第七章-肠结核和结核性腹膜炎

第七章肠结核和结核性腹膜炎

P283第一页，共七十六页。精选ppt概述

肠结核(intestinaltuberculosis)是结核杆菌侵犯肠道引起(yǐnqǐ)的慢性特异性感染。

结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。第二页，共七十六页。精选ppt肠结核第三页，共七十六页。精选ppt

概述

解放前0.49%

发病率

解放后0.049%

年龄(niánlíng)（岁）任何年龄(niánlíng)

最多21-40

性别（女：男）1.85：1

第四页，共七十六页。精选ppt肠结核是从什么途径感染的？

感染途径：

经口感染（主要）

饮用未消毒的带菌牛奶(niúnǎi)或乳制品（牛型）

吞下含结核杆菌的痰液（人型）

经常和开放性肺结核、喉结核患者共餐

血行播散：见于粟粒性肺结核

直接蔓廷：腹腔内结核病灶如女性生殖器

结核引起

第五页，共七十六页。精选ppt发病部位

主要(zhǔyào)位于回盲部

其他部位（依次）

升结肠、空肠、横结肠、降结肠、

阑尾、十二指肠和乙状结肠

少见直肠

偶见胃结核、食管结核第六页，共七十六页。精选ppt为什么肠结核病变多在回盲部？

1）含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌有机会和肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜的感染机会；

2）回盲部有丰富的淋巴组织(zǔzhī)．而结核杆菌容易侵犯淋巴组织(zǔzhī)第七页，共七十六页。精选ppt结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大．并有人体免疫功能(gōngnéng)低下、肠功能(gōngnéng)紊乱引起局部抵抗力削弱时才会发病第八页，共七十六页。精选ppt病理变化随感染菌量、毒力大小及人体(réntǐ)对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定

1、过敏反应强，病变以渗出性为主

2、感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形

成溃疡，称为溃疡型结核

3、免疫状况良好，感染较轻，表现为肉芽组织增

生，纤维化，成为增生型肠结核

4、兼有上述两种病变者，称为混合型或溃疡增生

型肠结核

第九页，共七十六页。精选ppt

溃疡型肠结核

以渗出、干酪样坏死为主要改变

溃疡围绕肠周径扩展，使肠管环形狭窄

溃疡较少出血

溃疡一般不发生急性穿孔，晚期(wǎnqī)常有慢性

穿孔，形成包裹性脓肿或肠瘘第十页，共七十六页。精选ppt增生型肠结核

病变有大量(dàliàng)结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬，或者呈瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄。第十一页，共七十六页。精选ppt

临床表现

一、腹痛

部位(bùwèi)右下腹、上腹或脐周

性质隐痛或钝痛

诱发缓解因素进餐加重

便后即有不同程度缓解

并肠梗阻时

腹绞痛

常位于右下腹或脐周

伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

第十二页，共七十六页。精选ppt二、腹泻与便秘

腹泻是溃疡型肠结核的主要(zhǔyào)表现，排便

2—4次/每日，粪便呈糊状，不含粘液脓血，

或含少量粘液脓血，便血少见，无里急后重

便秘

是增生型肠结核主要表现，大便呈羊粪状

腹泻与便秘交替

是胃肠功能紊乱的一种表现第十三页，共七十六页。精选ppt三、腹部肿块

位置右下腹（一般(yībān)比较固定）

性质中等质地

有压痛

第十四页，共七十六页。精选ppt四、全身症状和肠外结核表现

结核毒血症：低热、盗汗

营养不良倦怠、消瘦、面色苍白、维

生素缺乏、脂肪肝、水肿(shuǐzhǒng)等表现

肠外结核肺结核

肾结核

女性生殖器结核等

第十五页，共七十六页。精选ppt并发症肠梗阻——多见慢性穿孔——肠瘘肠出血——较少见(shǎojiàn)急性肠穿孔——偶有第十六页，共七十六页。精选ppt实验室检查和其他检查

一、实验室检查

血常规可有中度贫血

大便常规

粪便可为糊样，一般(yībān)不混有粘液脓血

显微镜下可见少量脓细胞与红细胞

血沉多明显增快（结核病活动程度指标）OT或PPD试验呈强阳性第十七页，共七十六页。精选ppt

X线胃肠钡餐造影

对肠结核的诊断具有重要价值检查(jiǎnchá)方法胃肠钡餐造影（稀钡钡餐）

钡剂灌肠

第十八页，共七十六页。精选ppt病变肠段呈现激惹征象，钡剂排空(páikōnɡ)很快，充盈不佳，而在病变的上、下插段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象(stierlinsign)

病变肠段如能充盈，显示：

粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，可呈锯齿状,

肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失溃疡(kuìyáng)型肠结核第十九页，共七十六页。精选ppt

横结肠回肠(huícháng)升结肠盲肠(mángcháng)正常(zhèngcháng)结肠溃疡型肠结核溃疡型肠结核第二十页，共七十六页。精选ppt横结肠盲肠(mángcháng)升结肠增生型肠结核：回肠末端、盲肠及邻近(línjìn)升结肠边缘不规则，粘膜紊乱，并有大小不等的透亮区，肠腔亦较狭窄、缩短。一年后复查:升结肠轮廓规则，仅盲肠明显缩小，回肠末端有扩大(kuòdà)，表示有所好转。

回肠末端第二十一页，共七十六页。精选ppt结肠镜检查(jiǎnchá)

可以对全结肠和回肠(huícháng)末段进行直接观察，对肠结核的诊断有重要价值。第二十二页，共七十六页。精选ppt病变主要在回盲部病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形(huánxínɡ)、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。

活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。第二十三页，共七十六页。精选ppt第二十四页，共七十六页。精选ppt回盲部结核(jiéhé)：溃疡为主溃疡(kuìyáng)回盲瓣第二十五页，共七十六页。精选ppt升结肠结核(jiéhé)（溃疡型）溃疡(kuìyáng)第二十六页，共七十六页。精选ppt末端(mòduān)回肠结核：肉芽肿肉芽肿第二十七页，共七十六页。精选ppt第二十八页，共七十六页。精选ppt镜下结核(jiéhé)肉芽肿第二十九页，共七十六页。精选ppt抗酸染色(rǎnsè)显示结核杆菌第三十页，共七十六页。精选ppt诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)第三十一页，共七十六页。精选ppt诊断①中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；②临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；③X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄(xiázhǎi)等征象；④结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）；⑤PPD（结核菌素）试验强阳性。第三十二页，共七十六页。精选ppt

对症状不典型，高度怀疑肠结核的病例，可进行诊断(zhěnduàn)性抗痨治疗（2～6周）有效，可作出肠结核的临床诊断。对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，有时需剖腹探查才能确诊。

第三十三页，共七十六页。精选ppt鉴别(jiànbié)诊断（一）、克罗恩病（Crohn病）本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似(kùsì)。第三十四页，共七十六页。精选ppt1、无肠外结核证据；2、有缓解与复发倾向，病程一般更长；3、X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布；4、更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；5、抗结核药物治疗无效；6、临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本(biāoběn)及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，（有肉芽肿病变而无干酪样坏死），镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。第三十五页，共七十六页。精选ppt二、右侧结肠癌

年龄大，常在40岁以上

无发热、盗汗(dàohàn)等结核毒血症

x线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及

范围较局限．不累及回肠

结肠镜及组织学检查常可确诊第三十六页，共七十六页。精选ppt（三）、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿1、既往有相应感染史。脓血便常见。2、粪便常规或孵化检查(jiǎnchá)发现有关病原体。3、结肠镜检查多有助鉴别诊断。4、相应特效治疗有效。

第三十七页，共七十六页。精选ppt治疗第三十八页，共七十六页。精选ppt1、消除(xiāochú)症状2、改善全身情况3、促使病灶愈合4、防治并发症强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。

第三十九页，共七十六页。精选ppt

（一）、休息(xiūxi)与营养

休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。（二）、抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键。治疗原则：

早期、规律、全程、适量、联合。第四十页，共七十六页。精选ppt

（三）、对症治疗腹痛(fùtònɡ)可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。第四十一页，共七十六页。精选ppt

(四）、手术治疗(适应证)①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效(yǒuxiào)止血者；④诊断困难需剖腹探查者。

第四十二页，共七十六页。精选ppt预后(yùhòu)

本病的预后取决于早期诊断与及时治疗(zhìliáo)，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。第四十三页，共七十六页。精选ppt本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴。

肺结核患者(huànzhě)不可吞咽痰液保持排便通畅提倡用公筷进餐牛奶应经过灭菌预防(yùfáng)第四十四页，共七十六页。精选ppt第二节结核性腹膜炎第四十五页，共七十六页。精选ppt概论

患病率

虽比解放初期有明显减少(jiǎnshǎo)，但仍不少见,

仅次于肺结核和肠结核

发病年龄任何年龄，以青壮年最多见性别男：女=1：2

第四十六页，共七十六页。精选ppt结核杆菌是怎么进入腹腔的？

腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的直接原发病灶。

少数由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、关节(guānjié)、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

第四十七页，共七十六页。精选ppt[病理]

分为渗出、粘连、干酪三型

一、渗出型

腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物

结节有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大(jiàodà)的结节或斑块

腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水

第四十八页，共七十六页。精选ppt第四十九页，共七十六页。精选ppt二、粘连型

大量(dàliàng)纤维组织增生

腹膜、肠系膜明显增厚

大网膜增厚变硬、卷缩成团块

肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起

腹腔完全闭塞

肠梗阻

第五十页，共七十六页。精选ppt第五十一页，共七十六页。精选ppt三、干酪型

以干酪样坏死病变为主

腹腔粘连、分隔小房形成，形成结核性脓肿

窦道或瘘管（小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破(chuānpò)）

本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见

第五十二页，共七十六页。精选ppt结核性腹膜炎临床表现

多种多样(duōzhǒnɡduōyànɡ)，无特异性

第五十三页，共七十六页。精选ppt一、全身症状

结核病毒血症主要是发热与盗汗。主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者

营养(yíngyǎng)不良症状表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等

第五十四页，共七十六页。精选ppt二、腹痛

腹痛可有可无

腹痛性质持续性隐痛或钝痛

疼痛部位多位于脐周、下腹

有时(yǒushí)在全腹

腹痛原因

1、腹膜炎

2、活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或

盆腔结核

3、不完全性肠梗阻

4、急腹症1）肠系膜淋巴结结核或腹腔内其

他结核的干酪样坏死病灶溃破

2）肠结核急性穿孔第五十五页，共七十六页。精选ppt三、腹部触诊

腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现（病因包括结核血腹或腹膜癌等）

腹部压痛(yātòng)一般轻微

少数压痛(yātòng)严重，有反跳痛

（干酪型结核性腹膜炎）第五十六页，共七十六页。精选ppt四、腹胀、腹水

结核(jiéhé)毒血症腹水

腹膜炎

肠功能紊乱

腹胀感第五十七页，共七十六页。精选ppt五、腹部肿块

多见于粘连型或干酪型

肿块位置(wèizhi)脐周或其他部位

肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成

肿块特点大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动

容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器第五十八页，共七十六页。精选ppt六、其他(qítā)

腹泻便秘腹泻与交替

第五十九页，共七十六页。精选ppt一、实验室检查

血常规可有中度贫血

血沉多明显增快（结核病活动(huódòng)程度指标）

OT或PPD试验

呈强阳性（但粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性）第六十页，共七十六页。精选ppt二、腹水检查渗出液

颜色草黄色渗出液，少数为淡血色，偶见乳糜性

静置后有自然凝固块

比重>1．018

生化蛋白质>30g／L

常规白细胞>500X106／L，以淋巴细胞为主

腺苷脱氨酶活性增高(zēnggāo)可能是结核性腹膜炎

浓缩找结核杆菌阳性率低

动物接种阳性率则可达50％以上，但费时较长

细胞学排除癌性腹水第六十一页，共七十六页。精选ppt三、腹部B型超声显像

发现少量腹水

鉴别腹部肿块性质(xìngzhì)

腹腔淋巴结

腹腔实质器官、盆腔有无病变

引导穿刺抽腹水送检第六十二页，共七十六页。精选ppt四、X线检查

腹部X线平片

钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核

肠梗阻

胃肠钡餐

可发现(fāxiàn)肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、

肠腔外肿块等征象

第六十三页，共七十六页。精选ppt五、腹腔镜检查

对诊断困难者有确诊价值

适应症有游离腹水的患者

腹腔镜

1、肉眼观腹膜、网膜、内脏表面有散在

或集聚的灰白色结节，浆膜(jiānɡmó)失去正常光泽，

呈混浊粗糙

2、活组织检查（确诊）

禁忌症广泛粘连者第六十四页，共七十六页。精选ppt第六十五页，共七十六页。精选ppt诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)第六十六页，共七十六页。精选ppt结核性腹膜炎的诊断依据

1、青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；

2、发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹泻等症状；

3、腹部有压痛(yātòng)及反跳痛、腹壁柔韧感或腹部肿块等体征；

4、腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；

5、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；

6、结核菌素试验呈强阳性。

第六十七页，共七十六页。精选ppt典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。

不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。

有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌(jìnjì)，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。第六十八页，共七十六页。精选ppt鉴别诊断：

一、以腹水为主要表现者

1、腹腔恶性肿瘤（包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等）腹水细胞学检查(jiǎnchá)

B超、CT、内镜等检查(jiǎnchá)寻找原发癌灶

腹腔镜及组织病理检查(jiǎnchá)

2、肝硬化腹水合并自发性腹膜炎或结核性腹膜炎？

如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶，应考虑肝硬化合并结核性腹膜炎的可能性

3、其他疾病引起的腹水如结缔组织病、缩窄性心包炎等第六十九页，共七十六页。精选ppt二、以腹部肿块为主要表现者

与肿瘤、Crohn病等鉴别

如果全面(quánmiàn)检查仍然不能鉴别，行剖腹探查第七十页，共七十六页。精选ppt治疗

1、及早给予规则、全程抗结