抗磷脂综合征的常见神经系统表现

抗磷脂综合征的常见神经系统表现Case

1F/58,入院日期：2016年6月7日主诉：腹胀半年，口角歪斜、左手运动不利10天现病史：：腹胀，CTA示门脉高压性腹水，门静脉右后支内血栓形成2：调整抗凝过程中，左侧口角歪斜，左手运动不利2：左侧肢体麻木，言语含糊、饮水呛咳既往2012：癫痫大发作，MRI：左侧小脑半球小片状长T2信号辅助检查血常规：WBCHGB

147g/L，PLT

137*109/L凝血：APTT

ESR、hsCRPIgC3

/LANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA均阴性Coombs’

test(-)6-76-8LMWH4000iuQ12h6-13

LMWH5000Q12h+ASACase

2苗**，F/24岁，入院日期：2016年4月1日主诉：发热、关节痛1年，肢体不自主运动3月现病史：2014年12月：产后10天出现，血三系减低，APTT

72s，Coombs’

test（+），外院曾与IVIG治疗后好转。2015年9月：肢体不自主运动，右侧面部口角抽动，右手持物不能辅助检查：血三系正常，肝肾功能正常、尿常规：BLD、PRO均阴性外周血涂片正常（未见棘红细胞）铜蓝蛋白阴性L，ESR32mm/hIg+补体正常、ANA

H1：320腰穿压力145mmH2O，CSF常规、生化均正常Case

2AT1flairT2T2flair图示：上图MRI无明显变化，中排图为急性期（左侧舞蹈症）FDGPET，右侧基底节明显代谢增高，第三排为治疗后FDGPET，基底节代谢已恢复正常Case

2Case3丁**，F/43岁，入院日期：2015年8月31日主诉：恶心呕吐、走路不稳、智能减退3年余现病史：孕7月胎死宫内流产后出现头晕、恶心、喷射性呕吐走路不稳、双手笨拙、不能完成精细动作记忆力下降、不能自行出门买菜辅助检查HGB

84g/L，APTT

48.6sIg正常，C3，C4

腰穿压力230mmH2O，常规、生化细胞学均正常ANA

H1：80，抗dsDNA、抗ENA阴性病例特点总结血栓事件、病态妊娠伴有抗磷脂抗体中高度阳性的非炎症性自身免疫性疾病APS历史回顾1983，GrahamR.V.Hughes描述，Hughes

syndromeAPS历史回顾1964，Sneddon在英国皮肤病学年会上报告6例患者多发非炎症性脑血管事件+网状青斑中青年女性多见网状青斑分布于双大腿（100%），躯干（84-89%）、臀部（68-74%）、双手、足（53-59%）及面部（15-16%）40-50%APL阳性BrJDermatol,1965.77:p.180-5.Euro-PhospholipidProject*Pregnancy=1580Autoimmun.Rev.7:174(2008)临床表现病例百分比深静脉血栓（Deepveinthrombosis）38938.9腿部表浅血栓性静脉炎（Superficialthrombophlebitisinleg）11711.7脑梗（Stroke）19819.8一过性缺血（Transientischemicattack）11111.1肺栓塞（Pulmonaryembolism）14114.1心脏瓣膜病（Cardiacvalvedisease）11611.6心肌梗死（Myocardialinfarction）555.5血小板减少症（Thrombocytopenia）(<105/μl)29629.6早期流产（Earlyfetalloss）(<10weeks)*56035.4晚期流产（Latefetalloss）(>10weeks)*26716.9北京协和医院APS队列赵久良，曾小峰，原发性抗磷脂综合征107例临床特点及血栓事件危险因素分析，《中华内科杂志》2016原发APS的栓塞事件特点静脉栓塞72例（67.3%）微血栓病变12例（11.2%）动脉栓塞29例（27.1%）易多处受累、常复发血栓形成92例（86.0%）注：微血栓病变包括TTP，CAPS、恶性高血压、HELLP综合征赵久良，曾小峰，原发性抗磷脂综合征107例临床特点及血栓事件危险因素分析，《中华内科杂志》2016APS血栓事件累及脏器注：TIA/CI：短暂性脑缺血/脑梗死；MI：心肌梗死;Ophth：眼科病变；PE：肺栓塞；DVT：深静脉血栓；CVT：颅内静脉窦血栓；GI：胃肠道受累；Kidney：肾脏病变卒中/TIA是APS三大常见临床症状之一（22.9%）青年卒中（<45%）中20%出现APLs阳性CAPS中62%出现中枢神经系统表现，114例死亡患者中13%死因为卒中急性缺血性卒中的TOAST分型大动脉粥样硬化LA心源性脑栓塞CE：Libman-Sacks

endocarditis/Valvular

lesions小动脉闭塞性卒中SA：腔隙性脑梗其他：感染、免疫性、非免疫介导性血管病等临床特点：多发病变、反复发作Stroke/TIA

in

APSStroke/TIA

in

APSJNeurolSci,2014.346(1-2):p.138-44.Case

4赵**，F/41岁，2016年11月3日主诉：反复流产6年余、右侧肢体感觉异常5月2：右侧肢体麻木，MRI分水岭梗死2：复查MRI：右侧MCA分布区尾状核多发梗塞灶2：右上肢抬举无力、右下肢拖步，MRI：右侧额顶叶：右侧肢体肌力0级，言语表达困难失语、吞咽困难CVST

in

APS北京协和医院2004-2014年期间收治的APS-CVST

14例横窦受累13例（92.9%），乙状窦9例（64.3%），上矢状窦6例（42.9%），下矢状窦4例（28.6%）补体降低方面：CVST组发生率明显高于对照组（57.1%Vs19.0%，）赵久良、张遥等，抗磷脂综合征并发颅内静脉窦血栓临床特点。《中华临床免疫和变态反应杂志》2016Migraine

in

APS头痛发生率:20.2-40%,偏头痛:

18-40%危险因素:既往卒中/TIA病史、LAC阳性部分APS头痛患者无血栓事件，抗凝后明显改善Seizures

and

Epilespy

3.2-10%

in

PAPSaPLs阳性的SLE患者更容易发生癫痫46例APS合并癫痫患者，与对照组比较，脑血管事件、瓣膜病变、血小板减低、网状青斑发生率高。JRheumatol,2004.31(7):p.1344-8.Dementia

in

APS认知功能障碍、痴呆发生率：19-40%SLE患者随访过程中66%将出现认知功能障碍，且与APLs有关临床表现：多种高级皮层功能紊乱，涉及记忆、思维、定向、理解、计算、判断、言语、学习能力和执行力等技能受影响，情绪不稳、人格改变危险因素:高龄、LA、ACL持续阳性；与既往卒中病史的相关性？有研究显示网状青斑、MRI多发白质病变与认知功能障碍强相关ACL的滴度水平可能与认知功能障碍程度之间存在线性相关ClinNeurolNeurosurg,2010.112(7):p.602-8.Dementia

in

APS欧洲一项研究纳入长期随访15年以上的35例PAPS患者中位随访时间年(15-30年)28%出现血栓事件20%患者出现organ

damage，主要是神经系统损害（17%）、肾功能异常Lupus,2014.23(12):p.1255-8.Movement

disorders

in

APS舞蹈症发生率：1.3%-4.5%；SLE相关舞蹈症亦与APLs相关临床表现：多位首发症状且治疗后未再发（66%）双侧同时出现（55%）危险因素：年轻女性（96%）,

抗b2GP1-IgM抗体阳性常规头MRI序列可能没有任何阳性发现（38%）PET/CT会更敏感的发现豆状核、尾状核区域代谢增高T1flairT2T2flairMedicine(Baltimore),1997.76(3):p.203-12.Psychiatric

symptoms

in

APS精神心理疾病的患者aPLs阳性率高于普通人群临床表现：PsychosisManiaAcute

depression：自杀倾向Bipolar

disordersSchizophreniaPsychosomatics,2008.49(5):p.438-41.其他临床表现良性颅高压：8.1%的IIH的患者出现抗磷脂抗体，其中3例tri-positive多发性硬化样表现：横贯性脊髓炎、Devic’ssyndrome：少见表现SLE合并TM的aPLs阳性率显著增高JNeurolNeurosurgPsychiatry,2000.68(3):p.379-80.Case

6:MS-like

in

APS36F，SLE-APSFLIAR相可见多发脑室旁病灶矢状位可见胼胝体多发病灶ClinNeurolNeurosurg,2010.112(7):p.602-8.APS神经系统表现脑血管疾病TIA/脑卒中：最常见的并发症之一，卒中发生率19.8%，TIA

11.1%年龄小于45岁的青年卒中，20%与APLs有关颅内静脉窦血栓形成：头痛及偏头痛欧洲Euro-APS

group：20.2%2003年，Hughes建议偏头痛和头痛患者常规筛查aPLs癫痫认知功能障碍舞蹈症及其他肌张力障碍良性颅高压MS及MS样综合征横贯性脊髓炎尚未纳入诊断标准的临床特征Non-criteria

clinical

manifestations血小板减少症网状青斑偏头痛心脏瓣膜增厚自身免疫性溶血性贫血癫痫发作心肌病变瓣膜赘生物肾脏受累（TMA）肺动脉高压舞蹈症TIA脊髓炎APS-NMs发病机制探讨不是所有的表现能够通过血栓事件（thrombotic

occlusion

o

brain

vessels）来解释Local

ischemia

due

to

brain

microvessel

thrombi

opens

the

blood-brain

barrieraPLs与脑组织(神经元、胶质细胞、内细胞)直接结合AnnRheumDis,1992.51(6):p.707-12.APS神经系统表现发病机制aPL促进血栓形成与抗内皮细胞抗体存在交叉反应，导致血小板粘附和血栓形成aPL干扰抗凝机制降低抗凝血酶III的功能，使得内皮细胞抗凝功能丧失参与神经元及胶质细胞的细胞膜损伤过程对胶质细胞的抑制导致血脑屏障的破坏血栓性APS治疗原则原则：预防血栓事件thromboprophylaxis一级预防改变生活方式：戒烟、减肥、运动、低血脂、避免口服避孕药、激素替代治疗低剂量阿司匹林（LDA

75-100mg/d）HCQ：SLE-APS常规推荐二级预防：antithrombotic

agents，long-term

therapyUFC、LMWHWarfarin：INR

NOACs/DOACsSteroids、immunosuppressant、IVIG、PLEXSelected

APS-CNS

Cases，should

be

tailored

individually新型口服抗凝药NOACsRivaroxaban：英国RAPS:

phase

II/III，RCTApixaban：ASTRO-APS，二级预防，纳入200例患者Endoxaban:

Savaysa，Japan，DaiichiSankyoBetrixaban：Portola

Pharmaceuticals，USADabigatran:

Thrombin

inhibitor当前FDA/EMA通过的适应症髋/膝关节置换术后VTE的预防非瓣膜性房颤患者卒中和体循环血栓的预防急性DVT治疗和再发预防肾功能不全患者需要考虑减量和慎用APS可能的新治疗手段APS特殊情况处理APS缺血性卒中2001年NEJM：ASA与抗凝治疗疗效相当？Warfarin（