张建斌：论以临床为视角的腧穴观

张建斌：受病处：论以临床为视角的腧穴观点击上方“本态针灸”可以订阅哦！作者简介：张建斌，中医学者，南京中医药大学教授。导读腧穴是针灸学中最基本的概念之一。对腧穴内涵的正确理解，不仅直接关系到对腧穴理论的正确应用，也关系到腧穴现代研究的学术起点。但是，目前对于腧穴内涵的理解和认识尚没有形成较为一致的看法和结论，以至于当代有学者[1-2]提出对腧穴定义的质疑和再思考。南宋医家王执中提出了“受病处”的腧穴概念[3]11，以临床为视角诠释了腧穴的内涵。“受病处”的腧穴概念，既体现了腧穴理论产生的临床实践基础，也体现了腧穴理论对临床实践的指导意义。当今，无论对于腧穴的理论阐述、临床应用，还是现代研究，都值得借鉴“受病处”的腧穴概念。王执中对受病处的学术界定王执中（生卒时间不详），南宋针灸医家，东嘉（今浙江省温州市瑞安县）人，乾道五年（1169）进士。任湖南澧州州学教授时，根据临床实践，重新订正针灸典籍，编撰《针灸资生经》七卷。据高树良[4]考证，《针灸资生经》首刊于1189-1196年之间；现存最早的版本是元天历三年（1330）庚午广勤堂刊本（今藏北京图书馆）。在《铜人腧穴针灸图经》的基础上，王执中参照,《明堂》（《太平圣惠方》卷九十九、卷一百）及其他著作，研究和整理针灸理论及其临床应用，并创新性地提出“受病处”的腧穴概念。（图片来自网络）《针灸资生经》共有3处提到“受病处”。其中第二卷专有一节，以“针灸受病处”为题，可惜仅见于传世本之目录而正文已失[4]；还有2处出现在第五卷“足麻痹不仁”“膝痛”两病诊治中：《列子》载偃师造偈云：废其肾则足不能行。是足之不能行，盖肾有病也，当灸肾俞。或一再灸而不效，宜灸环跳、风市、犊鼻、膝关、阳陵泉、阴陵泉、三里、绝骨等穴，但按略酸疼，即是受病处，灸之无不效也。（《针灸资生经·第五·足麻痹不仁》）舍弟行一二里路，膝必酸疼，不可行。须坐定，以手抚摩，久之而后能行。后因多服附子而愈。予冬月膝亦酸疼，灸犊鼻而愈。以此见药与灸不可偏废也。若灸膝关、三里亦得，但按其穴酸疼，即是受病处，灸之不拘。（《针灸资生经·第五·膝痛》）在临证过程中，王执中注重按压与病症相关的特定腧穴，并将按压有酸痛的腧穴称之为“受病处”；同时还强调，在“受病处”施治，疗效卓著。这里“受病处”指的是在病理状态下出现了异常改变的腧穴，而非其他的腧穴概念。受病处'的学术背景及其形成考察王执中提出“受病处”的学术背景，与《内经》的“以痛为输”、《千金要方》的“阿是穴”有直接的渊源。疼痛是临床最常见症状之一，特定部位的疼痛，即“痛点”“痛处”病症中，对相关腧穴“酸痛”等特异性反应的诊察和规律性把握，充实了“受病处”概念的内涵。尤其是当这些异常反应的腧穴与病灶局部存在一定空间距离时，“受病处”就有反映远隔部位病症的价值，腧穴的诊断意义也就更加显现了。第三，针对自觉痛处或按压酸痛处腧穴针灸疗效的观察，并与非酸痛处进行比较，进一步强化了腧穴“受病处”概念的形成。对腧穴与病症之间的特定联系，还体现在针对这些特异性变化腧穴的治疗后所出现的临床效应。对此，王执中也进行了仔细的观察和验证。如：《陆氏续集验方》治下血不止：量脐心与脊骨平。于脊骨上灸七壮即止。如再发，即再灸七壮，永除根本。目睹数人有效。予尝用此灸人肠风，皆除根本，神效无比。然亦须按其骨突处，酸疼方灸之，不疼则不灸也。（《针灸资生经·卷三·便血》）治小肠气方甚多，未必皆效……灸固捷于药。若灸不得穴，又不如药相当者见效之速。（《针灸资生经·第三·肾虚》）凡有喘与哮者，为按肺俞，无不酸疼，皆为缪刺肺俞。令灸而愈，亦有只缪刺不灸而愈。此病有浅深也。舍弟登山，为雨所搏。一夕气闷，几不救，见昆季必泣，有欲别之意。予疑其心悲，为刺百会不效；按其肺俞，云其疼如锥刺。以火针微刺之即愈。因此，与人治哮喘，只缪肺俞，不缪他穴。惟按肺俞不疼酸者，然后点其它穴云。（《针灸资生经·卷四·喘》）针灸“受病处”是王执中临床选穴用穴的主要思路。如在“哮喘”一病中，临证按压肺俞“无不酸疼”即可知肺俞为“哮喘”的“受病处”；而针对“受病处”的治疗，就可以出现“但按略酸疼，即是受病处，灸之无不效也”（《针灸资生经·第五·足麻痹不仁》）“但按其穴酸疼，即是受病处，灸之不拘”（《针灸资生经·第五·膝痛》）的显著疗效。而“须按其穴疼痛处，灸之，方效”（针灸资生经·第五·足杂病），“若灸不得穴，又不如药相当者见效之速”（《针灸资生经·第三·肾虚》）等论述，意味着无酸痛的腧穴，即为非“受病处”，针灸这些腧穴可能得不到理想的疗效。因此，王执中是在临床实践的细心观察、感知和不断求证中逐渐形成腧穴“受病处”的概念的。腧穴“受病处”的理论框架包括以下三部分：特定病症可以在相关腧穴上出现病理反应；特定腧穴部位的阳性病理变化既是疾病体征的组成部分，也是疾病症候的反应部分；针对出现阳性病理变化腧穴的治疗，可以获得较好的效应。应该指出，王执中腧穴“受病处”的概念，与《内经》的“以痛为输”、孙思邈的“阿是穴”、王国瑞的“不定穴”、楼英的“天应穴”等概念还是有差异的，前者更加突出和强调了腧穴与病症之间的关系。至于明代汪机提出的“治病无定穴”则与之相去甚远。“受病处”理论的价值和意义1邪气所至腧穴乃受腧穴“受病处”概念提示了腧穴的本质内涵在于与疾病之间的关系——特定病症可以在相关腧穴上出现病理反应，相关腧穴出现的阳性反应是病症的组成部分，即“邪气所至、腧穴乃受”。疾病发生时，不仅可以在病灶局部出现病理反应，也可以在身体的远隔部位出现病理反应，尤其是当内脏组织器官发生疾病时，还可以在体表特定部位出现阳性反应。基于对病灶局部或远隔部位特定病理反应点（或区）的认知，是形成腧穴理论的主要实践基础。《内经》时代的医家已经认识到内脏病症可以在特定的肢体远隔部位出现阳性变化反应规律，如《灵枢·邪客》指出“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘”，后世医家有“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之间有所结聚，故当节之会处索而刺之”（张介宾《类经》）的进一步阐述。基于腧穴反映脏腑的生理功能和病理变化，《内经》时代的医家建立了五脏原穴理论（《灵枢·九针十二原》）、五脏背俞穴理论（《灵枢·背腧》）、六腑下合穴理论（《灵枢·邪气脏腑病形论》）等。《内经》的认识，为后世医家研究和探讨病症与腧穴的关系、腧穴的病理学内涵等提供了思路和切入点。针对腧穴反映病症的规律认识和深入探究，南宋医家王执中在临床上有了进一步的发挥，总结了一些病症及其对应的腧穴，如：囟会——脑病（脑虚冷、脑衄、风寒入脑、久远头疼等），百会——情志病（凡思虑过多、心下怔忪，或至自悲感慨、忽泣涕不可禁等），肾俞——肾病（足之不能行、腰脊伤、持重得病而入肾等）。现代医家也从临床实践和实验研究中，发现不同组织器官和不同性质的疾病，可以在体表特定部位腧穴出现阳性反应。如十二指肠溃疡患者中脘或下脘、右梁门压痛，胃炎（胃窦炎）患者中脘或下脘、右承满、右胃俞压痛，且与上消化道钡餐检查一致[6]；笔者临床发现抑郁症患者容易在督脉脊柱段身柱穴到至阳穴出现阳性压痛[7]。当代临床实践中还新发现一些部位与特定病症之间的密切联系，如颈椎穴（天宗穴直下1.5~2寸处）与颈椎病关系密切[8]；胰腺穴（定位：胫骨内侧髁与内踝高点中央，胫骨内侧后缘1寸处，即漏谷穴上1寸处，或以三阴交上4寸敏感处）压痛是急、慢性胰腺炎特征性体征之一等[9-10]。除了临床观察，动物实验中也有一样的发现。如卵巢炎性反应模型大鼠依文思蓝渗出点主要密集分布在“关元”-“子宫”穴区、“肾俞”-“命门”穴区[11]；急性胃黏膜炎性损伤时，渗出点呈现神经节段分布，并与“脾俞”“胃俞”等穴位具有高度相关性[12]。现代生物医学还证实，无论是躯体性病症还是内脏性病症，都可以在远离病灶的部位发生牵涉痛，如项上部及枕部深组织及肌起点损伤可引起头痛；第1腰椎棘间韧带受刺激，引起腰部、腹股沟部及阴囊部疼痛，并伴有睾丸回缩等；髋部、膝部的损伤，可引起膝部、髋部的疼痛等等。由此可见，在疾病状态下，人体身体特定部位的病理学反应是腧穴的主要内涵。黄龙祥[13]曾这样总结“疾病状态的各类反应点，是古人形成‘腧穴’概念及确定腧穴主治的重要依据，以这种方法总结的腧穴主治有较坚实的实践基础，并为越来越多的现代临床研究所证实”。当代有医家[14]认为“在生理状态下，人们并不能明显地感受到腧穴的存在，但在病理状态下，与疾病相关的腧穴部位会出现一些变化，病人可以感觉到”；基于“在病理状态下穴区反映疾病和治疗疾病的功能将大大加强，其面积的大小和功能强弱会产生相应的变化，具有和生理状态完全不同的特征”，喻晓春等[15]提出了“腧穴敏化”的概念，指出了腧穴反映疾病的具体体现。因此，要重视特定组织器官病症和特定性质病理状态与相关腧穴之间的关系。2腧穴受邪表现各异在疾病状态下，人体体表相关腧穴部位可以出现异常反应，即腧穴的病理学改变。这种变化随着疾病的发生而产生，也随着疾病的减轻或治愈而减轻或消失。进一步研究发现，腧穴的病理学改变，可以表现出多种形态和功能的变化，如局部形态结构的异常、局部皮肤颜色的改变、局部感觉的异常等。腧穴具有一定的形态结构。张树剑[16]考查《内经》时代的腧穴认识，发现具有气穴、骨空、溪谷、络脉、脉动、筋结、压痛等明显的体表形态特征，当邪气所至，腧穴的形态结构就出现多种病理变化，如“血脉者，在腧横居，视之独澄，切之独坚”（《灵枢·九针十二原》）提示腧穴部位血管形态与结构变化；“在郄中结络如黍米”（《素问·刺腰痛论》）提示腧穴处出现了如玉米粒样结节；“坚痛如筯者”（《素问·骨空论》）提示腧穴部位条索状结节。王执中在临床上还关注特定部位的其他一些形态结构变化，如“凡灸椎骨，当灸骨节突处方验”（《针灸资生经·卷一·背俞第二行四十四穴》），“凡灸肾俞者……更以手按其陷中，而后灸之，则不失穴所在矣”（《针灸资生经·卷三·虚损》），“舍弟少戏举重，得偏坠之疾……当关元两旁相去各三寸青脉上灸七壮，即愈”（《针灸资生经·卷三·?疝》）等。此外，临床上还可以在腧穴部位发现粟粒样、条索状或结节状等阳性反应物，可以有大小、形态、硬度不一的实质性改变等。刘云鹤[17]以触到结节、索条状物及指下感觉硬胀为阳性指征，发现孔最主呼吸道、皮肤疾患；温溜主大便不调；中都主肝炎、眼疾及高血压；地机主消化不良、胰腺疾患等。除了形态结构变化外，还可以发现腧穴部位皮肤颜色、光泽等变化，常见有青紫、或红晕、或苍白、或灰黑、或浅褐等，或出现局限性瘀斑等。一般来说，寒证、虚证或慢性病证，腧穴处皮肤颜色多为苍白、灰黑且无光泽；热证、实证或急性病证，腧穴处皮肤颜色多为充血、红晕且有光泽。在病理状态下，还可以出现局部痛觉和温热觉的异常。疼痛和压痛是最常见、也是最容易发现的，因此也是较早被记载。《内经》中反复提到“以痛为输”，即是对疼痛部位的关注，并作为腧穴使用；而“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”（《灵枢·背腧》）的记载，强调了将压痛和按压后症状缓解作为腧穴的判断依据。孙思邈提出“阿是之法”，也是以按压反应作为判断腧穴依据的又一例证。当代学者[18]指出中医压痛点主要“从经穴中才发现”；关注腧穴与压痛点的关系，并形成了“穴位压痛辨病诊断法”[19]。近年来，还有学者关注西方医学中的tendernesspoint（压痛点）和triggerpoint（激痛点），并与中医腧穴进行类比，如侯湘[20]认为G氏压痛点与中医腧穴压痛均为病症的炎症性病理反应；彭增福[21]则发现激痛点与中医传统腧穴两者完全一致或基本一致达76%。除了痛觉异常外，近年来，基于腧穴部位的温度觉和艾灸运用中的各种临床现象，陈日新等[14，22]还提出了“热敏点”的腧穴概念，并总结出腧穴“热敏点”具有喜热、透热、传热的特性。由此可见，疾病状态下腧穴呈现多种异常表现，包括形态结构、感觉等。这种变化，不仅可视、可触、可感知，而且还可以用各种生物物理学信号来检测，如腧穴电阻、伏安特性、红外辐射等，以此反映人体内部的病理信息。因此，我们更应该关注在病理状态下腧穴的变化规律。3穴有定位位有变移腧穴理论的构建，定位是其中主要内容之一。无论是传承、交流还是进一步认识，当描述一个腧穴概念时，都需要确定腧穴的位置。因此，建立腧穴定位方法和坐标，就成为标识腧穴和构建腧穴理论的主要内容。如何描述腧穴定位、腧穴位置是否固定、以及腧穴位置变化的规律等，都属于腧穴定位研究的具体内容。《内经》时代关于腧穴定位的描述，不仅有具体部位、还有详细形态特征，如“少商者，手大指端内侧也……鱼际者，手鱼也……太渊，鱼后一寸陷者中也……经渠，寸口中也，动而不居……尺泽，肘中之动脉也，为合”（《灵枢·本输》）等五输穴的记载。正是有形态特征为凭，个体差异和病症差异必然存在，腧穴定位的位置也只能是相对固定，需要通过诊察进一步精确。如《灵枢》记载十五络穴时就有“人经不同，络脉异所别也”（《灵枢·经脉》）的强调；确定五脏背俞穴的位置，也有“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”（《灵枢·背腧》）的说明。因此，腧穴定位只是一个相对固定的部位，存在一定的范围（如“三寸所”），有时还需要通过按压及其反应（“应在中而痛解，乃其腧”）来确定。当代对于腧穴的认识，更加强调精确化、标准化和规范化。黄龙祥老师考查腧穴定位的历史演变后认为：“在《黄帝明堂经》对腧穴进行第一次系统的规范化研究之前，针灸治疗部位——‘腧穴’的概念是很宽泛的——往往不局限于一个固定的点，因而其定位也比较笼统，随着规范化的不断深入，腧穴定位的描述越来越具体而精确”[23]7。这种精确，一方面由于以“骨度分寸”折量为依据描述腧穴定位，实现了“腧穴定位从多坐标系向单坐标系的等值转换”[23]18；另一方面，在腧穴位置描述的语言上也有精确化趋势，如《灵枢·背腧》的“皆挟脊相去三寸所”，自《针灸甲乙经》以后都少了“所”而仅为“皆挟脊相去三寸”，一字之漏，却与临床实际相去甚远。此外，腧穴定位的标准化，也使得人们对腧穴位置的认识高度一致性和抽象化，如宋朝政府颁布的《铜人腧穴针灸图经》，在腧穴名称、定位、主治和归经等方面，对宋以后产生了深远的影响；当今《经穴部位》（GB12346-90）、《腧穴名称与定位》（GB12346-2006）也成为人们必须遵守的“共识”。而临床实际中，腧穴也许并不能按照标准化的定位出现，而表现出越位和变移等现象。如基于阑尾或胆囊病变在下肢发现的阑尾穴、胆囊穴，最初描述就是一个区域而非一个点，这比较符合临床实际。因此，应该认识到：腧穴位置是一个相对固定区域，有一定的范围和面积。虽然我们尚不能确定每一个具体腧穴的大小，但是这种规律是可以逐渐被揭示的。事实上，古代医家不仅有腧穴定位变异的认识和表述，还有进一步校验的方法。如孙思邈有“人有老少，体有长短，肤有肥瘦，皆需精思商量，准而折之。又以肌肉纹理，节解缝会，宛陷之中，及以手按之，病者快然。如此安详用心者，乃能得之耳”（《千金要方》）的论述，把“以手按之，病者快然”作为腧穴定位的依据之一。张介宾也有“但按其俞穴之处，必痛而解，即其所也”（《类经》）等类似的论述。由此可见，我们需要强调腧穴定位标准的相对性和变移的绝对性。基于理论构建和学术交流、传承的需要，给出一个标准定位是必要的也是必须的，但这绝不意味着对腧穴部位认知和探索的终结，恰恰相反，而是刚刚起步。4临床运用揣穴为先“受病处”概念的提出，不仅对腧穴理论的构建充实了病理学内涵，而且对针灸临床诊疗具有针对性的指导价值。其中，最主要的是针灸临床过程中，要注重对腧穴病理学变化的诊察，包括腧穴局部形态结构和功能的改变。明清时期医家强调的“揣穴”，即是腧穴临床运用的第一步骤。杨继洲在“下手八法”中首先指出：“揣而寻之。凡点穴，以手揣摸其处，在阳部筋骨之侧，陷者为真。在阴部之间，动脉相应”（《针灸大成·卷四·三衢杨氏补泻》）。“揣穴”不仅可以了解腧穴形态结构的变化，而且可以把握腧穴位置的变移；不仅深化了腧穴的病理学内涵，也使后续操作治疗更有针对性。对此，当代杨介宾[24]对“审穴”有进一步的详细阐述：“动手审穴还可以寻找敏感点，其法先辨明病属何经，即在该经下手审穴，一般选择五输穴、俞募穴、原络穴、郄穴等特定腧穴审查按压，找出酸麻胀痛最明显最中心的腧穴，经指压后病情缓解或减轻此为真穴；如病情未减，即舍此穴而寻它穴。凡与病经相表里相联系的经穴均可审按切压，总以‘病者快然’为真。”由此可见，即使临床运用经穴或特定穴，也需要首先进行揣穴和审穴，这样不仅可以了解腧穴部位各种形态结构和功能的变化，还可以有助于后续更加有针对性治疗。小结腧穴“受病处”的概念，以临床为视角诠释了腧穴的病理学内涵，即特定腧穴的变化，不仅是疾病阳性体征的一部分，而且是病邪影响到体表特定部位腧穴后的病理学改变；这种改变，既包括腧穴部位组织结构和功能异常，也包括了腧穴定位的变移。特定组织器官的病症与相关腧穴的规律性变化和联系，尚需要依赖于更多更深入的临床观察和总结。腧穴“受病处”的概念，提示在针灸临床诊疗过程中，需要注重对腧穴的诊察，尽可能发现阳性腧穴（即发生异常病理学改变的腧穴），针对异常改变的腧穴进行治疗，消除阳性体征，可能意味着更快更好地获得效应和疗效。腧穴“受病处”的概念，还提示在经穴特异性研究、非经穴设计中，需要考虑腧穴与病症的相关性、以及两者之间的相关度。在病理状态下的腧穴研究，将更加体现腧穴的实际内涵。参考文献[1]姜青松.对腧穴定义的质疑及思考[J].中国针灸，2007，27（10）：791.[2]王富春.对腧穴概念及分类的探讨[J].上海针灸杂志，2008,27（8）：564.[3]宋·王执中.针灸资生经[M].北京:人民卫生出版社，2007.[4]高树良.北京图书馆藏《针灸资生经》考[C].//中华中医药学会第九届中医医史文献学术研讨会论文集萃，2006:70-73.[5]张树剑.阿是取穴法源流论[J].中国针灸，2013,33（2）：165-167.[6]张文亮.胃肠常见病经穴压痛诊断与治疗的临床观察[J].上海针灸杂志，1991，10（3）：13-15.[7]张建斌，王玲玲.抑郁症患者督脉脊柱段压痛点分布的临床研究[J].江苏中医，2007,39（3）：16-18.[8]宋玉文.颈椎穴临床应用初探[J].中国针灸,1996,16(6):316-317.[9]薛有平,姜礼,