2023心力衰竭患者接受有循证医学证据药物治疗

2023心力衰竭患者接受有循证医学证据药物治疗心力衰竭(HF)是一个全球性的公共卫生问题,代表着巨大的经济负担［1］。HF住院期间和住院后一段时间是一个危险且容易反复的阶段,有很高的死亡和再住院风险［2-3］。HF患者早期接受有循证医学证据的药物治疗(指南推荐的药物治疗，GDMT)可以显著降低死亡率、预防再住院和改善生活质量［4-14］。射血分数降低HF(HFrEF)患者的几项里程碑式的临床试验已经证明新型GDMT［(沙库巴曲顧沙坦(ARNI)和钠-葡萄糖共转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂］对心血管死亡和/或HF原因死亡有显著降低作用。重要的是，在标准治疗的基础上，SGLT2抑制剂还对射血分数保留HF(HFpEF)患者的死亡率/发病率显示出早期有益的影响［7,9-11,15］o目前欧洲和美国的HF指南建议一旦确诊了HfrEF应尽早开始GDMT,并随后增加一些药物［16-18］。然而，指南建议往往没有得到充分执行，例如，患者由于担心药物的副作用，出院后停药。使用GDMT药物的剂量不够和冗长的测序策略也被认为是实施建议的挑战［2］。了解当代GDMT的实施对于改善临床实践至关重要，特别是在最近的指南中纳入了新的GDMT之后［16-17］。以前的研究主要集中在药物使用的横断面描述［19］,偶尔在剂量上［20-21］;少数研究了停药和持续性［22-25］或考虑不同国家的当今真实世界情况。新近发表的一项研究探讨了达格列净(Dapagliflozin)和其他GDMT药物治疗在HF患者中的应用，该研究是一个跨国观察性研究，旨在提供HF后使用GDMT的真实现状。EVOLUTIONHF研究是一项使用常规护理数据库的观察性队列研究。包括因HF出院12个月内开始使用GDMT的患者。GDMT药物包括达格列净、ARNI,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）邛受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。上述GDMT药物后12个月评估患者使用药物的剂量和停药发生的情况，目标剂量定义为2指南推荐剂量的100%。共纳入266589例患者。新型GDMT（达格列净或ARNI）从因HF到GDMT开始的平均时间比其他GDMT更长:39和44比12至13天（日本），44和33比22至31天（瑞典）和33和19比18至24天（美国）。在12个月内停止治疗（不包括从ACEI或ARB转换为ARNI）的患者比例为23.5%（达格列净），26.4%（ARNI）,38.4%（ARNI）z33.4%（ARB）,25.2%（（J受体阻滞剂）和42.2%（MRA）O相应的目标剂量分别为75.7%、28.2%、20.1%、6.7%、7.2%和5.1%[26]。该研究结果给我们带来了如下问题：1.HF患者接受GDMT启动晚上述研究的结果表明,新的GDMT在HF治疗过程中都起步较晚。尽管新型GDMT的里程碑式的试验结果[7,9・12],在现实世界中早期开始使用新型GDMT仍然是一个临床挑战。然而，SGLT2抑制剂最近才进入临床指南,治疗策略的改变可能会随着时间的推移而改善。GDMT起始时间的延迟通常在肾脏疾病和2型糖尿病等合并症患者和无合并症患者中更为明显。对于慢性肾脏疾病（CKD）患者，新型GDMT的使用尤为重要，因为它们对于治疗CKD具有有益的临床效果。在DAPA-CKD试验中，尽管估计的肾功能早期下降，达格列净对肾脏或心血管事件表现出高度有益的临床效果。尽管上述研究中的所有患者均有HF,但值得注意的是，DAPA-CKD试验中CKD患者达格列净的心肾益处与HF或2型糖尿病史无关［27］。ARNI也显示HFrEF和CKD患者的肾脏受益，与依那普利相比，估计的肾功能下降速度较慢，尽管导致尿白蛋白与肌酉干比率略有增加［28］。对于2型糖尿病和HFrEF患者，使用新型GDMT也是有益的［7,29］。达格列净首先被批准为2型糖尿病患者的降糖治疗，并且在这些患者中显示出心血管益处，与安慰剂相比，HF风险降低了27%［30］o在DAPA-HF试验中，这些益处延伸到HFrEF患者，有或没有2型糖尿病。同样，在PARADIGM-HF试验中,无论HFrEF患者的血糖状态如何，观察到ARNI与依那普利相比的心血管益处［29］。2.接受GDMT治疗的HF患者停药率很高在所有3个国家中，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、ARB、受体阻滞剂、MRA和ARNI的持久性都很低。这些结果证实了在达格列净被批准用于治疗HF之前进行的一项较小研究的结果［2］。与维持GDMT治疗相比，停用GDMT,包括ACEI/ARB邙受体阻滞剂和MRA可使1年全因死亡率增加30%。在上述研究中，达格列净在所有国家的持续存在率高于其他GDMT。与日本和瑞典相比,美国的停药率普遍较高，更新率较低。这可能至少部分是由于美国有AKI病史的患者(37.3%-47.5%)高于日本(2.4%・3.4%)和瑞典(4.9%-7.6%)。然而，应该指出的是,这些数字可能不能代表急性肾损伤(AKI)的真实流行率，并可能反映不同国家在诊断编码上的差异。其他解释可能包括缺乏药物覆盖面和药物成在随访期间，一小部分开始使用ACEI和ARB的患者转用ARNI。与ACEI相反,从ARB转换为ARNI不需要洗脱期,这可能促使ARB使用者比ACEI使用者更频繁地转换为ARNI。然而，ARB和ACEI使用者中转换治疗的患者比例相似。大部分开始使用ARNI的患者已经在基线时服用ACEI或ARB,表明这些患者可能已经从ACEI/ARB转换为ARNI。同样，在随访期间，一小部分启动ACEI和ARB的患者也分别启动了ARB或ACEI,表明这些患者在这两类之间切换。接受GDMT治疗的HF患者有限滴定到目标剂量一般而言，开始服用达格列净的患者与开始服用其他GDMT的患者相比，停药率较低。大多数达格列净的患者接受了指南推荐的剂量。相比之下，启动需要增加剂量的GDMT的患者在开始后12个月的目标剂量达标率一般较彳氐，这与以前的研究结果一致［2］。对此的解释可能是多因素的，临床惰性可能有助于这些药物在指南推荐剂量下的耐受性，抑制肾素-血管紧张素系统与干咳，低血压，高钾血症和肾功能下降的风险增加有关，并且使用B受体阻滞剂与干咳和心动过缓的风险增加有关。然而，尽管日本指南推荐的ACEI,ARB和B受体阻滞剂的剂量明显低于瑞典和美国，但该国的停药率仍然很高。在上述研究中,女性患者特征以及糖尿病和AKI等预先存在的合并症与较高的停药率相关，可能突出了耐受性的差异，并且需要在这些亚组患者中进行特定的临床关注。70岁以下患者和70岁及以上患者的剂量滴定和停药情况相似，提示年龄可能对治疗耐受性影响不大。GDMT起始时间在发生HF期间启动GDMT已被证明可以降低再住院和死亡的风险。特别是，在因HF入院期间启动包括ACEI/ARB用受体阻滞剂和MRA在内的GDMT与未接受治疗相比，1年全因死亡风险降低了59%[31]O在因HF住院期间继续或启动ACEI/ARB的患者中也观察到较低的30天死亡率和再入院风险，而不是停止或不启动ACEI/ARB的患者⑷。然而,发现GDMT,特别是新型GDMT的启动在HF后延迟，因此大部分患者死亡和再住院风险增加。大多数开始接受新疗法的患者也已经接受了3个或更多GDMT的药物治疗。结论在日本，瑞典和美国，与其他GDMT的启动相比，HF发生后新型GDMT（达格列净和ARNI）的启动显