一例气切术后气管狭窄行气管重建术患者的护理

一例气切术后气管狭窄行气管重建术患者的护理【摘要】总结了1例心源性休克的患者行气切术导致气管狭窄后再行气管重建术的护理经验。重点是术前呼吸锻炼，术后严格掌握拔管指征，观察患者病情变化，特别是密切监测心肺功能，保持引流管的通畅，协助患者合理卧位，加强呼吸道管理，指导患者有效咳嗽咳痰，同时做好疼痛和心理护理，经过积极的治疗和精心的护理，患者病愈后出院。【关键词】气管狭窄；气管重建；护理气管狭窄是气管切开术后期的主要并发症，气管狭窄患者往往存在不同程度的呼吸困难，对患者生活质量影响很大，极易因痰液堵塞而心脏骤停［1］。气管狭窄切除和重建术是气管狭窄最有效的治疗方法［2］。我科于2016年11月7日收治一名因“心律失常发作休克”行气管切开术后导致气管狭窄的患者，于当月23日行“［颈胸部］气管病损切除+气管重建术”，术后经过积极的消炎补液营养支持治疗和精心护理，患者病愈出院。1临床资料患者，男，71岁，半年余前因“心律失常发作休克”于当地医院抢救行气管切开术，拔除气管套管渐感胸闷气闭不适，说话后感胸闷气闭加重，过后可稍缓解，伴咳嗽咳痰，咳少量白色痰，考虑气管切开后气管疤痕引起气道狭窄。患者既往"冠心病心律失常、心功能不全、高血压”病史20余年，发现“糖尿病病史”半年余，支气管镜检查：气管声门下约3cm处疤痕增生，狭窄明显。完善相关术前检查化验后，予2016年11月23日我科全麻下行"颈胸部气管病损切除+术中气管插管+气管重建术”，术中置入双侧颈部引流管各一根，负压吸引，用两处丝线固定患者头部为前屈曲位（固定于前胸部），防止病人头颈部大幅度活动导致气管吻合口发生撕裂或损伤。术后诊断：1、气管切开术后，气管狭窄2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压，心律失常，心功能III级3、慢性支气管炎4、颈动脉动脉硬化5、糖尿病。11月24日积极呼吸机锻炼，在麻醉科医生在场情况下拔除气管插管，予抗炎、抗凝、雾化，化痰，抑酸等对症支持治疗。11月27日，白细胞升高，双肺闻及湿啰音，体温上升至38.5，予调整抗生素。11月29日，痰涂片提示MRSA感染，予替考拉宁和美罗培南抗感染治疗。12月1日，拔除双侧颈部引流管，切口拆线。12月5日，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无心悸等其他症状，病愈出院。2术前训练术前3天训练患者颈前屈位进行有效咳嗽咳痰运动。方法：将患者病床头要到30-450（半卧位），颈后部放一靠枕，维持被动前屈30o。并将床尾移动桌移至患者面前，嘱患者双手伏于桌面上，头前屈靠在手背上，联系咳嗽，深呼吸，每日6次，每次30min。同时指导患者进行腹式呼吸训练。当患者深呼吸，双手按压胸廓两侧，用腹部力量进行咳嗽，每次15min［3］。3术后护理3.1严格掌握拔管指征气管插管时，应妥善固定插管（双固定：胶布+扁白带），做好呼吸机管理，机械通气时间越短，其相关并发症越少，因此严格掌握拔管指征，尽早脱离呼吸机对患者意义重大。在呼吸机锻炼过程中，做好患者宣教工作，呼吸指导及心理护理，避免患者因紧张等原因导致烦躁，影响脱机甚至吻合口出血。3.2密切关注患者病情变化，监测生命体征患者既往有冠心病、心律失常、心功能不全、糖尿病等病史，基础疾病较多，且既往心律失常发作休克抢救病史，术前患者感胸闷气闭明显，术后观察患者生命体征变化尤为重要，同时注意观察切口周围有无出血，颈部有无皮下气肿，有无窒息，预防心脑血管意外，急性心肌梗塞，心律失常、心功能衰竭、、ARDS甚至呼吸衰竭。该例患者术后生命体征平稳，未出现心律失常，血糖监测基本正常。3.3保持颈部引流管通畅该例患者术后带回双侧颈部引流管各一根，均予低负压吸引，确保引流充分有效，并密切观察切口处有无出血，颈部周围有无皮下气肿，早期发现吻合口出血、吻合口痿等并发症。患者术后颈部伤口引流液颜色性状正常，患者无胸闷气促不适，予术后第八天顺利拔管。3.4卧位护理体位护理是气管吻合术后的重点，特定的体位可使环状软骨接近胸骨切迹，以致胸段气管大幅度缩短，缓解气管吻合口压力，减少伤口吻合口崩裂的发生［4］。术后垫高患者头部，使患者头颈保持前曲屈150-300,减轻患者伤口压力，促进伤口愈合。3.4.1术后麻醉未完全清醒的患者在搬运、转床、翻身及各项操作时均要专人或借助枕头等工具固定头颈部，防止因头颈部活动度过大挣脱固定缝线造成吻合口破裂、出血，压迫而堵塞气管。3.4.2对于清醒患者应告知患者术后避免颈部突发性后仰，看东西只能平视。3.5保持呼吸道通畅由于全麻气管插管及手术导致组织反应性充血肿胀，术后72小时内患者更易发生呼吸道梗阻、窒息［5］，因此应特别注意呼吸道的管理。颈前屈300体位使咳嗽动作受限，加之气管手术切口恰恰位于气管，影响气管正常排痰功能，使痰液不易自下而上地输送，因此协助患者有效咳嗽排痰对改善肺部通气，预防肺不张，肺部感染的意义重大。3.5.1.正确吸痰气管插管时，及时、准确、安全和有效清理呼吸道分泌物可以保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。但是吸痰次数过多可刺激气管黏膜，使之充血、水肿、分泌物增多，也可损伤气管黏膜，增加感染机率，以患者咳嗽、咽喉部有痰鸣音时吸痰为佳。吸痰时选择合适的吸痰管，动作轻柔迅速，注意掌握吸痰管插入的深度和吸痰频率，以免刺激患者引起头部摆动，导致下颌和前胸皮肤缝线移位或缝线断开。3.5.2协助有效咳嗽咳痰协助咳痰的全过程中始终保持颈部前屈300，以腹式呼吸为主，深呼吸后嘱患者主动咳嗽，根据患者咳嗽咳痰情况，配合叩背，过程中观察患者呼吸频率及心电监测各项数据，如有异常立刻停止操作。3.5.3湿化气道，配合痰液咳出该患者使用文丘里面罩高流量湿化协助痰液，雾化吸入QID，嘱患者多饮水，每日饮水量大于1000ml，保持室内相对湿度40%-60%［6］。3.6疼痛护理患者术后长期维持头颈屈曲位，容易导致肩部肌肉疲劳，给予按摩，每次5-10min。两侧颈部各置入引流管后牵拉患者颈部，咳嗽咳痰引发伤口疼痛，患者疼痛容易引起烦躁，改变体位，挣脱缝线，影响吻合口愈合。该患者术后使用静脉镇痛泵，地佐辛注射液（加罗宁）肌肉注射预防和减缓疼痛，提供安静、舒适的休息环境，予家属和患者做好疼痛宣教，采用看报、聊天和听音乐等方式来促进患者放松，解除紧张和焦虑的情绪，以缓解疼痛。4并发症的观察和护理4.1皮下气肿皮下气肿是气管切开术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或切口缝合过紧有关。大多数日后可自行吸收。4.2出血气管内出血为气管切开术后较常见的并发症，多因术中止血不彻底，操作损伤所致。术后伤口或套管内有少量血性物均属正常，如果观察到有新鲜血液渗出或血液自套管处咯出，应立即报告医生，查找原因，协助止血。4.3气胸及纵膈气肿气胸和纵膈气肿是气管切开术后较严重的并发症，多因手术切破胸膜或使用机械通气设备所致，轻者无明显症状，严重者可引起窒息。主要表现为呼吸困难、脉搏加快、胸部刺痛等。发现后及时通知医生进行处置，如果少量积气可自行吸收，纵隔气肿较严重时可行胸膜腔穿刺抽除气体，如为张力性气胸，应放置闭式引流。同时，应嘱咐患者不要剧烈咳嗽，以免肺内压剧增，加重病情。4.4感染感染亦为气管切开术后常见的并发症，主要由痰液感染、交叉感染、空气污染、病人自身的感染灶以及机体抵抗力低等原因造成。因此在护理时要严格执行无菌操作和消毒制度，同时减少陪护，严格探视制度，以减少细菌传播，必要时遵医嘱合理使用抗生素。4.5气管导管脱落脱管是气管切开术后较紧急而严重的并发症，发生率为0.7%~3.4%，多因套管带固定不牢或过松，病人频繁刺激性咳嗽或躁动等引起。如病人突然出现烦躁，呼吸困难，口唇紫绀等现象，可考虑气管套管脱落。应及时查找原因，并立即请医生重置套管。为防止套管脱落，应密切观察病情变化，注意其头部位置，套管系带必要时打死结，以防止套管脱落，其松紧以能容纳一指为宜。对于小儿和意识不清的病人，应约束四肢，避免自行拔管。4.6气管食管痿少见，切开气管软骨时切入过深，穿入气管后壁，损伤食道是致气管食管痿的常见原因。轻者用碘伏纱条填塞，可自愈；若痿口较大，则需择期手术修补。由此可见，良好的护理对于减少气管切开术后并发症的发生，促进患者康复有着重要的临床意义。首先要保证病室环境卫生，再者要求护理人员在严格无菌操作原则下，采取各种有效护理措施，对气管切开术后的患者有针对性地进行吸痰、口腔护理、气道湿化、气管切口护理及套管护理等，从而提高疾病治愈率，让患者享受健康的生命。5小结气管狭窄段切除，端端吻合重建气管是一种安全，有效的抢救性手术方式，但是加强围手术期护理，特别是全麻术后呼吸道管理，特定卧位安排和协助患者有效排痰都是术后治疗护理的重要环节，观察护理不当会给患者带来不良后果，甚至生命的代价。该病例患者术前基础疾病多，年龄大，有心律失常引发的休克病史，给我们的护理过程带来了新的挑战。参考文献：苏柱泉，魏晓群，钟长镐.良性气管狭窄158例病因及介入治疗疗效分析[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(9)：651-654.MelkaneAE.MatarNE.HaddadAC.etal.Managementofpostintubationtrachealstenosis：appropriateindicationsmakeoutcomedifferences[J].Respiration，2015，79(5)：395—401.李玉玲.2例气管内肿瘤患者围手术期护理[J].中华护理杂志，2013，38(5)：391.RubikasR，MatukaityteI，JelisiejevasJJ，etal.Surgicaltreatmen