中医临床基础

浅析太阳病症摘要：太阳病以“脉浮、头项强痛而恶寒”为提纲。“有一分恶寒，便有一分表证”，“恶寒”是表证的特征性表现，太阳病是六经辨病中疾病传变过程的开始阶段。历代《伤寒论》注家对太阳病的含义有不同的解释。徐灵胎曰：“脉浮头项强痛恶寒八字，为太阳一经受病之纲领,无论风寒湿热，疫病杂病，皆当仿此，以分经定证也”。徐氏认为太阳病是广义的，即太限病包括六淫为患的一切外感疾病的初期（太阳中风、太阳伤寒、太阳轻证、太阳温病）。《医宗金鉴》日：“太阳主表，表统营卫，风邪中卫，寒邪伤营，均为表病也……恶寒者，因风寒所伤，故恶之也。首揭此条（按指第1条），为太阳之提纲，凡称太阳病者，皆指此脉证而言也”。《医宗金鉴》认为太阳病是狭义的，即太阳病是指风寒为患的外感疾病的初期（太阳中风、太阳伤寒）。关键词：太阳病、《伤寒论》、表证正文：《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病的专著。该书以三阴三阳、六经作为辨证的纲领，重点讨论了人体在感受风寒之邪后所发生的脏腑经络的病理变化和临床证候特征，创造性地总结了一般外感疾病的发生与发展变化规律和治疗原则，以及药剂的配伍方法，奠定了中医学辨证论治的基础。全书分为辨太阳病脉证并治上、辨太阳病脉证并治中、辨太阳病脉证并治下三篇，辨阳明病脉证并治，辨少阳病脉证病治，辨太阳病脉证并治，辨少阴证并治，辨厥阴病脉证并治，辨霍乱病脉证并治和辨阴阳易差后劳复病脉证并治10个部分，共有398条,其中，单是辨太阳病脉证并治就占了3个部分，183个条文，内容中涉及阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等各经疾病，约占全书内容的一半。可见，其在《伤寒论》中的重要位置。因此，后世许多研究《伤寒论》的人都认为学习并掌握好太阳病的辨证论治是研究《伤寒论》的关键。1太阳病的概念什么是太阳病？条文第一条说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。也就是说，由于太阳经气的功能失调，外邪乘机人侵而发生的“脉浮，头项强痛，发热恶寒”的病证就叫做太阳病。太阳统摄营卫，主一身之表，为诸经之藩篱，风寒之邪侵袭，太阳首当其冲，故病变多在表。太阳病以“脉浮、头项强痛而恶寒”为提纲。“有一分恶寒，便有一分表证”，“恶寒”这是太阳病和表证的相同之处。而太阳病不等于表证，将太阳病当作表证看待者，其误在于将“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”理解成太阳病是“脉浮，头颈强痛而恶寒”，据此而认为太阳病就是表证。实质上《伤寒论》六病的划分，是以正邪交争进退来界定的，病初起，邪气初袭，正气旺盛，奋而与邪争，出现脉浮，头项强痛而恶寒，而定其为太阳病。太阳病是六经辨证中疾病的一个传变过程的开始阶段，如原文“伤寒一日，太阳受之”，太阳病本证有三；其一，以头痛，发热，汗出，恶风，脉浮缓为基本表现的太阳中风证，桂枝汤主之；其二，以恶寒，无汗。身体骨节疼痛，脉浮紧为基本表现的太阳伤寒证，麻黄汤主之；其三，太阳表证日久，不得汗解，邪气渐轻，正气来复，以发热恶寒，热多寒少，呈阵发性发作为基本表现的表郁轻证，用麻桂各半或者桂枝二麻黄一汤治疗。太阳病除了本证之外还有兼证和变证，兼证就是以太阳病本证的的某一证型为主，而所兼的其他病证为次；变证就是由于误治、失治等原因而导致疾病发生了质的变化，《伤寒论》中称之为“坏病”，柯韵伯曰：“坏病者，即变证也。”也有些虽已发生了变化，但太阳病证仍未尽除，尽管如此，此时在证治上太阳病必然已不占主导地位，如桂枝人参汤证即是其例。2太阳病的证型这里讨论的太阳病证型是指太阳病正证的证治，不包括兼证、变证及类证等。如上所述,由于个体体质的差异，以及感邪性质、邪气感受程度的不同，所以同样都是太阳病，但证候表现却不同。笔者认为，太阳病有4个临床类型，即中风型太阳病、伤寒型太阳病、温热型太阳病和风湿型太阳病。2.1中风表虚证中风表虚证多见于素来体质偏弱，或年老体衰多病，或产妇、大病之后尚未完全康复的人群。由于这类人正气不固，滕理不密，易被风寒侵越皮肤而直人滕理，所以形成了以‘浮缓、汗自出’为特征的太阳病中风证。中风型太阳病的病机是营卫不和，媵理不固，后世研究《伤寒论》的人称之为“表虚证”，治疗方剂是用调和营卫、解肌发汗的桂枝汤。倘若失治、误治就会导致太阳表邪循经内传人腑，与膀胱中水气相结，使三焦决渎失常，水液停聚而形成太阳蓄水证。其表现为：发热、口渴、喝不解渴、小便不利、小腹急满甚或形成水人即吐的“水逆证”。这时用五苓散,外解表邪，内行水气，即可获愈。2.2伤寒表实证伤寒表实证多见于形体壮实、青壮年等人群。这类人正气旺盛，气血充实，滕理致密，一般不易感邪。若偶因起居失慎感受风寒，则必然毛窍闭塞，经气郁阻，气血不得宣散，于是就形成了以“脉浮紧，无汗出,遍身肌肉疼痛，肢节酸痛，高热，恶寒，呼吸喘促”为特征的太阳病伤寒证。伤寒表实证的病机是风寒外束，表气郁闭。治疗方剂是发散风寒，开表发汗的麻黄汤。若失治、误治，或因感邪轻重不一等因素，此型太阳病又可出现寒郁化热、扰动血络的“蛆血”证。这时，我们可根据不同情况，机动处理。如衄血通畅，且热为蛆解，脉静身凉的，此乃洪汗，勿须再加治疗；若点滴不成流，且发热恶寒、头痛、身痛、喘促等表证仍在，则仍可用麻黄汤以发汗，并酌加生地、丹皮等凉血之品。另外，一些病人血被热扰，未衄于外，而是循经人腑，瘀于太阳之腑一膀胧或小肠，形成如狂，发狂，澹语，虽少腹急满而小便自利，此为太阳蓄血证，用抵挡汤、抵挡丸或桃核承气汤祛癖泄热，其病自解。2.3温热型太阳病温热型太阳病多见于素体阳盛、喜食辛辣、腥秽、烟酒的青壮年人群。他们易于感受温热之邪，即使感受风寒之邪易化热化燥。本病在原文第六条中有详细论述。文曰：“太阳病,发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必彰，语言难出。若被下者，小便不利，直视失搜；若被火者，微发黄色，剧则如惊痈，时德疚；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。张仲景对温热型太阳病有一定的治法和方药，如白虎汤、桂枝二越婢一汤、大青龙汤、承气汤、麻杏甘石汤等，亦当视之为治温热型太阳病的可选方剂。温热型太阳病若失治或误治则很容易转属于阳明，而成为里实热证。2.4风湿型太阳病风湿型太阳病的易感人群是素有湿气、形体肥盛，居住在潮湿环境中的人群。风湿型太阳病发病特点是以身体痛重、肢节烦疼、活动受限、不能自行转侧为主证。其脉象多为浮而兼涩，其与风寒外感的区别主要在有“湿”无“湿”。风湿型太阳病在《伤寒论》中分3种类型：第一种是风湿搏于肌肉，以身体痛烦，不能自行转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩为主证。治疗方法应祛风胜湿，温经散寒，用桂枝附子汤。第二种是风去而湿存，或以感受湿邪为主。湿邪不仅搏于肌肉，而且内困脾土，‘所以不仅身体重痛（以沉重为主），而且还伴有“大便硬、小便自利”。治疗则当崇土输津、温经化湿，用桂枝去桂加白术汤。第三种是风湿挟寒，搏于关节、阻滞气血流通而出现骨节疼痛、掣痛不得屈伸，近之则痛剧、汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者。此当温阳散寒，除湿缓痛，用甘草附子汤。3太阳病的治法在太阳病过程中，由于体表组织的功能特性，在功能亢进的抗御反应中，表现着一种向外的病理趋势。形成这种外趋病势，完全是因体表组织在抗病过程中，由于大量的物质交换中产生的代谢物质要经由汗腺代谢于体外，在物质交换中产生的过多的热量亦需排汗来调节，这就形成了太阳病向外的病理趋势。太阳病的外趋病势，是在伤寒病因的作用下，体表组织的生理特性和阳性病理所决定的。因此，外趋病势是太阳病单独具有的一种病理趋势，是人体生态规律自行调节势能的反映。人体生态规律，一方面是机体内部各器官组织间的相互滋生、相互制约的协调关系；另一方面是机体受致病因素的侵害，生态失去平衡时，机体的调节势能所作出的抗御反应。机体正是凭借这种能力，得以不断调节其自身不断产生的矛盾，生命才得以存在。机体如一旦失去其自身调节的能力，生命便会在疾病中结束。比如，机体受到寒冷时，皮肤收缩以保持体温，肌肉颤抖以产生热量；机体在高温下排汗以调节体温；食物中毒引起的呕吐与排便，等等。但由于受累的组织器官的生理功能特性不同，其调节势能的反应形式也有不同。比如，太阳病是伤寒这个致病因素在体表组织引起的抗御反应，体温的调节与病理产物的代谢都要通过汗腺这一代谢通路进行，所以生态调节势能表现为向外的趋势。仲景在《伤寒论》中体现的因势利导的治疗思想，是完全符合人体生态规律的。根据太阳病向外的病理趋势而用汗法，汗法也是按照生态的自然趋势，帮助机体的调节势能将病理物质代谢于体外，以恢复机体的生态平衡，此即因势利导的祛邪法。汗法有两种：一为解肌法，因其自汗之外趋病势而用之；一为发汗法，因其汗不出之外趋病势而用之。解肌法与发汗法都是取“微似有汗者亦佳，不可令如水流漓，病必不除”。可见汗法之意并不在排汗，而在通畅调节其代谢机能以祛除病理物质，即所谓祛邪。汗法所以“取微似有汗”，有保存津液之意。若“如水流漓”，必伤亡津液而造成新的不平衡。这便是太阳病各章发汗而造成各种变证的原因所在，所以仲景说“病必不除”。而且仲景又有汗家不可重发汗，太阳病曾发汗病不解，不可再用发汗法，而只宜解肌法，以及其他亡血、伤津等不可用发汗之法。太阳病的病位在体表，在表的根据是脉浮、发热恶寒；病性为阳性，阳性病在根据为脉浮、发热。太阳病的病理趋势向外，病势外趋的根据为表病的阳性抗御反应，亦即脉浮、发热恶寒。所以太阳病脉必浮，证必发热恶寒，否则非太阳病；太阳病势外趋之自汗病势，如桂枝汤证：脉浮、发热汗出恶风，虽时时排汗而不能祛邪外出，所以用桂枝汤解肌法取微汗。太阳病势外趋之无汗病势，如麻黄汤证：脉浮发热，无汗恶风而喘，因汗不得出不能祛邪于外，所以用麻黄发汗法取微汗。解肌法与发汗法皆是汗法，只是外趋病势中有汗与无汗的区别。在太阳病理阶段中，凡脉浮发热恶寒自汗之证，为外趋有汗病势，皆用桂枝汤解肌法；证状有其他兼证的皆用桂枝汤方加减治疗，成为桂枝汤证系列。凡脉浮发热恶寒无汗之证，为外趋无汗病势，皆以麻黄发汗法；证状有其他兼证的皆以麻黄汤加减方治疗，成为麻黄汤证系列。太阳病病位在表，阳性过程，外趋病势，以汗法治疗，这是太阳病的辩证法则和治疗法则，是太阳病与非太阳病之间的界限。即：不是表病位，或不是阳性病理性状，必然也不是外趋病势，所以便不是太阳病。因此，太阳病的病理界说，不仅是区分伤寒六经的标准，同时也是区分伤寒与杂病的标准。太阳病由于是表病位的阳性过程而病势外趋，所以按照人体生态规律，机体自行调节的趋势而用汗法，而下法、吐法、清法等应一律禁用。太阳用吐下清温法是违反人体生态规律的治法。所以，在《伤寒论》中，有因误吐、误下造成各种坏病。太阳病病势外趋，误以吐法治疗，伤害胃气，则造成发热不恶寒，饥不能食朝食暮吐，或发热不欲近衣而心烦。若太阳病误用下法治疗，则因伤害胃肠机能而造成下利清谷，心下痞硬，协热而利及结胸等。太阳病之汗法，是太阳病理阶段的一般性治法。但汗法的目的不是排汗，是通调代谢机能以祛除病理物质。若过发汗，亡津液，胃肠干燥则转化阳明；若太阳大汗亡阳则转入少阴。太阳病是伤寒病的开始阶段，正气盛，邪气浅。如治疗得法，痊愈最快，但也因误治、失治而传变较多。太阳失治或误治伤津则转变少阳；太阳误汗亡津胃中干则传变阳明；太阳误下伤害胃气则下利清谷而转入太阴；太阳过发汗亡阳则转化少阴。少阴与太阳是伤寒同一表病位依器官功能盛衰而分化的阴阳两性过程，所以太阳病亡阳则转少阴，少阴病阳回转太阳。阳明病位为胃肠病位的阳性过程，但胃肠与体表组织是体液相通，神经相连的整体，所以太阳伤津会造成结肠的强吸收而成硬屎不大便，引起胃肠的病理过程。太阴胃肠病位的阴性过程，若太阳误下伤害胃肠功能，造成胃肠阳衰下利谷不化，是为太阴过程。太阳、少阳、阳明为伤寒的阳性病理过程。太阳病是伤寒在体表组织引起的抗御反应，若因伤津而邪气增长，则延及其他部位，或传少阳或传阳明，或导致二阳合并或三阳合并。4太阳病小结太阳病主表，位居六位之首，太阳病失治误治课内传其他五经。然太阳与少阴相表里，故太阳病内传少阴最为多见。但太阳阳明少阳，位置毗邻，所以太阳内传少阳亦不少见。总之，太阳病传变与否，当以脉证为凭。太阳病为外感病初期，太阳统摄营卫，为诸阳之所属，其病为表寒实证，正盛邪实，只要正确及时辨治，其预后良好。参考文献：路嵘，陈玉仪.太阳病“汗法”初探[J].河南中医.2006(06)陈宁勇.《伤寒论•太阳病篇》知要[J].中医药学刊.1991(03)罗胜.“矛盾”的思考——太