CRTD失夺获一例 讲课课件

CRT随访左室电极失夺获一例一般资料患者陈某某，女性，73岁主诉：间断胸闷、气短8年，加重伴胸痛1月现病史：患者8年前无明显诱因出现胸闷、气短，持续约半小时后自行缓解，无咳嗽、双下肢水肿等，未治疗。1月前上述症状加重，伴阵发性胸痛，呈“针刺样”，可放射至背部，平卧时呼吸困难，双下肢中度凹陷性水肿，当地医院诊断为“扩张型心肌病，全心衰竭”，给予利尿、扩管、改善微循环等治疗后症状无明显缓解，遂就诊于我院。入院查体体温36.7℃，脉搏89次/分，血压120/70mmHg，呼吸20次/分，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外侧1cm，搏动稍弥散，未触及震颤；心浊音界向左扩大，心率89次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢中度凹陷性水肿。心脏B超：全心大，肺动脉增宽，左室收缩功能减低，LVEF26%，肺动脉高压（中度），心包积液（少量），二尖瓣、三尖瓣重度关闭不全，肺动脉瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。生化指标：随机血糖12mmol/L，HGB115g/L，血K+2.73mmol/L，ALT844U/L，AST405U/L，Cr101umol/L，TC6.12mmol/L，LDL3.36mmol/L。心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，继发ST-T改变初步诊断扩张型心肌病

心功能IV级（NYHA分级）低钾血症高脂血症2型糖尿病药物治疗呋塞米20mgQD螺内酯20mgQD比索洛尔2.5mgQD盐酸贝那普利5mgQD地高辛0.125mgQD异舒吉10ml静滴下一步怎么办？药物保守？器械植入？心脏移植？我们的建议：CRT治疗LVEF26%窦律，LBBB，QRS＞120ms优化的药物治疗效果不明显2011年1月28日植入CRT(5596)，手术顺利，术后继续药物优化治疗，症状控制。2011年5月，8月，2012年2月常规随访，均正常。2012年4月因心衰再次入院治疗，主诉手术前的症状又出现了。2012年5月14日前来门诊复查起搏器。随访双心室起搏比例：99%；PVE：1%双室起搏比例理想，为什么症状再次出现？感染、劳累、未坚持用药、饮食不当、心肌缺血……？优化不当？反应低下？电极脱位？RV阈值测试：0.5mV双心室起搏右心室起搏相同？AAI模式DDD模式LV起搏相同？双心室起搏器VS右室起搏图形一致；AAI模式下自身QRS波与DDD模式LV起搏下QRS波形一致LV失夺获电极脱位？电极断裂？其他原因？AAI模式DDD模式LV起搏预激波预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征。①PR间期（实质是P-δ间期）缩短至0.12秒以下，多为0.10秒；②QRS时限延长达0.11秒以上；③QRS波群起始部粗钝，形成顿挫④继发性ST-T波改变LV失夺获原因预激引起右室提前激动，抑制LV冲动发放？预激与LV激动形成融合波？仅仅预激一个原因引起的吗？测试LV阈值：5.5mV1.预激可能产生融合波或提前激动；

2.左室电极阈值增高。建议射频消融治疗预激，患者拒绝！参数调整LV输出7.5V双室起搏,LV优先30msAVdelay100ms负向滞后30ms减少预激