碳酸锂对躁狂症状具有相同的疗效Chengappa等(1998)综合9项临床研究资料，利培酮合用心境稳定剂对躁狂发作的总有效率达70%Sachs等(2002)的研究表明利培酮联合心境稳定剂治疗急性躁狂发作的疗效好于单独使用心境稳定剂，并具有良好的耐受性已批准治疗躁狂发作的适应症发展非典型抗精神病药

利培酮(Risperidone，维思通)

第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期二利培酮合并心境稳定剂*p<0.05;**p<0.01;†p=0.098risperidonevsplaceboMS=moodstabilizer1Sachsetal2000

2Yathametal2000TotalYMRS(mean

change

from

baseline)USA1INT2INTRevisedsampleexcludingcarbamazepine

0-2-4-6-8-10-12-14-16**

(n=62)(n=54)*†(n=47)(n=51)(n=50)(n=72)(n=68)Placebo+MSRisperidone+MSHaloperidol+MS发展第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期二非典型抗精神病药

奥氮平(olanzapine,再普乐)随机双盲对照研究结果证实，奥氮平对躁狂发作和混合发作的疗效显著优于安慰剂，与丙戊酸钠、碳酸锂的疗效相当（Tohen等;1999,2000,2002）2000年美国FDA批准奥氮平治疗双相躁狂发作治疗剂量范围5mg～20mg/d不良反应有体重增加、口干、嗜睡、糖脂代谢异常等缺乏维持治疗的研究，能否预防复发尚不清楚发展第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期二Sachs等(2002)进行了为期3周的合并治疗对照研究，发现奎硫平与锂盐或丙戊酸盐合用治疗双相躁狂发作比合用安慰剂的疗效好，单一治疗的疗效尚未确定对双相抑郁和维持治疗缺乏研究证实主要不良反应有嗜睡、头晕及体位性低血压发展非典型抗精神病药

奎硫平(quetiapine,思瑞康)

第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期二DelBello

etal2001asignificantgroupdifference,t=-2.2,df=28,p=0.05VPA+placebo

发展奎硫平合并心境稳定剂的疗效p<0.01p<0.001remissionBaselineWeek6BaselineWeek6VPA+SeroquelChangeinYMRSscore05101520253035第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期二OLZRISSERAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingAgentZIPCLOZ+?+?+

++??+?+

+?+?+?

++??

?+?+?+

+OLZ,olanzapine;RIS,risperidone;SER,Seroquel;ZIP,ziprasidone;CLOZ,clozapine非典型抗精神病药物:心境稳定剂?发展第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期二发展非典型抗精神病药物治疗双相障碍

奥氮平-双盲对照利培酮-双盲对照齐拉西酮

–

限定的双盲对照奎硫平-开放和双盲对照氯氮平-开放试验阿立哌唑–双盲对照治疗急性躁狂发作的临床试验：第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期二迄今为止，尚无单药预防复发的双盲研究Nick等心境稳定剂与抗精神病药物合用预防双相情感障碍复发的比较研究

一年内复发率分别为23%、27%和25%，三者没有差别非典型抗精神病药物预防复发发展单独使用心境稳定剂(N=157）心境稳定剂合并经典抗精神病药(N=84）合并非典型抗精神病药（奥氮平或利培酮)(N=238）第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期二心境稳定剂的再分类A、B两类A类：对躁狂发作有比较肯定的急性期治疗和预防疗效，对抑郁的疗效可疑-锂盐、丙戊酸盐、FDA批准的非典型抗精神病药B类：对双相抑郁有急性期治疗和预防疗效，不会诱发躁狂和加重快速循环-拉莫三嗪第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期二如何选择心境稳定剂双相障碍的临床相（躁狂、抑郁、混合状态、自杀）双相障碍的病期（急性期、缓解期）发作类型（I型、II型、快速循环）躯体状况、年龄、经济状况选择第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期二联合用药治疗双相障碍通常需要联合用药来控制症状和预防再次发作联合用药可能增加药物不良反应或药物相互作用危险性，必须评估risk-benefitratio特别注意：lamotriginewithvalproateandcarbamazepinewithoralcontraceptives

避免突然停药

第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期二躁狂相的治疗方案与流程第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期二精神病性躁狂混合型或者心境烦闷性躁狂或者轻躁狂普通躁狂继续有效部分有效或无效其他药物（妥泰、非典型抗精神病药+非典型抗精神病药）或传统抗精神病药、拉莫三嗪、ECT）第七步继续有效部分有效或无效(锂盐或抗痉挛药)+抗痉挛药或(锂盐或抗痉挛药)+非典型抗精神病药选择:锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通、ECT第六步继续有效部分有效或无效(锂盐或抗痉挛药)+非典型抗精神病药+抗痉挛药抗痉挛药选择：丙戊酸、奥卡西平第五步三药联合继续有效部分有效或无效(锂盐或抗痉挛药)+非典型抗精神病药选择:锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通、奎硫平、齐哌西酮第四步两药联合(锂盐或抗痉挛药)+抗痉挛药或(锂盐或抗痉挛药)+非典型抗精神病药选择:锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通继续(锂盐或抗痉挛药)+抗痉挛药或(锂盐或抗痉挛药)+非典型抗精神病药选择:锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通继续第三步两药联合有效部分有效或无效第二步两药联合有效部分有效或无效↓锂盐或丙戊酸或奥氮平丙戊酸或奥氮平锂盐或丙戊酸或奥氮平第一步单一治疗第四十页，共四十七页，编辑于2023年，星期二抑郁相的治疗方案与流程AD1—安非他酮缓释片或SSRI，AD2—万拉法新或奈发唑酮，LTG—拉莫三嗪，AAP—非典型抗精神病药物第四十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期二继续有效效果不明显或无效使用步骤5中没有的药物或者ECT或者其他药物（Inositaol,巴胺激动剂，兴奋剂，甲状腺素，传统抗精神病药物，三环抗抑郁药物，脂肪酸，针炙，激素）或其他方法第六步继续有效效果不明显或无效将AD换为MAOI或加用AAP第五步继续有效效果不明显或无效联合2种抗抑郁药