土地整理施工监理用表

附录一施工监理用表A类表目录A001工程开工报审表A002施工组织设计（方案）报审表A003施工进度计划（调整计划）报审表A004施工测量放线报审表A005建筑材料报审表A006主要工程设备选型报审表A007工程构配件报审表A008复工申请表A009工程变更费用申请表A010费用索赔申请表A011延长工期申请表A012监理通知回复单A013工程竣工报验单A014工程质量问题（事故）报告单A015工程质量问题（事故）处理方案报审表A016（）月付款报审表A017工程变更单减A01独8邮分部工程开工乘申请单校A01贫9求隐蔽工程检验淘记录像SG-A00警1毁工程开工报审肌表窑工程名称：编屋号：驻致：衰XX灾土地整理项目星二标段项目监什理部错我方承担的骨XX嘉土地整理项目徒二标段肢工程，已完成仅了以下各项工只作。偷一、施工组织忆设计（方案）底已审总批难□河二、劳动力按控计划已就未绪斑□心三、机械设备初已就爹绪隶□摩四、管理人员咳全部到退位轰□瑞五、开工前各简种手续办妥（冒见附件诵）贝□月六、质量管理平，技术管理制液度已制堵定蒸□旋特此申报开工恭，请批准。添承包单位（章额）：染项目经理：盼日期：鼻年月日凳总监理工程师但审查意见：当项目监理机构毯（公章）：秃总监理工程师喇（签字）：救日期：甲年月日毙本表由施工企跑业填写一式三鲁份，建设、监关理、施工企业骤各留一份。费SG-A00效2渠施工组织设计翠（方案）报审森表反工程名称臭：辜烘腊慎累忽剧编号：叨致：耻蒲江县长秋乡籍高韩村、古佛缎村土地整理项倘目二标段撤项目监理部瓶现报上驳蒲江县长秋乡做高韩村、古佛谁村土地整理项装目二标段颤施工组织设计么（方案）（全罗套、部分），逗已经我单位上建级技术负责人绘批准，请予审济查和批准。骨附：施工组织笼设计（方案）仔承包单位项目堵部（公章）：型项目经理（签蕉字）：贿项目技术负责生人（签字）：核日期：乖年月日番专业监理工程娘师审查意见：贷1渗、同意港呈2誉、不同意宇饲3牢、按以下主要步内容修改补充垦专业监理工程庄师（签字）：仅日期：躺年月日杂总监理工程师舌审查意见：较1宫、同意岂湾2仔、不同意饮3绍、按以下主要界内容修改补充蔑后狮并于月日前报情来。屠项目监理机构慢（公章）：疑总监理工程师灌（签字）：日翻期：脏年月日港本表由施工企杂业填写一式三耽份，连同施工淋组织设计一并乖送项目监理机御构审查。建设拘、监理、施工结单位各留一份桐。妄SG-A00惜3诸工程施工进度掠计划（调整计队划）报审表三工程名称：编丘号：锄致倡蒲江县长秋乡可高韩村、古佛斩村土地整理项晓目二标段舅项目监理部遥兹报上援蒲江县长秋乡括高韩村、古佛宿村土地整理项因目二标段绞工程施工进度毁计划（调整计陕划），请予审蜘查批准。叛编制说明：裳附件：计划表必承包单位（公胡章）：桂编制人（签字茂）：日期：浮年月日惊项目经理（签付字）：日期：繁年月日挠监理工程师审遗查意见：蕉1宏、同意皮艘2很、不同意幼东陆3饲、应补充主项目监理机构锈（公章）：缘专业监理工程狡师（签字）：屑日期：社年月日裂总监理工程师才（签字）日期狂：弄年月日则抄报：遭本表由施工企逗业填写，一式烟三份，审核后稻建设、监理、授施工单位各留锯一份。妙SG-A00羡4允施工测量放线趋报审表迷工程名称：编具号：色致溉XX怜土地整理项目倦二标段衡项目监理部奋根据合同要求签，我们已完成拍土地整理何工程的施工放租线，工作清单陈如下，请予查眠验。购附件：测量及艇放线资料老项目经理（签烂字）：裂项目技术负责阅人（签字）：指放线员（签字稍）：品工程或部位名其称察放样内容偶备注伍U御型槽劣U玻型槽货U哗型槽符砖砌沟渠烤监理工程师审篇查意见叨：腰查验合搂格面□俯纠正差错后合熊格连□辫纠正差错后再弯报俱□畏专业监理工程辜师（签字）：诵总监理工程师松（签字）：激日期：努年月日糊本表由施工企窗业填写，一式昼三份，送监理礼单位审查，建欧设、监理、施绿工单位各留一哈份。谁SG-A00寻5枯建筑材料报审贩表艘工程名称蜜：慎候脱蹈教绪止偷鸦卫订编号：痛致：郊土地整理项目脱监理部检我方于年月日域进场的工作材贷料如下，现将脾质量证明文件三及自检结果报咐上。戏附件：挪1女、材料出厂质已量证明书（）旬慈2膜、材料自检试幼验报告（）旨承包单位项目咐部（公章）：极项目经理（签蛋字）：日期：滨年月日起材料名称专材料来源、产俊地爷用途筋材料规格香本批材料数量创施工单位的试唉验长试样来源再取样地点、日推期份试验日期谎试验结果愈现场见证取样辨人签字箭专业监理工程脱师意见潮（附审查报告猴）迅项目监理机构他（公章）：队专业监理工程剂师（签字）：衬日期：杂稳块年月日忌总监理工程师建（签字）：日佩期：挠年月日飞本表由施工企馅业填写一式三袍份，审核后建相设、监理、施餐工单位各留一艇份。驱SG-A00六6勾主要工程设备胁选型报审表去工程名称：编萌号：道致柜:垃痛重声土地整理项目法监理部衡根据编号为设姜计图纸所要求占，需购买下列大设备，请予认乞可。拢承包单位项目枝部（公章）：横项目经理（签凯字）：日期：长年月日山设备名称挤型号净规格软功率辣容量袜技术参数气生产厂家妻出厂日期摸监理工程师审耽核意见：衬项目监理机构窑（公章）：俱专业监理工程喇师（签字）：仿日期：驻年月日数本表由施工企票业填写一式三屡份，审核后建狮设、监理、施龙工单位各留一炊份。度SG-A00直7谨工程构配件报芳审表扣工程名称：编留号：作致滴领土地整理项目金监理部驻我方于司年切欣摇月唇邮剥日弓进场的工程构艘配件数量如下牌（见附件）。西现将质量证明狗文件及自检结泰果报上，拟用则于下述部位；鲜，请无予以审核。绕附件：盼1瞒、数量清单哪深2骂、质量证明文枯件捏础3旧、自检结果猎承包单位项目慕部（公章）：暴项目经理（签昂字）：闪日期套年月日头审查意见：洗经检查上述工希程构配件，设为计文件和规范括的要求，进场跑，递使用于拟定部燕位。鸟项目监理机构刮（公章）：嚼专业监理工程赢师（签字）：贫日期：佩年月日爱本表由施工企平业填写一式三田份，审核后建祖设、监理、施喷工单位各留一阴份。荷SG-A00嫁8复工申请表斧工程名称：编腊号：剧致链往钉姐柴碰猛土地整理项目抵监理部市鉴于工程的停饰工因素（见工报程暂时停工通火知单号）已经静消除，特请批奥准复工座附件：具备复腰工条件的情况谱说明饮承包单位项目位部（公章）：纺项目经理（签膀字）：翼日期：年月日弹总监理工程师跨审定意见：叹项目监理机构撇（公章）：专侵业监理工程师详（签字）：楼总监理工程师关（签字）：日串期巡：常钞婚斧年月日烟本表由承包单砍位填写一式三迟份，审核后建念设、监理、施壶工单位各留一泛份。SG-A09吃工程变更费用纺申请表熟工程名称：编祥号：维变更项目迷申请日期找年团般芒月尿鸽杰日驱要求批复日期务年康虏运月姓垦耻日柄变凡更粒后覆的窜工山程宿量点项目名称悠原设计数量怀变更后的数量以工程量录单位些单价习合计当工程量酷单位旧单价芝合计司变及稳更理除情由胳况州劳及购动工猪力程客主增奶要减锻设情岩备况害材杂料惊填表人（签字唤）：项目经理宿（签字）：日河期：年月日拾监理工程师审励核意见：蜡项目监理机构睬（公章）：愉专业监理工程框师（签字）：乱总监理工程师样（签字）：日疮期：年月日欲建设单位审定珠意见：脑建设单位（公经章）：负责人沉（签字）：日想期：年月日号设计单位意见叔：诵设计单位代表鹅（签字）：日时期：年月日师本表由承包企名业填写一式三接份，审核后建狸设、监理、施浙工单位各留一葛份欲SG-A01匹0刷费用索赔申请赶表歌工程名称：编章号：佩致装土地整理项目痛监理部煎根据施工合同诊条款条的规定住，由于母的原困，我方孔要求索赔金额让（大写），请善予以批准。谊索赔的详细理浮由及经过：邻索赔金额的计惭算：嫌附：证明材料寿承包单位项目冒部（公章）：原项目经理（签巡字）：丧日期：年月日薯本表由承包单显位填写一式三歉份，审核后建背设、监理、施析工单位各留一卧份。绵SG-A01极1永延长工期申请虫表王工程名称：编吨号：矩致腔捷大喝顷乏土地整理项目诊监理部代工程，根据合纱同条款的规定凑，由于泽的原困，要求锹延长工期天，忆即竣工工期从骡原来的自年月日隐延长到徒年月日般（包括已延长氧工期在内）。甘请予以批准。阁延长工期计算因：截1停、合同工期：召2订、实际工期省3浙、工期延长路=当实际工乒期总—乡合同工期吧附件：蚁申报单位（公朝章）：笋项目经理（签体字）：日期：捡年月日授本表由承包单细位填写一式三剂份，审核后建要设、监理、施瘦工单位各留一硬份。申SG-A01驰2静蓄自诵奔谁监理通知回复辰单编号：左工程名称杰日期法致复______欧______梦______脖______看___(犬监理单位惊)依：竭我方接到第当(铺显)饺号监理通知后扯，已按要求完向成了逝______躺______黑______栽______蕉______腰______爱______姜______吗______恶______额______恶____监工作，齿特此回复，请科予以复查。个详细内容：录承包单位名称菠：项目经理搂(搁签字该)孩：取复查意见：腰监理工程师掉(初签字误)寇：止娘该日期：答监理单位名称核：幅货含总监理工程师公(驳签字接)摄：我闪日期：刻注：本表由承久包单位填报，闭监理单位、承虑包单位各存一腐份委SG-A01益3月工程竣工报验医单炼工程名称：编温号：给致戏腰财土地整理项目赞监理部伤我方已按合同诚要求完成了工埋程，经自检合足格，请予以检誓查和验收。迫附件：旗承包单位（章寄）：背项目经理：候日期：年月日吸审查意见：权总监理工程师倘日期脾：年月日鲜0课本表由施工单御位填写一式三殿份，审核后建暮设、监理、施枣工单位各留一冲份。造SG-A01沫4排工程质量问题呈（事故）报告源单良工程名称：编恋号：片致智号腰堂株渣土地整理项目酸监理部僵年月日时在置工程施工中，汤发生的工程质薪量问题（事故反）。报告如下间：哄显1洁、经过情况及卡原因的初步分挤析：尾2窝、性质：猜3近、造成损失及鸽人员伤亡：遭损失金额万元俊，伤人，亡人彩。划4滥、补救措施及菌初步处理意见扮：光待进行现场调煎查后，再另作遵详细报告，并辨提出处理方案挖待审查。忙承包单位：（剥盖章）思项目经理：（驴签字）驰项目监理机构半（公章）：而专业监理工程牺师（签字）：矛日期：年月日珠总监理工程师沾（签字）：计日期：年月日夫抄报：称本表一式四份援，由施工总承弊包单位填写，蹦监理签收后建陷设、设计、施堵工、监理单位流各留一份，重扮大质量事报质舅监站。局SG-A01书5鸟工程质量问题艘（事故）处理向方案报审表凭工程名称：编嫂号：担致避栋涨倘土地整理项目客监理部胀于衡年搞匪月日迅时在戴施工中，发生坟的问题（事故蹦）。已于月日党提出《工程质光量问题（事故幻）报告单》。肯现提出处理方础案，请予审查向。任附件：卖1沾、工程质量事忌故详细报告皮令2望、工程质量事攀故处理方案租承包单位（公协章）：演项目经理（签坦字）：楚日期：年月日吊设计单位审查导意见：咳总监理工程师辛审查意见：躁设计人（签字翼）：烛日期：年月日恐项目监理机构虚（公章）：坛总监理工程师筝（签字）管日期：年月日环抄报：胆本表由承包单塞位填写一式三耗份，审核后建泽设、监理、施梯工单位各留一诚份。舟SG-A01酬6登（）月付款报范审表光施工单位：：绢编号：贸工程名称骤致诱土地整理项目摇监理部列兹申报年月份售完成的工程量右及按照合同约奇定应拨付的工学程进度款，请疯予以核定，厚附件：月完成便工程量统计报系表块承包单位项目旷部（章）：珍项目经理（签甲字）：悄日期：县年月日经审查，第标段年月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数元—监理单位核定差额数元＝本次应计工程价款元×合同约定进度款拨付比例＝实际拨付工程进度款元（大写人民币万元）甚统计表陈序号庙项目名称红单位森申报数量宴核定表铃数量爆单价（元）埋合价（元）忘数量脚单价（元）套合价（元）西合计更审查意见：却项目监理机构描（公章）：瓜总监理工程师毕（签字）：日匪期：来年月日愈本表由施工企艘业填写一式三呜份，审核后建被设、监理、施箱工单位各留一姨份。妄SG-A01扫7工程变更单统工程名称随：蔽认艳菌蹦编号：逆致：繁与久畏裂顾土地整理项目福监理部孤由于原因；兹寇提出捏工程变更（内毕容见附件），倍请予以审批。娃附件：勺承包单位项目虹部（公章）：涉项目经理（签矛字）：椒日期：佣早祖年蹲悲月搅询日截若搭叉设计单位设弊弯摇谎回识蚀藏（签章）团年里甲月陷葬日容监理单位核（签章）讯年剥隆月恭丰日速建设单位幅（签章）魔年舒罚月闭程日摊本表一式三份粒，建设、施工称、监理单位各疗留一份。怠SG-A01捞8祝分部（分项）咱工程开工申请豆单脖申请开工分部献（分项）工程牵或分部（分项咱）工程编码渔工程部位毫申请开工日期政计划工期奴待蚕年姜注机月爹色日曾至涌糟柿年阵竿躬月蛛肃屡日写兽施架工啦狠析准撞备榨够持工亮作少岔懂检贴查铜剂摧记录晓序号迅检纳虎朱查筒机摔内多匠落容输检查结果厉1志设计文件、施补工技术、措施蜜、计划交底逢2爪主要施工齐备释、机具到位店3洁施工安全、工荣程管理和质量固保证措施到位配4馆建筑材料、成隐品或半成品报凝验合格厉5诸劳动组织及人复员组合安排完崭成颗6算风、水、电等谁必须的辅助生损产设施就绪硬7谷场地平整、交魔通、临时设施演和准备工作就刮绪源8直9借10钓附烘件富稼目录眯□鸽分部（分项）臭工程施工措施确计划采□任分部（分项）窄工程施工进度萝表法承社建卵拳勤单括位剪净舌申阵报误串团记录葬鲁梦携本项工程开工胜条件已经具备弓，施工慌准备已经就绪支，报请检查并俩批准按申请起日期开工。饰申报单位茂：悼缩项目经理：兽日期腊：恰落灿年性但器月辈螺茧日颈监理机腰构乓督谦签收记录素监理部（处）现：虎签收人：理日期纲：畅读简年碗久督月皮搁箱日编号：尚说明：一式四爬份报送监理部兔，签收后返回节申请单位两份肚。转SG-A01钩9青隐蔽工程检验馋记录践工程名称碰施工单位绸分项工程名称药图号快隐蔽日期扑相剧单位之数量辞检查情况丽监理建设单位寺验收记录劈有关测试材料比名称震测试结果糕证、单编号叠备注枕附图业具体见设计结达构图羊参加检查人员我签字辨施工单位细监理单位朵建设单位构现场代表：府本表一式三份浩：建设、监理扮、施工单位各惹一份B类表目录灭B001妈风工程暂停令采B002袖镜监理备忘录涛B003味厌监理工程师通脸知单校B004撒同会议记录讯B005蹦逐费用索赔审批娃表寺B006虽担工程最终延期根审批表淡B007侮韵旁站监理记录澡表码B008律善施工监理日志列B009清着工程签证单耕B010稠嘉分部分项工程恨交工证书解B011烈棋分部工程开工恼令精B012博经合里同该(模项怜目谜)塌开工令安B013巡渴工程款支付证敢书旨JL-B00滥1工程暂停令古工程名称：编饮号：矛致：：葵由于：览原因，现通知膜你方必须于惭年月日凭时起，对本工礼程的宝部位（工序）叮实施暂停施工跳，并按下列要艺求做好各项工蓄作：驻项目监理机构雷（公章）：羞总监理工程师菠（签字）：临日期：孩年月日罪本表由监理机愧构填写一式三芦份，建设、监恐理、施工企业鸡各留一份。变JL-B00贪2监理备忘录工程名称：窗致：：早项目监理机构洋（公章）：引总监理工程师愉（签字）：磨日期：催年月日拦抄报堂本表由监理机日构填写一式三铁份，建设、监饶理、施工企业秩各留一份。方JL-B00臂3哀监理工程师通坛知单牵工程名称：编梅号：坟致：材事由：承内容：透要求：苹项目监理机构像（公章）：汽总画/震专业监理工程间师（签字）：资日期：艳年月日趋（主要监理通农知由总监理工页程师签认）映本表一式三份打、建设、承包距、监理单位各欲留一份纺JL-B00乱4（）会议记录工程名称：永主持人口会议地点业会议日期源会议主要内容秒签到者是工作单位睁职务肤电话振本表由监理机队构填写辟JL-B00速5撤费用索赔审批洲表旋工程名称：编唐号：造致：：础根据施工合同狮条款条的规定留，你方提出的坑费用索赔申请盘（第号）索赔疗（大写），经设我方审核评估准：刷不同意此项索底赔。春同意此项索赔辰，金额为（大蛇写）。辫不同意索赔的波理由：压索赔金额的计惨算：瓜项目监理机构模（章）：甲专业监理工程河师（签字）：林总监理工程师誓（签字）：博日期：烛年月日凯本表由建设单约位填写一式三杜份，建设、监科理、施工企业铃各留一份。赠JL-B00为6丰工程最终延期侍审批表叠工程名称：编张号：日致：：骨根据施工合同赢条款条的规定澡，我方对你方焰提出的嫂工程延期申请亭（第号）要求携延长工期日历壁天的要求，经答过审核评估：里□码最终同意工期泰延长日历天。允使竣工日期从绩原来的年月日烘延迟到年月日断。请你方执行欣。柴□通不同意延长工烂期，请按约定炭竣工日期组织铜施工。代说明：鸣项目监理机构因（章）：乘总监理工程师盈（签字）：剃日期：辨年月日堂本表由监理机趣构填写一式三扑份，建设、监闸理、施工企业座各留一份。萌JL-B00躬7经旁站监理记录段表振工程名称：编某号：假日期及气候：色工程地点：碌旁站监理的部熊位或工序：某旁站监理开始优时间：杏旁站监理结束清时间：摧施工情况：振监理情况许发现问题兔处理意见健备注驾施工企业：牺项目经理部：峡质检员（签字勺）：乔年月日互监理企业：望项目监理机构裤：息旁站监理人员谁（签字）：血年月日渴JL-B00下8酷土地开发整理顶项目施工监理日志来工程名称：更监理单位（盖呼章）：窜总监理工程师腾（签字）：摘（俱捞替年探旺牲月资网小日禽—俩—丛词潮年蚕业卸月遇驳葡日）施工监理日志雹日障君耳期秧年晕葵遗月观佣判日司脾天气划专穷尖茎业方施工情况成存在问题（包品括工程进度与全质量：）跪处理情况：达其它（包括安恭全、停止等情郑况）徐现场监理（签鹰字）：闲JL-B00舅9工程签证单茶工程名称：编隙号：赏内容：方项目经理：娃年月日葡施工单位：脆监理单位：蛙建设单位：批（盖章）肆年月日饱（盖章）棕年月日龟（盖章）汪年月日怀JL-B01巡0矩分部分项工程气交工证书半工程名称谅：事把洞换读冻挖辞净编号：杀下列施工作业构已完成，现申帝请交工报验：坏工程部位：水泊利工程怒质量保证资料眼：堂时波间功努务年鄙品林月颂叉询日煌施工单位项目吹经理签字：适监理工程师收麻件日期、时间披和签字：王监理工程师评烟语形：幅总监理工程师肉：向母优疏朵僚厉霸第倘年口鄙退月袋融育日革JL-B01餐1借分部工程开工锡令令工程名称骡：摇恒编号：致：致：你方年月日报送的工程项目开工申请，现已经通过审核。你方从即日起，按施工计划安排开工。项目监理机构（公章）：监理工程师（签字）：日期：2007年月日今已收到分部工程开工令。承包单位（章）：项目经理：日期年月日

项目监理机构（公章）：监理组长（签字）：日期：年月日连JL-B01矮2匙合同（项目）返开工令合同名称：您致：疏你方年月日报雄送镇的侦染菜城工程项目开工虫申请，已经通种过审核。你方炸可从即日起，障按施工计划安右排开工。险本开工令确定军此合同项目的婚实际开工日期稿为年月日。密监理机构：乏总监理工程师马：嘉日期：年月日铅今已收到合同惑项目开工令。碍承包人咱项目经理唇日期年月日惠JL-B01万3嘉工程款支付证控书编号：去工程名称述日期纱致徐______孕______热______卸______招笔合（项目承担单乌位或其委托的归项目实施单位散）：片经审核（承包耍单位）的付款竭申请和报表，乱并扣除有关款节项，同意本期邪支付工程款共他计（大写）候______盗______环______升______睛____普，（小写）月______促______义______厅______浊，请按合同规告定及时付款。乏附件：立承包单位的工业程付款申请表誉及附件；拆2柄．项目监理机模构审查记录。雅合同额名申报数疯核定数盼应扣款问本期应付款卡至上期末膊合计支付指至本期塔合计支付稠项目监理机构奖审查意见：您总监理工程师浩(堡签字永)裁：尤日期：稻项目承担单位柿或其委托的项片目实施单位审扎查意见：出负责人怒(丙签字袄)友：龙日期：忆注：本表项目千承担单位或其维委托的项目实发施单位、监理杠单位、承包单驰位各存一份。C类表目录痛CO01凯晚项目工程施工巩质量评定弦表上芹C002举舌单位工程质量敬评定表多C003乡鹅分部工程质量樱评定表纳C004祥上地基验槽记录传COO5迅伴砌体工程质量桌评定表袜C006磨土地平整适(赴坡改梯产)厌工程质量评定呜表用C007叠排水沟渠及劫U警型槽工程质量招评定表湖C008种水泥稳定粒料柄基层及底基层拴工程质量评定酷表规C009台管涵工程质量选评定表宿C010升土石方路基现辅场工程质量评猜定表群C011狠水泥混凝土面堪层现场质量评孙定表庭C012蝇涵洞基础质量恨评定表滤C013筛抹灰工程质量侮评定表佛C014凳田间道手摆片究石工序质量评敢定表阔C015召泥结碎石路面编面层质量评定鄙表笨CO16仅干沥青表处路面祝质量评定表凑JL-C00兰1虹土地整理项目负工程施工质量昼评定表弃泡蛇可确续轻脸旷姓瓜陡编号始：置吊穴号恐工程项目名称河土地整理项目庄项目法人线工程等级出合格垒设计单位冲建设地点何监理单位流主要工程量虎施工单位压开工、竣工日捞期害评定日期菜序号烦单位工程名称娇单元工程质量侦统计华分部工程质量供统计昆单位工程声质量等级夜备注羊个数照(占个仓)挥其中合脏格骑(帜个嚷)虏合格士率术(遭%)扯个裁数叫(配个毛)研其中合物格籍(垒个辣)纸合格提率斧(廉%)浸1翼2雪3饱4屠5瑞6妄7壳8权9贤10给单元工程、分辰部工程合计悟评允浙定群艺结促筛果牺施工单位意见丧：临工程质量等级惠：晃评定人：鞋负责人：祥地勘单位意见隶：傅工程质量等级郊：根复核人：关负责人劳设计单位意见种：宁工程质量等级勾：离复核人：渗负责人：青监理单位意见美：创工程质量等级肉：傅复核人：树负责人染建设单位意见麻：寺工程核定等级海：办核定人：嘴负责人：税接收单位意见砌：基JL-C00习2匪土地整理项目费单位工程质量自评定表手丢编号溜：欢坐倡号湿工程项目名称悉建设单位驾单位工程名称雀开工日期睛分部工程名称帝竣工日期窃施油棚工羊林单指包位企评定日期渔序号苹分部工程名称叙质淡共量乓肺等饲绳级商备拦最兆注张合初打格（个）钻优良（个）承1虏2欺3虎4博5喘6齿7杨8掠分部工程努共速祥忠个，合拆格辈耗歌个，优良泡率肿额%澡，其中主要分目部工程合格烘率丝%叹原材料质量均中间产品质量缝金属结构、启作闭机制造质量祖机电产品质量棕外观质量沸应洁得篮傍提分，实订得呼恐切分，得分屿率中%坐施工质量检验优资料狮质量事故情况搭施工单位自评分质量等级：浓评定人：椅项目负责人：注地勘单位意见肺：旨等级饭复核人：蹄负责人：蜜设计单位意见骡：惰等级：从设计代表：仙负责人：近监理单位意见屋等级：室复核人拴负责人：勒建设单位意见茎等级：秧负责人：咱JL-C00患3棒分部工程质量宰评定表精编号些：性指图号果裹工程项目名称聪建设单位饰单位工程名称支施工单位尚分部工程名称吗施工日期深分部工程量筋评定日期敞项次鞋单元工程类别胜工程量拖单元工程个数喊合格个数疾其中优良个数顶注堆1虾2施3达4租5座合代色绩计燥主限要娃(验重要、关个键阁)潜单元工程竭施工单位自评省意见煌地勘单位意见焦工程质量等级台：屠质检部门评定吐人：互负责人：姑工程质量等级作：威复核人：妄负责人：颤设计单位意见驻监理单位意见亭建设单位意见茫工程质量等级听：骡设计代表：碌负责人蜻工程核定等级玉：险核定人：衔负责人：谜工程核定等级鼓：墓核定人：弹负责人：纪JL-C00削4地基验槽记录施工单位：厕工程名称及部盾位是验收日期设年月日激基壁土层分布赌情况及走向（服附示意图）滔槽底土层、岩胀层或地基处理午后的情况施基坑实际尺寸衔长：米，宽：恢米，深：米，须底标高：米遣验收情况及结看论意见灯勘察单位蹲（项目负责人即签字）印年月日买设计单位报（项目结构设续计负责人签字口）牺年月日绕施工单位僚监理单位从建设单位扰（项目负责人酿签字）岸（项目总监签斤字）胁（现场代表签靠字）贤槽底土质或岩采层情况由勘察吓单位填写，地叉基处理情况由弯检测单位填写防。著JL-C00帐5杨砌体工程质量殖评定表右工程名称：爬部位名称：亡工序名称：庙检查项目过执行标准非质量情况敲砌体强度封符合设计要求取砂浆强度刺符合设计要求驶砂浆饱满度浓≧难80%娇回填质量贷回填材料、方娃法及感观密实绿度符合设计要骑求株实测项目吨允许偏差株检查频率跟各实测点偏差普值歉应检查点数刑合格点数多合格率塘1件2神3帆4临5喘6禾7飘8劫9笑10号轴线位移锐±10cm克每处砌体工程朵检评查沸2遣点核砌体厚度秘±5cm弹每滋10孙0晕平方米检拜测难2吴点穴表面平整度穿5cm言每帅100俊平方米检测呆2浙点踢灰缝平直度重2cm狸每鄙100次平方米检测痰2搜点掩共实测点，合虫格点，平均合抬格率样%速。俯施工单位自评液结果：醉监理单位评定旬结果：泽评定等级眠负责人：宋监理工程师：者年月日壁迟神梳甜年环非结月制俗遣日丹JL-C00疗6养歌蜻洒大奴代土地平奖整枯(伤坡改仗梯润)戴工程质量评定梨表达工程名称：腐部位名称：础工序名称：歼检查项目拳执行标准坏质量情况随表土剥离育符合设计要求柄表土回填芝均匀覆盖坏地面平整度窃±15cm碑地面坡度化≤歉5优度汪土块粒径切≤妻5cm桑土埂边坡址符合设计要求爽土埂密实度秀符合设计要求姓实测项目在允许垦偏差挨检查频率抖各实测点偏差述值泳应检查点数驰合格点数汇合格率湾1块2恐3绿4踢5劝6枪7滚8男9压10牵土层厚度雄±10cm娇每个田块检灯测商2驴个点公土埂高度称±10cm寒每条土埂检届查筋3铺个点路土埂顶宽封±10cm匆每条土埂检讨查仰3桑个点蜡共实测点，合凶格点，平均合庆格率话%浆。累施工单位自评训结果：档监理单位评定剖结果：危评定等级叨负责人：块监理工程师：个年月日忽贼缺完无岭底年圣鸦极月号参厌日步JL-C00踏7赏叹轨斩爆捷碌排水沟渠诞及瞎U普型槽工程质量余评定表级工程名称：犬部位名称：客工序名称：融检查项目跳执行标准首质量情况销混凝土预制件晋强度、尺寸宋符合设计要求泳砌缝外观质量崖砌缝基本平直乏、缝宽合格运率约≥暑80%廊砌缝砂浆朽砌缝砂浆基本敌饱满载回填质量梨回填材料、方妹法及感观密实洪度符合设计要政求良实测项目拾允许偏差另检查频率含各实测点偏差证值插应检查点数碑合格点数晌合格率朽1答2鸭3誓4乖5艇6匀7宗8叮9艺10根渠底高程兔±20mm食每围10液0遣米检竭测娇1核个点浸渠道中心位置青±葡（板20-3磨0肺）辆mm孤每贝20驴0极米检雄测炼1吩个点剩渠顶高程蔽±枣（夺30-5牺0狐）袖mm朽每水20撒0宜米检钥测甜1绘个点独渠道边坡顺直盖度溪±扶（伴20-3无0退）违mm阁每盐20火0百米检伴测愤1淹个点拿渠道宽度缎±50mm坐每窃20腰0惹米检熟测陡1银个点福压顶顺直度、特平整度殊±10-20池每兽20备0绝米检满测辫1甩个点狱土埂顶宽飞±10mm搁每条土埂检怀查掠3获个点妻共实测点，合娇格点，平均合蜘格率撇%坝。沟施工单位自评工结果：午监理单位评定矿结果：四评定等级唐负责人：睁监理工程师：享年月日迎粥摘发恳刑年慢翠潜月骗虎可日饰JL-C00睬8从水泥稳定粒料叙基层及底基层队工程质量评定碌表嚷工程名称主：闪伞深疼丹容游剥嚷墓兵滚丑吹借钻颗糟遵碰惕葱刷仿业部位名称：这工序名称：昨检查项目造执行标准建质量情况闷使用材料浊符合设计要求仆道路通达度贵符合设计要求这道路横坡债符合设计要求顶实测项目贱允许偏差矮检查频率井各实测点偏差辩值英应检查点数盾合格点数该合格率户1夕2逗3宜4暗5船6互7废8南9油10诚厚度财±20mm蛇20腰0输米烛1桑点挤平整度嚼±20mm棒20蓄0迷米遵2异点朝强度非（斩MP斧A耻）丙符合设计要求晕每个工作日赖或拜瞧5反0掉立方谁米怪1倚组像宽度服±30mm太10办0浆米旧1鼠点慨共实锋测网洁荣点，合劲格杯挽龟点，平均合格鹰率借陷%寨。凭施工单位自评秒结果：倘监理单位评定推结果：采评定等级辈负责人：才监理工程师：样年月日挺陡假报甚申锐记年强属闸月稠罢颤日痕JL-C00能9喘管涵工程质量厨评定表仆工程名称：旦部位名称：鸣工序名称：芦检查项目饼执行标准渴质量情况堆管材质量木符合设计要求议覆土厚度饶符合设计要求啦管径谷符合设计要求检流水断面谦符合设计要求趣管道防腐（钢赴管、铸铁管等心）甘符合设计要求痒实测项目烈允许偏差妹检查频率却各实测点偏差馆值俘应检查点数例合格点数叮合格率魄1另2没3欠4盛5横6湖7真8悼9锻10劫混凝土强度塔符合设计要求风每个工作日一代组悠轴线偏位奥±5mm竟每座闪涵底流水面高桌程筛±2cm谋每个进出水口斧涵长读±5cm记每座保管座宽度钳±2cm于每座献共实测点，合摆格点，平均合纵格率凭%寻。驻施工单位自评蒜结果：桌监理单位评定嫌结果：望评定等级孔负责人：筒监理工程师：屠年月日颤铅跳堆辩年次贡百月令皮珍日废JL-C00胳10择路基工程质量绕评定表神工程名称：隶部位名称：齐工序名称：除检查项目瓜执行标准蔬质量情况疼路基边坡麦符合设计要求持纵坡节符合设计要求图横坡璃符合设计要求涌路基高度早符合设计要求扣实测项目申允许偏差绣检查频率妻各实测点偏差椒值迫应检查点数唐合格点数泛合格率洒1新2担3颂4拣5坦6越7现8声9厚10词平整度汉±3cm偏20胜0结米多1鸣点锋宽度嫁+跑10cm拆20肠0魂米玉1涨处问其他〔等级道乌路絮(拔公路标逆准谎)恰〕著弯沉何相关标准腿相关标准弟压实度李相关标准残相关标准狼其他抽相关标准赴相关标准险共实测点，合租格点，平均合慎格率疏%执。撞施工单位自评棉结果：爷监理单位评定闻结果：双评定等级举负责人：莲监理工程师：痕年月日立宜发泽欣魔歼珠年朝妖公月仅背狼日卵JL-C01闷1乱水泥混凝土面卵层质量评定表色工程名称：思部位名称：牵工序名称：洗检查项目抓执行标准聪质量情况害纵坡揪符合设计要求祸横坡锋符合设计要求与强度因符合设计要求棕外观质量狠相关标准唉实测项目踢允许偏差颂检查频率呈各实测点偏差刷值汗应检查点数任合格点数摸合格率谜1观2地3战4牲5修6灰7堆8朗9吵10塑平整度锋±2cm呜20处0妥米饥1凯处印厚度周±1cm瑞10李0隐米艺1济处殊宽度溪±2cm比20蒸0映米威1狡处失其他用相关标准抱相关标准查共实测点，合惧格点，平均合沿格率位%鸽。浆施工单位自评份结果：当监理单位评定左结果：蛋评定等级岗负责人：磨监理工程师：因年月日饭慰嚼就航年景团旬月炮据待日础JL-C01跳2能涵洞基础质量螺评定表进工程名称：赔部位名称：攻工序名称：短检查项目银执行标准仁质量情况的基础万符合设计要求萝边坡系数疼符合设计或现泉场确定芬实测项目滨允许偏差霉检查频率贵各实测点偏差秘值党应检查点数笑合格点数寄合格率山1揉2趣3职4毁5宏6览7修8脱9启1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