2023不同供体类型肝移植再灌注后高纤溶的发生率及治疗策略（全文）

2023不同供体类型肝移植再灌注后高纤溶的发生率及治疗策略

(全文)背景鉴于对肝移植供体器官的需求不断增加，寻找新的供体来源并最大限度使用现有供体极其必要。目前的供体来源分为以下几种：DBD(donationafterbraindeath)传统的脑死亡后捐赠；DCD(donationaftercirculatorydeath)循环死亡供体;Livingdonor活体捐献。既往对移植器官衰竭的研究表明，DCD肝脏因缺血时间延长而更容易发生血栓事件。众多meta分析亦表明,DCD移植受体的肝衰竭和再次移植的几率增加。基于供体来源与患者结局的相关性，探索并解决这一问题或能打开供体受限的新局面。终末期肝病的特征是机体凝血系统的失衡。临床上低凝和高凝皆有可能，麻醉医生在肝移植过程里需要进行小心平衡以避免不必要的出血或高凝状态使新吻合的肝动脉和门静脉形成血凝块。高纤维蛋白溶解是肝移植过程中可能出现的并发症，尤其是在再灌注后。既往研究报道发生率高达84%,本中心实践发现发生率较低，但这一问题仍值得临床关注，在其它常见纤维蛋白溶解的临床场景，如心脏和创伤手术，预防性抗纤维蛋白溶解剂的效果得以证实，这意味着对此进行干预有潜在价值。本研究旨在明确再灌注后高纤溶的发生率以及其与供体来源的关系，进而探讨其治疗获益的情况。本研究也进行了一项技术创新，即部分供肝移植前放置在OrganOx泵上进行常温离体灌注。研究人员对2015年1月1日至2020年12月31日在杜克大学中心接受原位肝移植的所有患者进行回顾性分析。分析变量包括年龄、性别、所进行的手术（涉及多器官移植）、MELD评分、包括门静脉或肝动脉血栓形成在内的手术并发症、TEG、旋转血栓弹性成像（ROTEM）数据，以及围手术期使用的药物和血液制品。对于供体，分析变量包括供体类型（DBD、DCD和活体供体）、冷缺血时间以及是否使用OrganOx泵。该研究的主要终点是再灌注后高纤溶，以ROTEM数据中LI30值<90%为准。LI30值是最大凝块形成后30分钟凝块强度的指标。正常凝血情况下，凝块强度将保持不变,LI30达到100%。小于90%被用来代表高纤溶。次要指标集中于对纤溶的治疗方式和观察到的并发症。结果535例中,511例供体（95.5%）为DBD,18个为DCD（3.4%）,6个为活体供体（1.1%）o477个供体器官是单器官（仅肝）移植（89.2%）0供体器官冷缺血的中位时间为296[243-375]分钟,23名患者（4.3%）接受了使用OrganOx泵的肝脏移植。PatientDemographicsandTransplantCharacteristics(N=535)Age(y)PediatricAdultSexFemaleMaleDonortypeDBDDCDLivingMultiorganMultiorganSingleorganMELDscoreMELDscorecategory<30230Coldischemictime(min)Coldischemictimecategory<300min300-480min>480minUnknownOrganoxsystemused56[42-63]75(14.0)460(86.0)194(36.3)56[42-63]75(14.0)460(86.0)194(36.3)341(63.7)511(95.5)18(3.4)6(1.1)58(10.8)477(89.2)22[15-29]409(76.4)126(23.6)296[243-375]257(48.0)41(7.7)201(37.6)36(6.7)23(4.3)535例中共发生21例纤溶过度，即3.9%（下表）。DBD的肝移植中有16例（3.1%）发生高纤溶，DCD中有5例（27.8%）,活体捐献未发生（0%）。MELD评分以30为界：＜30分（4.2%）vs.＞30（4.0%）。冷缺血时间：＜300分钟（3.1%）vs.300至480分钟之间（4.0%）。使用OrganOx泵的患者（8.7%）vs.未使用OrganOx泵（3.7%）。IncidenceofPostreperfusionHyperfibrinolysisinTotalCohortandSubgroupsFullpopulationAgePediatricAdultFullpopulationAgePediatricAdultDonortypeDBDDCDLivingMultiorganYesNoMELDscore<30230Coldischemictime(min)<300min300-480min>480minUnknownOrganoxOrganoxsystemusedOrganoxsystemnotused0/75 0.0%(0.0-4.8)21/460 4.6%(2.8-6.9)16/511 3.1%(1.8-5.0)5/18 27.8%(9.7-53.5)0/6 0.0%(0.0-45.9)1/58 1.7%(0.0-9.2)20/477 4.2%(2.6-6.4)16/409 3.9%(2.3-6.3)5/126 4.0%(1.3-9.0)8/257 3.1%(1.4-6.0)8/201 4.0%(1.7-7.7)3/41 7.3%(1.5-19.9)2/36 5.4%(0.7-18.7)2/23 8.7%(1.1-28.0)19/512 3.7%⑵2-5.7)▲表221例高纤溶患者中共有12例患者接受冷沉淀输注治疗（57.1%）,3例患者接受冷沉淀和氨甲环酸联合治疗（14.3%）,6例患者未接受治疗（28.6%）。在接受冷沉淀的15名患者中，平均剂量为1.6±0.9个单位。在接受TXA治疗的3名患者中,1名接受850mg治疗，2名接受1000mg治疗，3位均未有血栓相关并发症。Hyperfibrinolysiscases(n=21)12(57.1)0(0.0)3(14.3)Hyperfibrinolysiscases(n=21)12(57.1)0(0.0)3(14.3)6(28.6)Treatmentgroup,n(%)CryoprecipitateonlyTranexamicacidonlyCryoprecipitateandtranexamicacidNeither▲表3本研究发现DCD来源的肝脏更容易发生再灌注后的高纤溶(27.8%)。随着DCD捐赠越来越普遍，麻醉医生必须意识到潜在的并发症，冷沉淀或者抗纤维蛋白溶解剂(氨甲环酸或氨基己酸等)有助于改善这一情况。原始文献：KromRJ,WelsbyIJZFullerM,BarbasAS,GaoQzAnwarIJ,DunkmanWJ.IncidenceofPostreperfusionHyperfibrinolysisinLiverTransplantat