肺高血压定义及相关概念课件

肺高血压定义及相关概念1肺高血压分类的历史进程

22003年WHO威尼斯分类

32008年WHODanaPoint最新分类42010年中国肺高血压诊治指南中国专家共识肺高血压(简称：肺高压)(pulmonaryhypertension，PH)肺循环发生高血压，包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺高血压。

PH是一种恶性肺血管疾病，往往引起右心衰竭甚至死亡。

PH可由多种心、肺、肺血管本身或全身性疾病引起。

PH诊断标准PH:右心导管检查肺动脉平均压(海平面、静息)≥25mmHg。正常人肺动脉平均压：14±3mmHg，最高不超过20mmHg。临界肺高压：肺动脉平均压21～24mmHg。2010年中国肺高血压诊治指南中国专家共识严格的诊断标准应参照右心导管检查数据，并非无创检查手段估测的数据。肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH）

孤立的肺动脉血压增高，肺静脉压力正常。

是PH的第一大类。

原因：小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉压力增加，需要肺毛细血管楔压（PCWP）正常(小于15mmHg)才能诊断。2010年中国肺高血压诊治指南中国专家共识不存在其他可导致毛细血管前压力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞等。相关概念特发性

PAH（idopathicpulmonaryarterialhypertension,IPAH）

IPAH是指没有发现任何原因，包括遗传、病毒或药物等原因引起的肺动脉高压，呈散发病例，并排除肺静脉压力增高的一类特定疾病。

2010年中国肺高血压诊治指南中国专家共识相关概念IPAH是PAH的一个亚类。肺高血压分类的历史进程

2肺高血压定义及相关概念12003年WHO威尼斯分类

32008年WHODanaPoint最新分类41891年，Romberg在尸检中观察到首例“肺动脉硬化”，这是对PH最早的认识。1945年，Cournard用心导管直接测量肺动脉压力，人们开始从血流动力学角度认识PH。1951年，Dresdale首次报道了1例原因不明的PH患者，并将其命名为原发性肺动脉高压(primarypulmonaryhypertension，PPH)。PH分类：历史回顾

PH分类：WHO的四次专家共识1973年WHO第一次PH会议将PH分为原发性PAH和继发性PAH两大类。1998年法国依云（Evian），WHO第二次PH会议首次将PH分为五大类，依云分类得到了全世界的普遍公认和临床应用。2003年威尼斯，WHO第三次PH会议保留Evian分类框架，进行部分修订。2008年美国DanaPoint，WHO第四次PH会议进行更新（DanaPoint分类）。我国参照此分类。2003年WHO威尼斯分类

3肺高血压定义及相关概念1肺高血压分类的历史进程

22008年WHODanaPoint最新分类42003年威尼斯会议PH临床诊断分类第一类：肺动脉高压

1特发性肺动脉高压

2家族性肺动脉高压

3相关因素所致

3.1胶原血管病

3.2先天性体-肺分流性心脏病

3.3门静脉高压

3.4HIV感染

3.5药物和毒物减肥药

3.6其他：甲状腺疾病，糖原累积症，Gaucher病，遗传性出血性毛细血管扩张症，血红蛋白病，骨髓增生性疾病，脾切除。

第一类：肺动脉高压

4因肺静脉或毛细血管病变导致的肺动脉高压4.1肺静脉闭塞病4.2肺毛细血管瘤5新生儿持续性肺动脉高压2003年威尼斯会议PH临床诊断分类第二类左心疾病相关的肺高压

1主要累及左房或左室的心脏疾病

2左心瓣膜病也有学者称之为静脉型PH或肺静脉高压。该型PAH早期病变主要累及肺静脉，可产生肺细小静脉、肺小静脉“动脉化”和内膜纤维化，后期肺细小动脉也产生中层肥厚。2003年威尼斯会议PH临床诊断分类第三类与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压

1慢性阻塞性肺病

2间质性肺病

3睡眠呼吸障碍

4肺泡低通气综合征

5慢性高原病

6肺泡—毛细血管发育不良2003年威尼斯会议PH临床诊断分类第四类慢性血栓和/或栓塞性肺高压

1血栓栓塞近端肺动脉

2血栓栓塞远端肺动脉3非血栓性肺栓塞（肿瘤，虫卵和/或寄生虫，外源性物质)2003年威尼斯会议PH临床诊断分类第五类混合性肺高压

类肉瘤样病，组织细胞增多症，淋巴血管瘤病，肺血管压迫（腺瘤，肿瘤，纤维性纵隔炎）等。2003年威尼斯会议PH临床诊断分类肺高血压定义及相关概念1肺高血压分类的历史进程

22003年WHO威尼斯分类

32008年WHODanaPoint最新分类42008年DanaPoint最新分类第一类：肺动脉高压

1特发性肺动脉高压

2遗传性肺动脉高压

2.1骨形成蛋白受体II基因（BMPR2）突变

2.2活化素受体样激酶I（ALK-1），转化生长因子-β受体III（endoglin）（伴或不伴遗传性出血性毛细血管增多症）基因突变

2.3未知基因突变

3药物和毒物诱导：减肥药

2008年DanaPoint最新分类第一类：肺动脉高压4相关因素所致

4.1结缔组织病：系统性硬化症（PAH发生率达7-12%）

4.2HIV感染：PAH发生率0.46%

4.3门静脉高压：也称门-肺高压，易患因素：女性，自身免疫性肝炎，PAH发生率2-6%

。4.4先天性心脏病

4.5血吸虫病（既往归在第四大类，PAH发生率4.6%）：组织学特征与IPAH相似，引起PAH机制包括门脉高压、血管炎症等，虫卵机械阻塞只是起很小作用。

4.6慢性溶血性贫血(既往被归在第五类)：机制在于NO抵抗，同时血管平滑肌中的cGMP活性降低,而cGMP是一种重要的血管扩张剂和抗增殖介质。5新生儿持续性PH

2008年DanaPoint最新分类第一类：肺动脉高压1‘肺静脉闭塞病（PVOD）和（或）肺毛细血管瘤样增生症（PCH）第二类左心疾病相关性PH

1收缩功能障碍

2舒张功能障碍

3心脏瓣膜疾病2008年DanaPoint最新分类第三类与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压

1慢性阻塞性肺疾病

2间质性肺疾病

3其他同时存在限制性和阻塞性通气功能障碍的肺疾病

4睡眠呼吸障碍

5肺泡低通气综合征

6慢性高原病

2008年DanaPoint最新分类第四类慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）

2008年DanaPoint最新分类是肺血栓栓塞症的并发症，据报道,急性肺栓塞后6个月、1年、2年CTEPH的发生率分别是1.0%,3.1%,3.8%。

CTEPH以肺血管内血栓栓塞、肺动脉纤维化致管腔狭窄或完全闭塞为特征。35%～45%的CTEPH患者下肢超声多普勒检查可发现DVT证据。血液系统疾病：骨髓增生性疾病、脾切除

全身性疾病：

结节病、肺朗罕氏组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病、多发性神经纤维瘤、血管炎代谢性疾病：糖原累积病、高雪氏病、甲状腺疾病

其他：肿瘤性阻塞、纤维性纵膈炎、长期透析的慢性肾衰竭2008年DanaPoint最新分类第五类机制不明或多种因素所致

1、取消家族性PAH，改用遗传性PAH。

原因：部分散发型特发性PAH携带特定基因突变，但没有家族史；而部分家族性PAH并未发现特定的基因突变。新分类不要求对遗传性PAH进行基因检测，因此对治疗无帮助。

2008年DanaPoint最新分类主要修订内容–第一大类2、对先心病引起的PAH进行临床和解剖分类

艾森曼格综合征：大缺损，右向左或双向分流

体--肺分流相关性PAH：中大缺损，以左向右分流为主，休息时无紫绀。

PAH合并小缺损：存在小缺损（超声心动图评价室缺＜1cm，房缺＜2cm）

心脏修补术后PAH：心脏畸形修复后仍持续存在PAH，无术后残余瘘。2008年DanaPoint最新分类主要修订内容–第一大类1类型1.1单纯三尖瓣前分流：ASD

完全或部分肺静脉畸形引流1.2单纯三尖瓣后分流：VSDPDA1.3联合分流：需描述联合分流的类型,同时确定以哪一缺损为主1.4复杂的先天性心脏病：完全性房室间隔缺损

永存动脉干等2大小(对每个先天性缺损做出详细说明)2.1血流动力学(肺循环血流量/体循环血流量)：限制性非限制性2.2解剖学：小到中等缺损(ASD＜2cm,VSD＜

1cm)大的缺损(ASD>2cm,VSD>1cm)3分流方向：左向右分流右向左分流双向分流4与心脏和心外畸形相关5手术修补状态：未手术修补部分手术修补已修补先天性体肺分流性PH解剖学-病理生理学分类(2003年威尼斯分类修订)对心内畸形进行早期纠正可防止PAH发生。2008年DanaPoint最新分类3、相关因素所致的PAH作了较大调整

除先心病外，将结缔组织疾病、HIV感染、减肥药、血吸虫病、慢性溶血性贫血等归于此类。

该类疾病具有相似的临床表现和组织病理学特征如肺动脉丛样病变。相关性肺动脉高压患者约占肺动脉高压专科中心患者总数的一半。2008年DanaPoint最新分类主要修订内容–第一大类4.1’单独一类：为肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤与特发性PAH具有相似的临床表现及肺小动脉病理学改变。但是肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤患者影像学上常表现有明显的肺间质改变，应用血管扩张药物常因肺水肿而病情加重。可能与PAH可能属于不同类别，但又难以截然分开，记为1p类。

2008年DanaPoint最新分类主要修订内容–第一大类第二大类左心疾病相关性PH第三大类与呼吸系统疾病或缺氧相关的PH

未进行修订2008年DanaPoint最新分类第四大类慢性血栓栓塞性肺高压由于缺乏准确区分近端与远端肺动脉栓塞的标准，因此不再分为近端与远端肺动脉栓塞。将原属于此类的“血吸虫病相关PH”归到第一大类。原因：既往认为血吸虫虫卵阻塞肺小动脉是主要发病机制。近年的研究发现,门脉高压、炎症等多种因素是此类患者发生PH的主要原因,虫卵阻塞并不占主要作用。2008年DanaPoint最新分类主要修订内容第五大类机制不明或多种因素所致PH将发病机制不明的疾病归于此类，包括全身性疾病、代谢性疾病、血液系统疾病和少见病等。注意：血液系统疾病中，除慢性溶血性贫血所致PAH归在第一大类之外，其余均归在第五大类。扩大了肺动脉高压的病因谱,有利于指导临床对肺动脉高压进行病因筛查,并针对病因进行治疗。2008年DanaPoint最新分类主要修订内容

PH的血流动力学分类

PHmPAP≥25mmHg适用于所有分类毛细血管前性PHmPAP≥25mmHg除第二类左心疾病相关PHPCWP≤15mmHg外，适用于其余各类。

毛细血管后性PHmPAP≥25mmHg适用于第二类左心疾病相

PCWP＞15mmHg

关PH1药物和毒物

1.1明确有致病作用：阿米雷司，芬氟拉明(氟苯丙胺)，右芬氟拉明，毒性菜籽油

1.2非常可能有致病作用：安非他明，L-色氨酸，

1.3可能有致病作用：甲基-安非他明，可卡因，化疗药物

1.4不太可能有致病作用：抗抑郁药，口服避孕药，治疗剂量雌激素，吸烟2相关因素

2.1明确的相关因素

2.2可能的相关因素：妊娠，高血压

2.3不太可能的相关因素：肥胖，PAH易患因素和相关因素分类标准1明确的疾病：HIV

感染2非常可能的疾病：门静脉高压/肝病，结缔组织疾病，先天性体-肺心内分流性心脏病3可能的疾病：甲状腺疾病，脾切除后，罕见的遗传性或代谢性疾病（Ⅰ型糖原贮积病，

脂质贮积障碍等），血红蛋白病（

镰刀细胞病，

地中海贫血