肾病综合症病人的护理课件

肾内科罗丽琼

肾病综合症病人的护理

肾病综合症病人的护理

一、掌握肾病综合征的临床特征、护理措施二、理解肾病综合征的定义

三、熟悉病理类型、并发症、处理

要点、护理诊断

是由多种肾小球病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：①大量蛋白尿（尿蛋白〉3.5g/d)；②低蛋白血症（血浆白蛋白〈30g/L)；③水肿；④高脂血症。其中前两项为诊断所必需。

肾病综合症的定义病因

肾病综合征分为原发性和继发性两大类，且不同年龄病人继发肾病综合征的病因不同，具体见表不同年龄病人继发肾病综合征的常见病因

儿童及青少年

中老年系统系红斑狼疮肾糖尿病肾炎过敏性紫癫肾炎肾淀粉样变性乙型肝炎病毒相关性肾淋巴瘤或实体肿瘤性肾病

骨髓瘤性肾病临床表现大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）分子屏障、电荷屏障受损血浆蛋白大量滤出，近曲小管无法全部重吸收。高跨膜压、高滤过、高灌注（高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白等）可加重尿蛋白排泄

低蛋白血症（血浆清蛋白<30g/L）低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现；胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。◆水肿最突出的体征；水肿程度与低蛋白血症的程度呈正相关，当临床上出现可觉察的凹陷性水肿时，组织间液容量增长至少5Kg严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液◆高脂血症高胆固醇血症最常见；甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也可增加；年龄、营养状况、肥胖、糖尿病等因素可影响血脂水平。

并发症

1、感染

是肾病综合症的常见并发症，与大量蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。常见的感染部位的顺序为：呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是肾病综合症复发和疗效不佳的主要原因之一。2、血栓、栓塞肾病综合症病人的高脂症，以及蛋白质从尿中丢失造血液粘稠度增加，加之肾病综合症时血小板功能亢进、利尿剂和糖皮质激素等因素进一步加重高凝状态，使血栓、栓塞易发，其中以肾静脉最为多见（发生率为10%~50%,其中3/4例无临床症状）。此外，肺血管血栓、下肢静、脑血管、冠状血管血栓也不少见3、急性肾衰竭肾病综合症时有效循环血容量的减少导致肾血流量不足，易诱发肾前性氮质血症。少数病人可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多。4、其他长期高脂血症易增加心血管系统并发症，可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生。长期低蛋白血症可导致营养不良。辅助检查1、尿液检查尿蛋白定性一般为+++~++++，尿中可有红细胞、管型等。24小时尿蛋白定量超过3.5g。2、血液检查血浆清蛋白低于30g/L,血中胆固醇、甘油三酯、低及极低密脂蛋白增高。肾衰竭是血尿氮素、血肌酐升高。3、肾活检可明确肾小球的病理类型。4、肾B超检查双肾正常或缩小。治疗要点治疗原则以抑制与炎症反应为主，同时防治并发症。（一）对症处理

1、利尿消肿利尿治疗的原则是不宜过快、过猛，以免引起有效血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。常用噻嗪类利尿和潴钾利尿剂作基础治疗，两者并用可提高利尿的效果，同时可减少钾的紊乱。2、减少尿蛋白应用ACE抑制剂和其他降压药，可通过有效地控制高血压，而达到不同程度的减少尿蛋白的作用。（二）抑制免疫与炎症反应1、糖皮质激素该药可能是通过抑制免疫与炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基膜通透性而达到治疗作用。应用激素是应注意一下几点：①起始用量要足:如泼尼松始1mg/(kg.d),共服8~12周。②撤减药要慢：足量治疗后每1~2周减少原药量的10%，当减至20mg/d时疾病易反跳，应更加缓慢减量。

③维持用药要久：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年或更久。激素可采用全日量顿服，维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。

肾病综合征病人对激素治疗的反应可分为三种类型：①激素敏感型：即治疗8~12周内肾病综合征缓解。②激素依赖型：即药量减到一定程度即复发。③激素抵抗型：即对激素治疗无效2、细胞毒药物目前国内外最常用的细胞毒药物为CTX，细胞毒药物常用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”肾病综合症，配合激素治疗有可能提高缓解率。一般不首选及单独应用。3、环孢素该药可选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞。近年来已开始用药治疗激素及细胞毒物都无效的难疗性肾病综合征，但此药昂贵，副作用大，停药后病情易复发，因而限制了它的广泛应用。㈢并发症防治1、感染用激素治疗时，不必预防性使用抗生素，因其不能预防感染，反而可能诱发真菌双重感染。一旦出现感染。应及时选用敏感、强调及无肾毒性的抗生素。2、血栓及栓塞当血液出现高凝状态时应给予抗凝剂如肝素，并辅以抗血小板药如双嘧达莫。一旦出现血栓或栓塞时，应及早予尿激酶或链激酶溶栓，并配合应用抗凝药。3、急性肾衰竭利尿无效且达到透析指征时应进行透析等。

常见护理诊断及护理措施1、体液过多与低蛋白血浆致血浆胶体渗透下降等有关2、营养失调：低于机体需要量与大量蛋白质的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有关3、焦虑与疾病造成的形象改变及病情复杂，易反复发作有关4、有感染的危险与皮肤水肿，大量蛋白质致机体营养不良，激素、细胞毒药物的应用致机体免疫功能低下有关5、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症护理措施㈠一般护理1、休息与活动肾病综合征如有全身严重水肿、胸腹腔积液是应绝对卧床休息，并取半卧位。护理人员可协助病人在床上作关节的全范围的运动，

以防止关节僵硬及挛缩，并可防止肢体血栓形成。对于有高血压的病人，应适当限制活动量。老年病人改变体位是不可过快，以防止直立性低血压。水肿减轻后病人可进行简单的室内运动，尿蛋白定量下降到2g/d以下时可恢复适量的室外活动，恢复期的病人应在其体能范围内适当运动。在整个治疗、护理及恢复阶段，病人应避免剧烈运动，如:跑、跳、提取重物等。2、饮食护理肾病综合征病人的饮食要求即能改善病人的营养状况，又不增加肾脏的负担。饮食原则如下：1）蛋白质：高蛋白饮食可增加肾脏负担，对肾不利，故提倡正常量的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）摄入，按1g/(Kg.d)供给。但当肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄人量。2）热量供给要充足，不少于126~147KJ(30~35Kal)/(kg.d）。3）为减少轻高脂血症，应少食富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物如植物油及鱼油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦、豆类等。4）低盐饮食，勿食腌制食品。5）注意各种维生素及微量元素（如铁、钙）的补充。且应期测量血浆白蛋白、血红蛋白等指标以反映机体营养状态。

㈡病情观察

检测生命体征、体重、腹围，出入量的变化，定时查看各种辅助检查结果，结合临床表现判断病情进展情况。如根据体温有无升高，病人有无出现咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤破溃化脓等判断是否合并感染；根据病人有无腰痛、下肢疼痛、胸痛、头痛等判断是否合并肾静脉、下肢静脉、冠状血管及

血管血栓；根据病人有无血尿、无尿及学BUN学肌酐升高等判断有无肾衰竭。同时，注意观察有无营养不良、内分泌紊乱及微量元素缺乏的改变。㈢感染的预防及护理

保持水肿皮肤清洁、干燥，避免皮肤受摩擦或损伤；指导和协助病人进行口腔黏膜、眼脸结膜及阴部等的清洁；定期作好病室的空气消毒，

用消毒药水拖地板、湿擦桌椅等；尽量减少病区的探视人次，对有上呼吸道感染者应限制探访；同时指导病人少去公共场所等人多聚集的的地方；遇寒冷季节，嘱病人减少外出，注意保暖。

出现感染时，按医嘱正确采集病人的血、尿、痰、腹水等标本送检，根据药物试验使用有效的抗生素，观察用药后感染有无得到有效控制。用药指导

1、激素和细胞毒药物应用环孢素的病人，服药期间应注意监测血药浓度，观察有无副作用的出现，如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等。

2、利尿剂利尿剂的副作用主要有低钾、低钠及低血容量性休，用药期间应严密监测生命体征，准确记录24小时出入量，定期查看电解质及血气分析结果，发现问题，及时处理。4、抗凝药如在使用肝素、双嘧哒莫等的过程中，若出现皮肤黏膜、口腔、胃肠道等出血倾向时，因及时减药病给于对症处理，必需时停药。

健康教育

1、休息与运动

注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血栓2、饮食调理1)告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性2)指导按病情选择合适食