中南大学湘雅二医院心内科高血压病课件

中南大学湘雅二医院心内科高血压病课件本文档共77页；当前第1页；编辑于星期一\11点50分中国心血管病报告2006高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素2006年中国高血压人数2亿每年新增高血压患者1000万高血压是我国严重的公共卫生问题特点：三高、三低本文档共77页；当前第2页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第3页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第4页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第5页；编辑于星期一\11点50分

分类收缩压舒张压理想<120和<80正常120～129和/或80～84正常高限130～139和/或85～891级高血压140～159和/或90～992级高血压160～179和/或100～1093级高血压>180

和/或≥110单纯收缩压升高>140和<90单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级高血压的分类标准和定义

本文档共77页；当前第6页；编辑于星期一\11点50分高血压的新定义高血压是一个由多个危险因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变把高血压从单纯的血压读数升高扩大到了包括总的心血管危险因素评估建议将全身血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、未详因素、亚临床疾病和心血管事件本文档共77页；当前第7页；编辑于星期一\11点50分总体特点-八字方针全面:倡导在高血压治疗中要全面评估心血管风险早期:体现了当今高血压的治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预安全:高血压治疗过程更强调安全和依从性预防:治疗防线前移至预防心血管疾病的发生全面、早期、安全、预防本文档共77页；当前第8页；编辑于星期一\11点50分强调全面评估心血管风险为什么？

主张应根据患者高血压的分级以及患者的危险因素（RF),是否有亚临床器官损害(OD)、糖尿病、心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层。治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定怎样划分？三要素

本文档共77页；当前第9页；编辑于星期一\11点50分第一要素：高血压

分类收缩压舒张压理想<120和<80正常120～129和/或80～84正常高限130～139和/或85～891级高血压140～159和/或90～992级高血压160～179和/或100～1093级高血压>180

和/或≥110单纯收缩压升高>140和<90单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级高血压的分类标准和定义

本文档共77页；当前第10页；编辑于星期一\11点50分第二要素：危险因素（RF)·年龄(男>55岁、女>65岁)早发心血管病家族史(男<45岁、女<55岁)收缩压和舒张压水平·脉压水平(老年患者)吸烟·血脂异常TC>5.06.5mmol/L或LDL-C>3.04mmol/L或

HDL-C:男<1.0mmol/L女<1.2mmol/L或·

TG>1.7mmol/L

·空腹血糖5.6～6.9mmol/L·糖耐量试验异常·腹型肥胖(腰围男>102cm,女>88cm)本文档共77页；当前第11页；编辑于星期一\11点50分第三要素：亚临床靶器官损害(OD)

·心电图/超声心动图示左室肥厚·颈动脉壁增厚(IMT>0.9mm)或有斑块·颈-股脉搏波速度>12m/s·踝臂血压指数(ABI)<0.9·血浆肌酐轻度升高男:115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)女:107～124μmol/L(1.2～1.4mg/dL)·肾小球滤过率低[<60mL/(min·1.73m2)]或肌酐清除率低(<60mL/min)·尿微量白蛋白:30～300mg/24h本文档共77页；当前第12页；编辑于星期一\11点50分心血管风险评估

注:低危、中危、高危和极高危的意思是指在典型情况下,10年内发生主要心血管病事件的危险度分别为<15%、15%～20%、20%～30%、>30%本文档共77页；当前第13页；编辑于星期一\11点50分高危和极高危患者在10年内发生主要心血管危险事件者的危险性≥30%

应立即予以最有效的治疗本文档共77页；当前第14页；编辑于星期一\11点50分·SBP≥180mmHg/DBP≥110mmHg·SBP>160mmHg+DBP<70mmHg·糖尿病·代谢综合征(MS)·≥3个心血管RF·有1种或1种以上亚临床靶器官损害(OD)·确诊为心血管病或肾脏疾病高危（极高危）患者本文档共77页；当前第15页；编辑于星期一\11点50分确认血压升高时间、程度寻找引起血压升高的原因靶器官损伤的状况以及对预后的影响评估其他心血管的危险因素和并发症。二、临床评估和诊断病史：了解高血压发生的时间、血压水平及其变化；既往和当前服用的降压降药物的种类、剂量及疗效与副作用。体查：包括对患者体重、身高和腰围的测量、踝臂指数实验室：强调检查血糖、血脂、肝、肾功能与电解质微量白蛋白尿、肾小球滤过率(eGFR)检查：心电图，24小时动态心电图、心脏、血管或肾脏超声等、PWV、眼底检查本文档共77页；当前第16页；编辑于星期一\11点50分不同测量方法定义高血压的血压阈值SBP(mmHg)DBP(mmHg)诊室血压1409024h血压130-13580-85白昼13585夜间120-13075-80家测血压13585目前强调在诊断步骤上在进行多次血压测量，而不能只靠一次或偶发的血压增高确定，同时强调诊室血压、家测血压及动态血压测量在高血压诊断中的重要性

本文档共77页；当前第17页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第18页；编辑于星期一\11点50分高血压的鉴别诊断收缩压/舒张压均增高的原发性肾血管和肾实质性内分泌疾病主动脉缩窄神经系统疾病（包括睡眠呼吸暂停）单纯收缩期高血压心输出量增加：AI、甲亢、动静脉瘘主动脉硬化本文档共77页；当前第19页；编辑于星期一\11点50分高血压鉴别要点（一）肾性高血压肾脏病病史肾脏功能肾脏大小（肾脏B超）肾动脉造影或CTA主动脉缩窄血压测定：上下肢的差异主动脉CTA本文档共77页；当前第20页；编辑于星期一\11点50分高血压鉴别要点（二）内分泌性高血压嗜铬细胞瘤特点3P,5H肿瘤部位：大小：原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生：多为双侧；肿瘤：多为单侧血压增高持续性，中度高血压血浆高钠、低钾、代谢性碱中毒尿多，夜尿为主3P:pale，palpitation，pain5H:hypertension，headache，hypotension，hyperglycemia，hyperhidrosis本文档共77页；当前第21页；编辑于星期一\11点50分高血压鉴别要点（三）睡眠呼吸暂停综合征血压轻度---中度增高特殊体型夜间呼吸停顿多道睡眠仪测定本文档共77页；当前第22页；编辑于星期一\11点50分高血压鉴别要点（四）甲状腺功能亢进收缩压增高为主，多在150-170mmHg，舒张压很少超过90mmHg心率快出汗，手心湿润消瘦，食欲亢进本文档共77页；当前第23页；编辑于星期一\11点50分高血压治疗目标指南糖尿病降压达标值普通人群血压达标值ADA2011130/80mmHg140/90mmHgJNC7130/80mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg140/90mmHg中国高血压指南2010130/80mmHg（一般糖尿病）140/90mmHg本文档共77页；当前第24页；编辑于星期一\11点50分高血压首要目标:最大限度地降低心血管疾病的长期总体危险高血压的治疗目标本文档共77页；当前第25页；编辑于星期一\11点50分

目标血压是否越低越好：SBP<120mmHg，舒张压(DBP)<70mmHg时临床事件风险在增加

特别是患有动脉粥样硬化疾病的高血压患者，血压低于120／70mmHg时可能出现J型曲线现象,即当血压水平低于某一界值时，患者心血管危险水平不仅不会继续降低，反而逐渐增高目标血压是否越低越好？NO!本文档共77页；当前第26页；编辑于星期一\11点50分6/24/2023ACCORD研究：强化降压未能降低主要终点主要终点事件发生例数/年随机、多中心、双重2×2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。HbA1C目标值为<6%本文档共77页；当前第27页；编辑于星期一\11点50分6/24/2023因降压过低而导致J曲线的发生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))本文档共77页；当前第28页；编辑于星期一\11点50分开始治疗的阈值治疗强调一：本文档共77页；当前第29页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第30页；编辑于星期一\11点50分JNC8:所有高血压人群推荐了相似的治疗目标对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg；对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为＜140/90mmHg。JNC8本文档共77页；当前第31页；编辑于星期一\11点50分6/24/2023最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压

（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB黑人：噻嗪类利尿剂或CCB＜60岁的一般人群<140/90糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARB本文档共77页；当前第32页；编辑于星期一\11点50分

确定开始治疗的血压阈值还应结合CVD危险因素，靶器官损伤以及合并存在的心血管病等，首先开始改善生活方式，并结合危险分层，决定药物治疗，按个体化原则用药治疗强调二：全局性本文档共77页；当前第33页；编辑于星期一\11点50分高血压治疗不能局限于血压的控制,而必须将患者作为一个整体看待督促病人改变不良生活方式(戒烟、限酒、限盐、适当运动等)加强对患者的科普宣传以及对肥胖、脂质代谢异常进行干预等都被视为高血压防治的重要组成部分在这一核心思想的指导下,临床医务人员防治高血压的阵线将从“控制已经升高的血压”前移到“对抗可能升高的血压”治疗强调三：整体性本文档共77页；当前第34页；编辑于星期一\11点50分非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，以减少高血压与其他CVD的危险:1.减重：BMI要求降至24以下，减少总热量摄入与增加体育锻炼为基本方法2.合理膳食：3.戒烟、限制饮酒：男性每日饮酒的酒精量少于20~30g，女性少于10~15g4.减轻精神压力，保持心理平衡和乐观心态十六字方针：戒烟限酒合理膳食适当运动心理平衡

每日每人钠盐限制在6g以内，并须减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质(占总热量15%左右，其中动物蛋白占总蛋白质的20%)。补充钾和钙，多吃蔬食和水果本文档共77页；当前第35页；编辑于星期一\11点50分（1）抛开一线治疗的争论（2）个体化用药（3）选用长效制剂（4）主张联合用药（5）对高危或极高危的患者，处理更积极（6）推荐ARB作为某些特殊人群的首选降压药物：（7）重申β受体阻滞剂仍是高血压治疗的一线药物，（8）固定剂量的复方降压制剂可以简化治疗并提高患本文档共77页；当前第36页；编辑于星期一\11点50分噻嗪类CCBACEIARB一线萌猫，降压高手本文档共77页；当前第37页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第38页；编辑于星期一\11点50分关于各类药物的观点农夫和猴子的故事本文档共77页；当前第39页；编辑于星期一\11点50分利尿剂类别适应证禁忌证强制性可能噻嗪类袢利尿药抗醛固酮充血性心衰、黑人高血压单纯/老年收缩期高血压终末期肾病、充血性心衰肾功能不全充血性心衰、心肌梗死后痛风肾衰竭高血钾妊娠糖耐量异常代谢综合征本文档共77页；当前第40页；编辑于星期一\11点50分JNC8将噻嗪类利尿剂置于重要位置,建议此类药物适用于多数患者的初始和联合治疗（秉承JNC-7的观点）

适合亚洲人群本文档共77页；当前第41页；编辑于星期一\11点50分钙抗剂-重要领军类别适应证禁忌证强制性可能二氢吡啶维拉帕米地尔硫卓老年/单纯收缩期高血周围血管病、卒中妊娠黑人代谢综合征心绞痛左室肥厚颈动脉、冠脉粥样硬化心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速无2～3度AVB充血性心衰快速心律失常充血性心衰特命CCB为领军

ESC本文档共77页；当前第42页；编辑于星期一\11点50分ACEI&ARB前景光明类别适应证禁忌证两者接近，适应最多强制性可能ACEIARB充血性心衰心肌梗死后左室功能不全/肥厚1型糖尿病/非糖尿病肾病微量蛋白尿/蛋白尿房颤、代谢综合征颈动脉AS充血性心衰心肌梗死后2型糖尿病肾病、蛋白尿左室肥厚房颤、代谢综合征ACEI所致咳嗽妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄血管神经性水肿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄适用于老年人和糖尿病、肾功能不全、卒中、冠心病、心力衰竭、房颤、代谢综合征患者本文档共77页；当前第43页；编辑于星期一\11点50分β受体阻滞剂类别适应证禁忌证强制性可能β受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠青光眼2～3度AVB哮喘慢阻肺代谢综合征周围血管病糖耐量减低经常运动者慢阻肺本文档共77页；当前第44页；编辑于星期一\11点50分问美国人，为什么不再顶我？没有天理啊！难道我不能抓老鼠？难道我是后麻麻生的？？？本文档共77页；当前第45页；编辑于星期一\11点50分α受体阻滞剂类别适应证禁忌证强制性可能α受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压充血性心衰本文档共77页；当前第46页；编辑于星期一\11点50分各猫有个性CCB在预防脑卒中具有优势β受体阻滞剂、ACEI在冠心病的预防及治疗中具有优势本文档共77页；当前第47页；编辑于星期一\11点50分初始剂量宜小，根据年龄和反应逐步递增剂量以期达到目标血压。推荐使用谷/峰比值超过50%的长效药物，即每日一天一次服用，能稳定控制24小时内血压者，以保护靶器官，增加患者的依从性要点三：使用长效药物本文档共77页；当前第48页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第49页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第50页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第51页；编辑于星期一\11点50分并迅速调整剂量以使血压快速达标如果需要,可增加药物剂量或加用第3种药物多数患者需要联合用药方能达到目标血压,因此何种药物作为高血压的起始治疗变得不再重要要点四：联合用药本文档共77页；当前第52页；编辑于星期一\11点50分众多指南明确指出

联合治疗在高血压控制中的必要性1.JNC7NIHPublicationNo.04-5230.August20042.GiuseppeMancia.etal.JournalofHypertension2009,27:2121–21583.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).高血压杂志，2005,134(增刊):2-41.美国JNC7(2003)血压>正常值20/10mmHg患者：起始治疗选用单片联合制剂单片联合制剂有利于降低费用欧洲ESH/ESC(2009)伴心血管风险的高血压患者：首选单片联合制剂，简化治疗过程，提高患者依从性中国高血压防治指南(2005修订版)大多数高血压患者须使用两种或两种以上降压药单片联合制剂使用方便，提高依从性本文档共77页；当前第53页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第54页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第55页；编辑于星期一\11点50分联合用药的基本原理++RAAS阻滞剂与利尿剂/CCB联合用药的基本原理StantonT,etal.JHumHypertens.2002;JamersonK,etal.AmJHypertens.2004RAAS阻滞剂CCB利尿剂血管内容量减少和排Na+血管舒张激活RAAS反射RAAS阻滞剂发挥作用RAAS阻滞剂本文档共77页；当前第56页；编辑于星期一\11点50分最佳三药组合ACEI/ARB+CCB+利尿剂本文档共77页；当前第57页；编辑于星期一\11点50分最佳三药组合本文档共77页；当前第58页；编辑于星期一\11点50分不受欢迎的联合不再推荐下列联合用药

β受体阻滞剂+α受体阻滞剂

ACEI+α受体阻滞剂利尿剂+β受体阻滞剂（代谢综合征或有发展为糖尿病的高危患者）

ACEI+ARB本文档共77页；当前第59页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第60页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第61页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第62页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第63页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第64页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第65页；编辑于星期一\11点50分本文档共77页；当前第66页；编辑于星期一\11点50分女性高血压妊娠：降压药的使用在男性和女性没有区别，但ACEI和ARB禁用于妊娠和准备妊娠的妇女避孕药：即使低剂量的雌激素避孕药也与血压增高、中风和心梗有关，对于这类高血压患者选择只含黄体激素的避孕药不推荐使用更年期后激素替代治疗：虽能减少骨折和肠癌的发生，但增加冠心病、中风、栓塞性疾病、乳腺癌、膀胱癌和痴呆的发生本文档共77页；当前第67页；编辑于星期一\11点50分妊娠高血压

药物治疗可选用甲基多巴、钙抗剂和β阻滞剂(阿替洛尔或美托洛尔于妊娠后期服用)，重者加利尿剂如属急性、严重高血压(DBP≥105)，不论其为子痫或预痫(即先兆子痫)均静注拉贝洛尔、口服甲基多巴、心痛定。不再主张静注肼屈嗪，因后者增加产期的负作用，预防子痫仍首选硫酸镁。子痫合并肺水肿时使用硝酸甘油，不主张使用利尿剂，紧急情况下可使用硝普钠，但不能长期使用不主张添加钙剂、鱼油。小剂量阿司匹林也不推荐使用，除非在有先兆子痫的患者中预防性使用本文档共77页；当前第68页；编辑于星期一\11点50分降压疗效不佳的原因（一）白大衣高血压或诊室高血压老年假性高血压袖带过小不能坚持治疗换成中药、偏方本文档共77页；当前第69页；编辑于星期一\11点50分降压疗效不佳的原因（二）容量负荷过重：摄盐过多进行性肾功能损害（肾小球硬化）血压下降所致的液体潴留不合理的利尿剂治疗本文档共77页；当前第70页；编辑于星期一\11点50分降压疗效不佳的原因（三）降压药用量太低；不适宜的联合用药;未用长效制剂药物作用和相互作用拟交感神经药减轻鼻充血剂