：急诊环境下儿科患儿的安全性策略

最新：急诊环境下儿科患儿的安全性策略由于公众对医疗风险的认识逐渐增多，患儿安全已成为卫生保健的关键内容之一。由于存在许多环境和人为方面的因素，急诊环境下的患儿护理容易出现安全问题。急诊的工作流程常被频繁打断、护理工作反复换人、有效沟通存在障碍、急诊患儿人数庞大、需在有限时间内做出快速决策、诊断不确定性较高、对患儿病史和既往史的了解不足，这些问题均对危重和受伤患儿的安全护理构成挑战。因此，当务之急是探寻最佳的实践以及提出相应的策略和建议，以提高儿科急诊护理的安全性。本研究对美国儿科学会发布的《儿科患儿的安全原则：减少医疗护理带来的伤害》中的原则进行扩充，以阐明急诊环境下患儿护理中的安全要素。急诊室影响患儿安全的因素影响人及其行为的因素1以患儿和家庭为中心的护理(patient-andfamily-centeredcare,PFCC)承认家庭在维护患儿健康中的作用是PFCC的核心原则之一。医疗保健团队应与患儿及其家属进行沟通和合作，以了解他们最为看重哪些事，从而帮助他们成功地达成健康目标。美国儿科学会发布的一份报告描述了儿科急诊护理中以家庭为中心的护理的一些重提高急诊环境下用药安全性的策略用药差错是住院患儿中最常见的医疗差错类型，儿童患者的发生率是成人患者的3倍。儿科急诊室的用药差错率为10%~31%,农村急诊室的用药差错率则高达36%。许多因素使紧急护理处于用药差错的高风险之中，特别是在儿童患者中。这些因素包括缺乏标准的儿科药物剂量和配方、基于体重的剂量、频繁的中断、频繁的护理过渡以及医疗团队中缺乏药剂师。表2列出了在订购、准备和给药过程中用药差错的风险因素和改进策略。表2常见的用药差错风险因素和改进策略医疗差错风险改进策略购期间没有使用适当的质量单位，根据1b而不是对儿科患儿应使用kg质量单位公认的kg计算药物剂昂获取质星时建议使用kg秤在输入订单之前，在计算机医崛录用系统中输入患儿的体重（单位为kg）在输入和验证用药单之前，在药房计臾机中输入并验证患儿的体重*g或g）和患儿的年龄药剂师在准备和分配药物之前全新计算剂第计算不当，包括倍的剂量误差实施电了处方的计算机医崛录用系统和临床决第支持药房计算机中有剂量范围检杏软件，并已启用。H发事写算法，以帮助减少临床决策支持的重写和用户可变性在急诊室使用预打卬的药物订购单可显著减少用药差错，并口可以作为“算机医嘱录用系统的低成本替代品药剂师在准备和分配药物之前重新计算剂量，并在复苏期间再次检查药物剂量。订购公制剂量的儿科液体药物当没自体单计或没法使用时，使用基于长度的给药_L具配药和用药5个用药方面（患儿、药物、剂量、时间、标准化给定药物的剂量和浓度，特别是高危或常用药物（复苏药物、血管活途径）的用药错误性输液、麻醉药、抗生素以及外观和声音相似的药物）有随时可用和蚊新的药物参考资料尽可能使用预混静脉制剂有自动配药柜，有适当的儿科剂量配方使用无干扰的药物安仝区域，以减少与药物准备和中断相关的给药错误对高危药物实施独立的2位给药工作人员的枪含流程静脉注射和口服液剂量的制备包括成分的条形码验证。床边条形码扫描用于在给药前验证患儿和药物及解决方案使用智能输液泵订购公制剂量的儿科液体药物在编码情况下，由给药护士读取剂早美国儿科学会关于急诊儿科药物安全性的联合政策声明包括了许多改进策略。必须以kg为基础计算适当的药物剂量，而不是采用lbo制定一种标准的儿科处方可以通过使用高风险和常用药物的标准浓度和剂量，从而减少错误的机会。支持急诊药剂师与急诊团队进行整合。在急诊中直接、现场或远程（远程药房）配备药师，有可能提高急诊环境下的用药安全性。灾害期间的儿科急诊安全性最佳的儿童防灾准备是建立在紧急护理系统的基础上。提高急诊室和卫生保健系统的能力，以满足儿童及其家庭在正常操作条件下的需求，是提高影响儿童的大规模或激增事件的操作弹性的明智策略。紧急和灾害准备应考虑当地社区和所服务儿童人口的需要和相对脆弱性。规划应考虑所有年龄段的儿童，包括有特殊需求的儿童。灾害规划还必须考虑到居住在边缘化社区的儿童和家庭的风险和需求。为“灾难”做好准备是重要的第一步。准备工作应包括努力安全地扩大护理能力（患儿人数）和能力（提供的护理范围）。医院还需要考虑提供通常不提供的儿科护理（例如，儿科住院患儿），因为标准的转诊机制可能会被破坏，而且在通常的转诊中心可能没有床位。美国儿科学会开发了一个医院家庭团聚工具包，以突出有效和安全的家庭团聚的最佳做法。C0VID-19大流行和许多其他灾害提醒我们，对儿童及其家庭健康和福祉的最大影响是行为和心理健康，灾难恢复要求在整个社区和包括急诊室在内的医疗保健提供系统中制定计划。美国儿科学会还提供了一个儿科和公共卫生准备活动资源工具包，提供了工具和模板，使各州、社区、医院或卫生保健机构更容易进行远程操作。结论患儿安全是高质量医疗的基础，也是所有照顾儿童的临床医师的首要任务。儿科护理的许多方面都会增加患儿伤害风险，需要适当的设备和开展培训。值得注意的是，大多数患病和受伤的儿童是被送往社区医院急诊室。因此，所有的急诊室都必须遵守患儿安全原则，支持安全文化，并且采用最佳做法来提高安全性。要内容，包括家庭的存在、文化敏感性、沟通、共同决策、与医疗之家的协调、出院计划和指导。一项研究确定了PFCC涉及父母重要性的8个维度：情感支持、协调、引出和尊重患儿的偏好、让患儿及其家属参与护理决策、疼痛管理、安全和以儿童为中心的环境、连续性和过渡性以及及时周到的护理、信息、传播和教育。2交流随着美国儿童群体的日益多样化，护理缺失和安全事件的风险有所增加。卫生保健人员存在的显性和隐性偏见，会影响他们处理信息的方式，从而影响诊断和治疗决策，最终可能导致医疗差错和医疗不公平。急诊环境的快节奏和高压力，会加强认知短板和刻板印象，从而可能加剧医疗环境中的隐性偏见。儿科急诊的研究表明，在急诊护理的许多方面均存在不同种族和（或）民族之间的差异，例如对急腹症、阑尾炎和骨折儿童的镇痛管理以及影像学和病毒感染的抗生素使用策略等。医疗公平教育可以提高临床医师的文化能力和谦逊心，而语言和文化障碍对医疗保健服务和患儿安全存在很大的影响。此外，语言障碍可能会影响儿科急诊的循证指导和管理。解决语言障碍的策略包括通过电话或视频全天候提供专业的语言和翻译服务，这对提供安全护理至关重要。需要时，还可以使用包括手语在内的电话翻译服务。这些服务有助于从患儿及其家属那里获得正确的信息，同时解释和解答患儿可能的疑问。如果不使用口译员与患儿进行沟通，不良安全事件的风险就会增加。3小儿急诊医疗中的诊断差错诊断差错可能带来不合适的治疗，对患儿造成伤害。诊断决策是一个高度复杂的认知过程，包括从病史、体格检查、实验室或影像学检查结果中快速收集和整理信息。在急诊室环境下，诊断非常容易出错，越来越被认为是一个重大的安全问题。据估计，每10例患儿中就有1例出现诊断差错每100例门诊患儿中就有1例因诊断差错造成伤害。许多因素会导致诊断差错。患儿因素包括语言障碍、较低的卫生素养以及患病后的心理转变。临床因素包括过度自信、认知偏差、培训不足、技能或能力丧失和用药差错。系统因素包括但不限于缺乏可用资源和设计欠佳的电子卫生医疗系统。表1列出了一些可能导致诊断差错的常见认知偏差。表1常见的认知偏差的定义认知偏差定义锚定偏差（第一印象偏见）或诊断动力过早关闭或满足确认偏差过度自信光晕效应可得性偏差后视偏差知觉偏差确认偏倚过多的权重被放在患儿病史或检测结果最早或最显著的特征，而其他相反的证据则被忽略了.诊断动力：旦患儿被贴上某个诊断标签，就会变得越来越像患上了这种病.患儿、护理人员、护士和作帅可能会使这种可徒忖越来越高.直至明确诊断，而所有其他的可能也部被扣除在外.诊断动力的个例子是：如果分诊提示诊断决策受到患儿原来分诊类别的影响时，例如当分诊护士认为患儿“没有患病”时，则患儿不可能患病.分诊有多种形式，从患儿自我分诊到不同级别的护理，再到您的转诊，根据您的评估，提示您的咨询顾问.一旦临床医帅做出合理诊断，他就会接受这一最佳诊断，即使尚未完成全面的病史或检杳，他也会停止问诊而寻求替代诊断.满足感：一旦你发现了一些东西，就倾向于停止搜索（这就是为什么我们在X光片上发现了第1个骨折后，就会错过第2个骨折，或者在我们发现了第।个骨折后，可能会发现1个淤育）日临床医师做出了诊断，所有与该诊断相符的未来证据都被认为是对^准阐性的确认，而任何相反的证据都被潜意识地忽略了无论恰床医师的酒确性如何，他们对其诊断的信心都保持不变一个人的最初印象倾向于影响我们对他们的整体看法如果容易想到某事物，就会认为更有可能发生或经常发生.因此，最近的疾病经历可能会增加该疾病的诊断可能性.相反，如果种疾病很长时间没有被发现（较难诊断），期］可能导致诊断不足知道结果可能深刻地影响对过去事件的看法，妨愠对实际发生的事情做出现实的评价.在诊断差错的背景下，可能通过低估（失败的锅觉）或高估（控制的错觉）决策者的徒力而损害学习基于刻板印象和假设，人们倾向于相信一群人的一件事，这使得人们不可能客观地看待个人这是个在研究或循证医学中使用的术语，但在这里它的意思是：当你的思维受到先前预期的影响时，换句话，就是你看到的是你期里看到的.这是一个包含刻板卬象和性别偏见的总括类别。例如，一名曾经吸毒的青少年患儿被发现失去意识，会被认为是吸毒过早，而实际上是发生了严重的低血骷。4轮班工作、职业倦怠和身心健康人们早就认识到，临床医师的因素，如医师的职业倦怠，在生产力、护理质量和患儿安全性方面对医疗保健系统存在重大影响。职业倦怠让许多医师考虑减少工作量、提前退休、辞职甚至厌世。临床医师的心理健康也经常受到职业倦怠的影响。当从患儿安全的角度考量护理质量时，重要的是要考虑与医疗差错相关的因素。这些因素包括诊断差错、不正确的医嘱、延后护理和不正确的信息，通常都是倦怠的根源。在大灾害期间，例如C0VID-19大流行期间，在紧张的工作环境下（因护理短缺导致住院床位数不足，导致急诊入院人数增加，加之急诊室人员短缺，导致工作量增加，超出能力范围），对急诊室工作人员的心理健康和生理健康的照顾可能显得更加重要。由于急诊室是24h运作，因此需要医务人员实施轮班工作制。当临床医师的昼夜节律被打乱，不可避免地会导致睡眠不足和慢性疲劳。事实上，包括夜晚、半夜、周末和假日在内的”非工作时间〃以及昼夜时间交换的轮岗工作制，都与过早的精疲力竭以及整个身心、认知和心理健康状况不佳有关。可以通过行为干预来改变睡眠时间的短期负面影响，例如光疗、保持一致的睡眠规律、适量的咖啡因摄入以及定时小憩。止匕外，所有急诊室工作人员轮班工作的许多风险与代谢综合征和肥胖有关。因此,保持健康体重、定期锻炼、养成健康的饮食习惯可能会降低这种风险。管理因素1心理安全与报告"死里逃生”作为高可靠性组织的一部分，每个人都有权通过书写报告,识别和分享患儿护理问题，以便团队立即采取行动。事故报告可以提高患儿的安全性，积极主动的心态可以帮助控制和阻止错误。在公开透明的组织中，决策流程和事件发展是一清二楚的。最常报告的是人为因素，如不遵守既定程序、计算问题、沟通（即交接班）问题和临床判断。值得注意的是，家庭也可能是错误数据的来源，特别是可预防的不良事件。重要的是，对急诊室医师和护理人员之间的〃死里逃生”进行联合审查和审计，可能有助于创造"公正的文化〃。当一个组织的文化是公正的，人们期望公平的待遇会在医疗团队中产生信任感。2急诊室拥挤状况与患儿安全急诊室拥挤对公共卫生安全和患儿护理质量都是有害的。美国急诊室就诊人数持续增长，2017年估计有139亿人次来急诊室就诊，其中2800万人次为15岁以下的儿童。在COVID-19大流行期间，当急诊室患儿人数增加与急诊室接收能力之间不匹配，或是由于缺少住院床位或工作人员不足，而导致急诊室人数增加时，就会发生急诊室挤兑。急诊室拥挤威胁儿科患儿的安全，并且增加医疗差错的风险。研究表明，急诊室拥挤与发热新生儿的抗生素延迟给药、镰状细胞性疼痛危象患儿镇痛药延迟给药、急性哮喘加重患儿护理的时效性和有效性降低以及与骨折相关疼痛患儿镇痛给药的时效性和有效性降低有关。急诊室拥挤也被证明与等待时间延长有关，增加患儿未就诊就离院和延误治疗的比例。急诊室拥挤的可持续解决方案是复杂的。美国急诊医师学会和美国儿科学会强调，通过实施由护士发起的基于患儿症状、标准化路径和初始分诊点顺序设置的5级分诊系统，可以提高急诊室的出入院量。通过引入积级主动的床位管理模式，以及时促进急诊患儿转至专科病房，以提高急诊转出率，缩短急诊住院时间。止匕外，有必要倡导急诊以外的系统卫生保健改革，以增加获得早期精神卫生疾病识别和干预的机会，将精神保健纳入儿科初级保健，学校适当增加保险支付范围，加强儿童和青少年精神健康工作力。扩大为急诊提供远程医疗心理卫生保健咨询的服务，为急诊工作人员提供及时的循证心理健康治疗，可能有助于减少儿科中心和儿科精神科的负担。组织和环境因素1团队合作和团队培训有不同的角色和责任的高度训练有素的人，可以为儿科患儿谋求最佳利益，提供安全的急诊护理。缺乏情境意识和未能认识到学科之间沟通的障碍可能会导致错误。团队交互模拟可以成为提高患儿安全性的有效的质量保证工具。模拟训练是在急诊环境中改变安全态度和团队合作行为的有效工具。跨专业教育是改善护理协调和提高患儿安全性的基础。团队培训可以有效深入到医师、护理和急诊医疗服务培训项目中。保健研究和质量机构(TheAgencyforHealthcareResearchandQuality)提供了关于几个团队培训项目的信息，这些项目在改善沟通和团队合作方面取得了成功。在可行的情况下，文化合作与结合包含了患儿群体之间文化差异的重要性。通常，文化经纪人的工作不仅仅是简单的语言翻译，还可以支持团队有效地解决实践中的文化差异，促进卫生公平和安全。2急诊室交接班制度安全会议也被称为每日安全简报、每日签到或每日安全电话。安全会议被推荐为提高绩效和患儿安全的团队策略和工具中的团队建设工具,这是一个基于证据的团队合作系统，旨在优化患儿的治疗结果和安全，以提高情境意识。许多急诊室在交接班时会遇到沟通故障。在换班开始前的简短聚会是促进团队合作的好方法，通过强调每一位同事为所有患儿的护理做出贡献的价值，并且认识到患儿的安全是一个共同的责任。会议还可以改善急诊室与医院其他部门之间的沟通和协作，改善从急诊至其他部门的患儿流动过程。加快患儿从急诊转至合适的科室，在那里他们可以获得确切的护理，可能提高患儿护理的质量和安全性。3急诊室交接沟通错误是约2/3预警事件的促成因素,其中超过一半涉及交接班错误。需要紧急护理的患儿通常在多个护理领域之间流动，包括院前、急诊、住院专科和医疗之家。在这些流动过程中，多名临床医师可能会照顾1名患儿，而患儿的护理责任可能会从一名临床医师转移至另一名临床医师。急诊室的多名临床医师也因为轮班关系，而照顾到不同的患儿。所有这些护理变化都需要进行交接班，交接特殊信息、护理责任以及治疗过程。重要的是必须认识到：从急诊开始的错误沟通和错误信息也会影响患儿的住院和门诊护理。由于存在沟通错误、认知偏差和环境因素，急诊交接班被认为存在较高的安全风险。因此，美国儿科学会关于交接班的联合政策声明审查了许多改善急诊环境安全实践的建议。通过标准化切换的质量改进工作，可以减少多种切换类型的护理失败，减少医疗错误以及可预防的不良事件。至关重要的是，要让患儿和家属积极参与所有护理点的安全工作，共同决策，通过使用训练有素的语言翻译服务而不是双语亲属来解决种族文化、识字和语言问题。除了提高交接班的质量和效率外，一些儿科急诊室还开发了新型的医师人员配备模式,用交叉交接班的方式以减少交接班错误。需要特别注意对病情危重患儿的识别和监测，主治医疗团队需要定期察看此类患儿以评估其临床状态的变化。这类患儿包括交接班时候不明诊断和处置的患儿、病情不稳定的患儿、需要会诊的患儿、需要完成影像学检查的患儿、未使用经典诊治计划的患儿或在急诊室停留较长时间的患儿。对于医务工作人