危重病人的评估讲义

危重病人的评估传统处理程序

采集病史体格检查调查研究诊断处理传统处理程序

采集病史体格检查调查研究诊断处理时间传统处理程序

不适合重症病人采集病史体格检查调查研究诊断处理时间病史采集与体检同时进行立即处理可能危及生命的问题同时初步判断病因对危重患者治疗反应的评估时间可能只有数分钟病史采集患者主要问题患者生理储备：心肺功能的储备

运动耐量

既往主要疾病

既往处理

基础疾病的处理

治疗支持力度

病史采集患者主要问题患者生理储备：心肺功能的储备

运动耐量

既往主要疾病

既往处理

基础疾病的处理

治疗支持力度

对治疗支持反应迟钝

病情恶化

病史采集通过对治疗的反应，获得最终完整的病史体格检查最初目标初步评定病理生理上受损的程度，决定适当的复苏方案与病史采集同步从有限制的初步检查到最后的全面检查

调查研究辅助临床资料有用的常规检验电解质、肝肾功能、血常规、凝血功能、血气分析、胸片气道评估要点气道阻塞而没有哮鸣音提示病情危重氧饱和度正常不能排除气道病变气道阻塞患者血氧饱和度下降提示病情加重气道阻塞患者心率下降往往提示心跳呼吸停止迫在眉睫交感神经反应差提示病情加重呼吸评估要点明显的呼吸困难是病情危重的标志代谢性酸中毒可造成非呼衰患者出现呼吸困难高碳酸血症与意识混乱提示呼吸代偿功能已耗竭呼吸频率减慢提示呼吸停止的危险呼吸评估注意是否出现以下特征：呼吸>30次/分或<8次/分不能连续说一句话激动不安、言语混乱、昏迷发绀、SPO2<90%提示病情危重恶化循环评估要点休克早期血压正常或略升高评估患者代偿反应评估组织灌注情况意识水平末梢循环尿量酸中毒评估休克的原因低血压根据患者日常血压决定患者可接受的最低血压意识状态如无中枢神经系统原发病意识状态变差提示严重全身性疾病具有下列特征的病人应该注意，尤其是急性发作或者加重，特征越多病情往往越重意识状态改变低血压心动过速呼吸困难紫绀少尿酸中毒CASE165岁男性，既往糖尿病史，无呼吸系统疾病史因气促一天来诊，气促明显且持续不缓解，但能完整说完一个句子。血压：150/70mmhg，心率：110次/分肢端冷血氧饱和度监测稳定于99-100%血糖：9.6mmol/L电解质、肝肾功检查无明显异常血气分析：FiO2：50%，PH：7.20PACO2：10mmhg，PAO2：315mmhgCASE1思考：病情严重？应该得到什么水平的治疗？CASE1PH=7.2，严重的代谢性酸中毒PACO2=10mmhg，已经达到最大的呼吸代偿如果代谢状态恶化PH更低，而呼吸已经不能再代偿CASE1评估患者危重程度，患者存在的主要异常与代偿反应同样重要患者病情危重，应在有条件的ICU监护治疗CASE235岁男性，因哮喘持续发作就诊心率：115次/分，神志清，能正确对答，可连续说完一句话心电监测：spo2：100%，血压140/70mmhg血气分析：FIO2：35%,PH：7.25，PACO2：58mmhg，PAO2：95mmhgCASE2患者病情？需要考虑气管插管么？还需要知道患者其他的资料么？CASE2决定因素：判定是否能快速恢复（既往治疗、起病急缓、诱发因素）衰竭的症状体征PACO2上升的速度加强治疗的可能性密切监测患者的能力及条件CASE2患者有强直性脊柱炎颈伸展受限插管的决定？CASE2存在插管困难及早判断，及时插管避免危急状态下紧急插管CASE325岁女性，白血病史血压：80/60mmhg神志清，呼吸急促气道通畅立即处理？CASE3立即液体复苏确定休克类型首先根据心率，JVP，肢端触诊JVP(JugularVenousPressure)颈静脉压间接提供了中心静脉压（CVP）水平右颈内静脉病人体位45度，头稍向左健康人颈静脉充盈最高点应该在胸骨角水平的垂直距离3-4cm内。CASE3HR：120次/分，JVP：1cm，肢端暖休克原因？首要处理？CASE3SepticShock补充500ml晶体或胶体，必要时继续中心静脉、动脉置管密切监测，每10min检测CVP容量负荷试验每10min测CVP(PAWP)增加数值（mmhg）CVPPAWP<2<3继续液体复苏2-53-7暂停并观察，10min后再试验>5>7终止试验并限制液体输入CASE3液体复苏过程中血压继续下降至50/30mmhg，神志不清如何处理？静脉推注0.1mg肾上腺素，必要时重复接着去甲肾上腺素输注维持（0.01~2ug/kg.min）同时继续液体复苏复苏后患者生命体征平稳下一步？休克原因病史，体格检查提示SepticShock，判断感染来源确定感染是否医院获得性，评估免疫功能近期血常规，紧急CXR血培养，生化检查，尿常规抗感染：1小时内四天前开始有咳嗽T：37.8℃，呼吸：24次/分，心率：110次/分，颈软，双下肺少许吸气相湿罗音，腹部平软。血常规：白细胞：11.0×109/L,中性分类：78%胸片：左下叶少许斑片影尿常规无异常SepticShock感染部位

肺？免疫抑制患者对感染反应迟