脊髓损伤康复 康复训练 康复评定

脊髓损伤康复脊髓损伤的定义及病因脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）是由于外伤、疾病和先天性因素，导致神经损伤平面以下的脊髓神经功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部活动能力、生活自理能力和工作能力的神经损伤

。病因创伤非创伤性血管性感染性退行性占位性损伤原因车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9%

脊髓损伤的残疾后果

:完全性四肢瘫

32.3%；不完全性四肢瘫

30.2%；完全性截瘫

26.1%；不完全性截瘫

6.0%；正常

0.6%

原发性脊髓损伤脊髓震荡：暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失。脊髓挫伤：血管、神经细胞和神经纤维的变化。脊髓横断：灰质白质坏死在伤后72小时达到最大程度，约3周后其空腔部分被瘢痕组织填塞。继发性脊髓损伤脊髓水肿脊髓受压椎管内出血脊髓损伤分类按病因：创伤性非创伤性按程度：完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤：前束综合征、后束综合征、中央束综合征、半切综合征、脊髓圆锥综合征、马尾综合征、脊髓震荡按平面分类：截瘫、四肢瘫诊断要点病史临床表现和症状：感觉及运动障碍、自主神经障碍、大小便失禁体征影像学检查：X线片、CT、MR辅助检查：神经电生理临床表现（一）运动功能障碍：四肢或双下肢无力、弛缓、肌肉萎缩、痉挛或反射增强。（二）感觉功能障碍:损伤平面以下感觉丧失或减退，甚至出现异常疼痛。（三）自主神经功能障碍（交感及副交感神经调节障碍）：心脏与血管的控制、肠道的功能，大小便排泄的控制，出汗的调节及性功能等失调。临床处理原则急救处理：制动稳定，避免损伤加重药物治疗：减轻继发损害，保护残留神经功能外科治疗：脊柱稳定性脊髓损伤康复一、损伤程度评定二、损伤平面评定三、专项评定四、日常生活活动能力评定五、脊髓损伤平面与功能预后评定六、康复疗效评定损伤平面评定感觉平面是指保留正常感觉功能的最低平面运动平面是指最低的正常运动平面，肌力3级的关键肌为运动平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须为5级。脊髓损伤神经平面的确定感觉关键点运动关键肌专项评定影像学检查神经电生理检查尿流动力学检查日常生活活动能力评定Barthel指数评定四肢瘫功能指数评定包括10项，根据是否需要帮助及程度分为0、5、10、15分4个功能等级涉及内容：进食、床-轮椅转移、修饰、使用厕所、洗澡、行走、上下楼梯、穿脱衣服、二便控制。结果判定＞60轻度

41-60中度

20-40重度＜20完全脊髓损伤康复康复治疗原则1、早期开始：生命征稳定后即可开始康复治疗；2、循序渐进，从易到难；3、依患者目前功能情况，制定及调整康复方案；4、力量与耐力训练；5、全面康复脊髓损伤的早期康复

一般是发病后6～8周内，此阶段压疮、痉挛及呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。康复目标：1、保持呼吸道清洁与畅通；

2、保持关节活动度和瘫痪肌肉长度；

3、加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量；

4、预防压疮。脊髓损伤的早期康复康复措施：1.呼吸道护理深呼吸技术、震动、扣击、间歇性正压呼吸，辅助咳嗽技术均可适时应用。2.主动或被动活动关节，维持关节功能位。3.皮肤护理，定时转换体位，预防压疮。脊髓损伤的早期康复4.选择性肌力训练

四肢瘫患者，重点在于三角肌前部，肩伸肌，肱二头肌，斜方肌下部；如有主动运动，桡侧腕伸肌，胸大肌也应纳入训练。

截瘫患者，上肢所有骨骼肌都应训练加强，重点在肩下降肌，肱三头肌，背阔肌。脊髓损伤的早期康复5.直立活动X线检查骨折已趋稳定或充分的内固定后进行直立活动。(为防止体位性低血压，利用摇床、斜床渐进性适应。采用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。6.日常生活活动训练

脊髓损伤的早期康复7、高压氧治疗

如患者全身状况许可，应于伤后尽快进行（在脊髓中央坏死前）。可提高脊髓损伤节段血氧含量，提高血氧分压，增加血氧弥散量，提高组织氧储量，促进侧支循环的生成。脊髓损伤的早期康复8、物理因子治疗对脊髓损伤患者功能恢复过程起辅助和促进作用，并能预防和减轻并发症。根据病情，选用超声波，低中频脉冲电，磁疗，光疗等，以及按摩，针灸。脊髓损伤康复脊髓损伤中后期康复

一般指发病后8～12周。此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。(一)康复目标同急性期，进一步得到改善。(二)康复评定继续定期进行急性期评定项目，由于允许进行较大的活动度，应完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊检查。应告诉病人逐步承担皮肤检查的责任。一旦能进行轮椅活动，要进行心血管耐力的评定(应考虑年龄、性别、心脏病史等)。脊髓损伤中后期康复(三)康复方法1.继续前期活动2.垫上训练：坐位平衡、支撑转移、自主翻身、穿脱衣裤等脊髓损伤中后期康复垫上运动原则：技能从简单到复杂；将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练；使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行。脊髓损伤中后期康复3、平行杆内练习，减重训练4、拐杖步行训练：摆至步、摆过步、四点步5、轮椅训练：轮椅转移、轮椅减压、轮椅驱动等6、康复工程的应用7、作业治疗不仅是使患者恢复部分甚至全部生活自理能力，而且应当进一步使其恢复某种职业工作能力。脊髓损伤中后期康复8、环境改造包括通道的无障碍设计，厨房、卫生间、卧室的改造等等。脊髓损伤康复并发症处理疼痛处理肌肉痉挛泌尿系统合并症性功能障碍心血管问题体温调节障碍异位骨化迟发性神经功能恶化损伤平面以下不同程度的感觉异常机制不明确，诱因多，如压疮、挛缩、尿路感染、嵌甲等。（一）全身管理（二）药物治疗

用卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等或三环类抗抑郁药。（三）神经阻滞（四）推拿、理疗（五）心理治疗（六）电刺激

（七）手术脊髓损伤后，由于大脑皮质对脊髓中枢的控制作用丧失或减弱，而前角细胞和肌肉间的联系却保持完整，导致肌肉张力增高。一般伤后1-2个月逐渐出现，3-4个月达到中等程度，6-12个月到达高峰。脊髓损伤后，控制膀胱的中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。主要表现为不同程度的尿潴留、尿失禁、输尿管逆流等。脊髓损伤后晚期的死亡原因以排尿障碍及泌尿系统感染等引起的肾功能衰竭为主，在唐山地震中374例脊髓损伤后12年的报告中，死于慢性肾衰的达45%。保留导尿急性期膀胱逼尿肌无力导致尿潴留。急性期一周内导尿管任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免膀胱肌肉在无张力状态下过于牵拉和疲劳。尿道梗阻未解决，易引起尿液返流。膀胱训练膀胱训练的定义仍有争论。膀胱功能的最后回归依赖于脊髓神经生理的最后恢复。单纯间歇导尿不能改变逼尿肌—括约肌功能的协调模式，但如同关节活动范围的训练一样，通过间歇导尿可以避免膀胱发生挛缩，从而使膀胱功能最终有机会恢复的患者受益。由于脊髓损伤早期卧床、留置导尿及神经损伤等因素，脊髓损伤患者很容易合并尿路感染处理早期：抬高床头，利于尿液自肾脏流入膀胱，减少逆流引起的肾炎和积水。大量饮水，保持每日进水在2500ml以上，起到机械冲洗的作用。膀胱冲洗。定期更换尿管。恢复期：及时拔除尿管进行清洁导尿训练、膀胱功能训练等有利于减少尿路感染的发生菌尿与尿路感染由于脊髓损伤患者感觉缺失，尿频、尿急、尿痛和耻骨上疼痛等症状表现阴性；且反复感染并产生耐药，因此较难确定是否应该用抗菌治疗。菌尿、发热、白细胞升高者为尿路感染，应口服或注射抗菌药物。尿中存在细菌，无症状为菌尿，不需要特殊治疗。常见于T6以上脊髓损伤的患者。临床表现：皮肤潮红、出汗、鸡皮、鼻塞、头痛、全身发冷。常见诱发因素：膀胱及肠道的过度膨胀、感染、发热、冷热刺激、不正确体位、全身其他因素（如血压、血糖搏动等）有关治疗：最重要及有效的方法是去除致病因素，症状可立即好转。原因未去除之前，血压持续增高，可舌下含硝酸甘油，并调整姿势将头部抬高，以降低血压，预防高血压性脑病的发生。逐步抬高床头逐步延长坐的时间腹部、下肢可以用弹性绷带，减少腹腔及下肢血液淤滞

脊髓损伤有16-35%出现异位骨化，一般发生在损伤后1-4个月内，常位于关节周围结缔组织中，以髋关节最多见，其次为膝、肩、肘关节和脊柱。表现为局部红、肿、热、硬结，一旦出现需控制运动量。X光片在1-4周可能正常，预防异位骨化有效的药物为依替膦酸钠（didronel）,此药具有能调节骨化生物学作用的自然磷酸盐的性质，与羟磷灰石（hydroxyapatite）的钙离子有高的亲和力，主要集中在代谢活跃的骨骼处，在活体中可防止软组织钙化。

晚期者严重影响关节功能或妨碍功能时，应采取手术切除治疗。血液淤积在腹部和下肢血管床所致预防方法为：（一）早期活动，改善肢体循环。（二）使用弹性袜促进血液回流。（三）及时检查，一经确诊，应使用肝素和其他抗凝剂，并制动。（四）控制炎症，使用足量有效抗生素，局部可使用抗生素电离子导入、紫外线照射和超短波等。

（五）手