医院药剂科运用PDCA循环降低拆零药品管理不合格率品管圈成果汇报

XX妇产医院降低拆零药品管理不合格率KunmingAngelWomen’s&Children’sHospital汇报单位：XX妇产医院药剂科活动时间：2017年2月-10月汇报单位：XX妇产医院药剂科活动时间：2017年2月-10月我们的科室主要工作：负责住院医嘱、门诊处方审核及调配；静脉药物配置、合理用药咨询；

遵照药品管理法律法规进行药品管理，保证药品质量，保障用药安全、合理、经济、有效。我们科共有10名科员，其中主管药师3名、临床药师1名日处方量约250张圈名：同心圈（延用）成立日期：2017年3月10日成员人数：7人平均年龄：32岁圈长：辅导员：所属单位：XX妇产医院药剂科单位分机：圈员：圈的介绍圈徽的意义药片

药片表代药师的专业、我们要用自己专业知识，为医生、护士和病人服务，保证全院用药安全。三片绿叶

绿色代表生命的复苏，健康的希望。三片绿叶分别代表医生、药师、护士，紧密团结在一起，齐心协力，用我们的真心、爱心、耐心、细心、责任心，给予患者关心、关怀与呵护。2017年1-11月：74687张处方执行Do确认Check处理Action1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改善计划Plan第一次会议第一次会议活动主题重要性迫切性可行性圈能力总分顺位选定提高口头医嘱的正确执行率353131211183

降低拆零药品管理的不合格率353333251261

提高药房药学服务品质的重要性353123171064

提高手卫生合格率352935251242

提高药剂科与其它科室的有效沟通率352721171005

注:以评价法进行主题评价,共7人参与选题过程,票选分数:5分最高、3分普通、1分最低,第一顺位降低拆零药品管理的不合格率为本次活动主题。5、3、1评分法，共7人参加选题投票，第一顺位是本次活动主题

评价标准投票人数分数重要性迫切性

可行性

圈能力圈能力值为：71.42%71低不急难难3中急中中5高很急易易采用头脑风暴选出药剂科五个待解决的主题问题，圈员充分讨论、分析，采用

主题背景按照三甲医院的评审标准：4.14药事和药物使用管理与持续改进4.14.4.5调剂室年出门差错率≦0.01%

参考文献：《中国医药导报》2016年第6期选题理由对医院而言对患者而言对科室而言对个人而言

减少不必要的资源浪费。

减少不必要的花费、增加患者依从性和对治疗过程的信心。

进行拆零药品管理，在药品规定的储存条件下保证药品质量。

培养细心、耐心和责任意识。制度：药剂科拆零药品管理制度

主题：降低拆零药品管理的不合格率定义：拆零药品：医院药房药师根据处方用量进行调配时拆除原包装后零星使用的药品，且药品最小包装上不能注明药品名称、规格、服法、用量、有效期等

内容的药品。

衡量指标：拆零药品管理不合格率=×100%全部拆零药品品种数拆零管理不合格药品品种数名词解释管理拆零药品检查项目：按照科室拆零药品管理制度1、记录药品开封日期及失效日期整包装药品经开封拆零后（特指统一包装的药品，瓶装、袋装等），因环境因素其药品质量会受到影响（空气、水份等）因此药品有效期就不再是原包装注明的效期。而是从开封日算起，往后推3个月，超过注明时间即为过期药品2、拆零药品的位置（拆零药柜上有标签放于拆零柜内，无标签放于拆零专门的口服拆零药品抽屉内）拆零后的药品应相对集中存放于拆零专柜，不能与其他药品混放3、保留原包装及标签（盒装药品，如风寒感冒颗粒等）因为药品最小包装上不能注明药品名称、规格、服法、用量、有效期等内容，所以需保留原包装进行效期追踪4、按说明书要求贮存药品A、表示药品在规定的贮存条件下能够保证质量。它是控制药品质量的指标之一

B、住院部单次计量摆药时有遮光要求的药品使用一次性内服药纸袋，其余使用一次性塑封袋5、同一拆零药品不同厂家混放避免多规格或多厂家混放，可能导致调配差错（拿错规格等）查核标准执行Do确认Check处理Action1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改善计划Plan活动计划表执行Do确认Check处理Action1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改善计划Plan拆零药品调配流程否审核合格医嘱、处方质量合格核对药品性息正确核对患者身份发药、交代注意事项结束否拆零药品调配是是不合格拆零药品不合格药品特殊出库（保存出库单）放到不合格药品区确定药品质量不合格原因检查其余药品质量状况定期统一销毁表示改善重点备注：拆零药品的质量是指：片剂无裂片、松片、散片、脱壳、变色等胶囊剂无粘连、变软等颗粒剂无结块、潮解等,因为是拆零药品还需注明药品的有效期。查检表2017年4月8日至4月29日药剂科拆零药品管理不合格问题查检表编号发生时间错误描述差错类型记录未记录开封日及失效日没有固定位置未保留原包装未按说明书要求储存药品拆零同一药品多厂家混放12017.4.8乳酸菌阴道胶囊过期（放于阴凉库原药框中）

√

22017.4.8维生素B6片未写开封及失效期

√

32017.4.8米索前列醇片（在阴凉≤20℃处保存）有时放于原药框，有时同米非司酮片放于拆零药品柜同屉

√

√

42017.4.8保胎灵2个厂家(含两种用法）放在同一拆零药屉中

√52017.4.8乳酸菌素片（≤20℃)放于拆零药柜中

√

62017.4.8硝酸甘油片（放阴凉处保存）无标签与硝苯地平片放于同一拆零药屉、未记录开封及失效日√

√

√

72017.4.8硝苯地平控释片，无标签与硝苯地平片放于同一药屉

√

82017.4.8盐酸小檗碱片口服拆零药品抽屉内放了一瓶；拆零药品柜无标签的空药屉里放了一瓶，且都为记录开封失效时间

√

√

92017.4.8甲磺酸溴隐亭片（避光、防潮、15-25℃保存）住院部单次剂量摆药时使用一次性透明塑封袋包装

√

102017.4.8维生素AD滴剂(20℃下保存）放于拆零药品柜中

√

112017.4.15甲磺酸溴隐亭片未注明开封及失效日期

√

122017.4.15肾上腺色棕片未记录开封及失效日

√

132017.4.22小柴胡颗粒住院部退回后无原包装，药袋上效期、批号不明显

√

142017.4.22硝苯地平片（遮光、密封保存)住院部单次剂量摆药时使用一次性透明塑封袋包装

√

152017.4.22谷胱甘肽片（≤20℃）未记录开封及失效日放于拆零药品柜

√

√

162017.4.29住院部退回100mg阿司匹灵肠溶片1片（铝膜上无效期批号），无原包装，自行找到最近批号、效期备注

√

查检项目（What)药剂科拆零药品查检内容（Why)了解拆零药品管理不合格现况问题查检时间（When)2017年4月8日-2017年4月29日查检对象（Who)药剂科拆零药品柜、口服拆零药品抽屉查检地点（WHere)药剂科查检方法（How)查检时间为一个月，每周查一次，共四次查检数量（Howmuch)83制表人：楚文娟现状把握拆零药品检查汇总表时间拆零药品数量（种）管理合格数（种）

不合格数（种）

2017年4月8日

至2017年4月29日

83

67

162017年4月8日-4月29日，每周进行一次拆零药品管理检查，期间共进行了四次检查。共检查拆零药品83种，其中管理不合格16种，不合格率19.27%现状把握查检汇总表问题类型次数累计百分比未按说明书要求储存药品733.33%未记录开封及失效日期661.90%没有固定位置585.71%未保留原包装及标签295.24%不同厂家混放1100.00%改善前拆零药品管理不合格柏拉图依据80/20法则，未按说明书要求储存药品、未记录开封及失效日期、没有固定位置列为优先改善的项目。执行Do确认Check处理Action1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改善计划Plan目标值设定

根据现况把握，2017年4月8日-2017年4月29日拆零药品管理不合格率为19.27%，根据柏拉图的二八原理，改善前的重点为85.71%；7名圈成员进行圈能力的评估为71.43%；故根据以上数据计算出目标值为7.47%，改善幅度61.23%。目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）

=16/83-（16/83×85.71%×71.43%）

=19.27%-（19.27%×85.71%×71.43%）

=19.27%-11.80%=7.47%改善幅度61.23%执行Do确认Check处理Action1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改善计划Plan解析未按说明书要求储存药品人制度不熟悉责任意识不高环境料方法常温拆零柜药屉不规范科室培训不足为了统一管理科室培训不到位未按药品性质储存药品放置需阴凉存放的药品没考虑特殊需特殊储存药物科室制度不熟悉工作繁杂人力资源有限科室资源有限科室空间不足位置不固定增加工作量药品流转快拆药次数多、数量大个人职责模糊解析未记录开封及失效日期环境人其他事情介入工作繁杂药品流转快拆药次数多、数量大制度不熟悉个人职责不清楚科室培训不到位方法料养护不到位用纸胶记录并粘贴撕不干净科室培训不足科室制度不熟悉记录方法单一养护不到位监督缺失解析工作繁杂环境方法料空间有限有空药屉未整理人制度不熟悉不清楚药品摆放位置岗位职责不清楚养护不到位6S管理不到位拆零柜药屉不规范整理、整顿未做好科室培训不足制度不熟悉科室环境不熟悉位置不固定快速整理工作台面要因分析评价标准：6名圈员对各项问题要因投票，每项5分，满分30。24分以上为改善目标。主因要因廖晓琼季鹏达彭云霞袁丽芬刘明芳楚文娟合计结果人岗位职责不清楚34444322制度不熟悉45455528料拆零柜药屉不规范55455529药品摆放位置不明确23333216用纸胶记录并粘贴33333318环境工作繁杂34434523拆零药品流转快44555427科室空间资源有限33434320方法6S管理不到位54444425制度落实不到位55454528真因验证三现原则：至现场、看实物、做现实证真因验证三现原则：至现场、看实物、做现实证时间错误描述差错原因分析人料方法环境岗位职责不清缺乏责任心药品摆放位置不明确药屉不规范6S管理不到位制度落实不到位工作繁杂药品流转快17.5.8吲哚美辛栓四粒放于拆零药品药屉内长时间未用过期√√√17.5.8维生素B6片未写开封及失效期√√17.5.8米索前列醇片（在阴凉≤20℃处保存），拆零片常温置于拆零药品柜，且无标签√√√17.5.8谷胱甘肽片（≤20℃）未记录开封及失效日放于拆零药品柜√√√17.5.8维生素AD滴剂(20℃下保存）放于拆零药品柜中√√√√17.5.8住院部退回100mg阿司匹灵肠溶片1片（铝膜上无效期批号），无原包装，自行找到最近批号、效期备注√17.5.8保胎灵2个厂家(含两种用法）放在同一拆零药屉中√√√√17.5.8乳酸菌素片（≤20℃)放于拆零药柜中√√√17.5.8硝酸甘油片（放阴凉处保存）无标签与硝苯地平片放于同一拆零药屉、未记录开封及失效日√√√17.5.8硝苯地平控释片，无标签与硝苯地平片放于同一药屉√√√17.5.8布洛芬片拆两瓶，一瓶无标签与布洛芬缓释胶囊放于同一拆零药品屉；另一瓶放于原药架上，且两瓶都未记录开封及失效日期√√√√17.5.9维生素C片（避光、密封保存）住院部单次剂量摆药时使用一次性透明塑封袋包装√√√17.5.9甲磺酸溴隐亭片未注明开封及失效日期√√17.5.10醋酸甲羟孕酮片未记录开封及失效日√√17.5.10风热感冒颗粒无原包装，袋装散放与拆零药屉内√17.5.11硝苯地平片（遮光、密封保存)住院部单次剂量摆药时使用一次性透明塑封袋包装√√√合计1135111508真因拆零药品不合格原因累计百分比项目原因发生次数不良比累计不良比1制度落实不到位1534.09%34.09%26S管理不到位1125.00%59.09%3药品流转快818.18%77.27%4药屉不规范511.36%88.64%5药品摆放位置不明确36.82%95.45%6岗位职责不熟悉12.27%97.73%7缺乏责任心12.27%100%合计44真因一：制度落实不到位真因二：6S管理不到位真因三：药品流转快执行Do确认Check处理Action1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改善计划Plan对策拟定问题原因分析对策方案评价得分

选定实施计划提案人负责人可行性经济性效益性人岗位职责不熟悉组织统一学习，提出疑问，积极改善23212367制度不熟悉制订更加全面的培训计划，相互协作25232169料拆零柜药屉不规范重新整理拆零药品柜，规范药屉21172361方法制度落实不到位1.组织学习拆零药品制度，强调重点，必须保证人人熟悉制度2.重新熟悉岗位职责35272991

6.1-6.106S管理不到位1.定时清洁药柜，整理药品2.固定拆零药品存放位置，及时打印药品标签29312787

6.11-6.20

环境药品流转快使用一种以上药品开封使用记录方法29272985

6.21-6.30工作繁忙优化工作流程、具体分工，角色可替换27212573备注：可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；经济性：未完成工作任务1分，完成工作任务3分，快而准确完成工作任务5分；效益性：执行不具有意义1分，执行有大部分意义3分，执行使工作简化5分。圈员共7人，总分35分，84分以上为重点改善对象。执行Do确认Check处理Action1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改善计划PlanPD对策实施与检讨（2017.5.21—6.17）对策效果确认：通过拆零药品管理制度的学习，大家了解了拆零药品区别于整包装药品的管理并认真记录药品开封及失效日期

对策一对策名称规范操作，约束但不束缚真因制度落实不到位CA对策实施：负责人：季鹏达时间：2017.5.21—6.17实施内容：拆零药品管理制度、药品调配、核对制度、岗位职责制度参加人员：全体人员实施地点：药剂科改善前：拆零药品管理制度落实不到位对策内容：1、组织学习拆零药品制度，强调重点，必须保证人人掌握2、记录药品开封、失效期（从开封当天推3个月为开封药品保质期）3、重新熟悉岗位职责对策处置：1.有效对策2.制作拆零药品使用记录本，追踪药品使用时限3.摆药后归放药品人员检查药品标签及效期记录加强培训

科主任讲解拆零药品管理制度、岗位职责制度，药品养护制度、6S管理制度，强调重点老员工对新员工一对一培训考核将制度熟悉落实情况纳入绩效考核PD对策实施与检讨（2017.6.18—7.15）改善前：部分药品储存环境不合理对策内容：1、加强学习6S管理制度2、药品养护制度3、新拆拆零药品及时补上标签对策二对策名称关注细节，认真负责真因6S管理不到位CA

对策实施：1.掌握药品的储存要求，不定期整理药品保证环境安全2.科室人员人人有责，对近效期药品的监护3.认真执行并保持6S

负责人：彭云霞、袁丽芬、楚文娟时间：2017.6.18—7.15对策处置：1.有效对策2.对所有效期药品进行标识，并设置效期药品一览表3、每月进行一次药品养护，巡查所有药品对策效果确认：每个效期药品都有了近效期标识且有一览表，药品位置固定，方便管理。加强学习6S管理制度，药品拆零后及时贴上开封日期及失效期、不准混放乱发药品，保持6s新增药品近效期一览表新增阴凉库拆零药品摆放区域PDCA对策实施与检讨（2017.7.16—8.12）对策处置：1.有效对策2.专人检查3.拆零药品将开封日期、有效期等信息登记于《拆零药品登记本》上。对策效果确认：1.根据药瓶上药品开封、失效贴或拆零药品登记本进行药品开封时间及使用时限追踪2.当天检查无记录开封及失效时间的及时补上改善前：1.多种药品无标签，无开封日期及效期2.一种药品拆封多盒对策内容;1.加强培训，提高员工责任心2.每日专人检查对策三对策名称相互补充，一过二莫过真因药品流转快对策实施：1.加强培训，提高员工责任心，做事情有始有终2.每日专人检查，开封日期及有效期，对于同药多盒拆零进行整理。负责人：楚文娟、袁丽芳时间：2017.7.16—8.12新增了《拆零药品登记本》登记药名、规格、厂家、批号、效期、拆零数量、分装日期、用完时间等专人每日检查、责任到人执行Do确认Check处理Action1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改善计划Plan效果确认改善前后数据项目改善前改善后调查日期2017年4月8日-2017年4月29日2017年7月23日-2017年8月12日资料来源拆零药品柜、口服拆零药品药屉拆零药品柜拆零药品总数83种83种管理不合格药品数16种6种不合格率19.27%7.23%降幅：62.48%拆零药品管理不合格率改善前后对比目标达成率=(改善后–改善前)/(目标值–改善前)x100%=

（7.23%-19.27%）/（7.47%-19.27%）x100%

=12.04%/11.8%x100%

=102.03%进步率=(改善前–改善后)/改善前x100%

=（19.27%-7.23%）/

19.27%

x100%=62.48%目标达成率、进步率有型成果拆零药品追踪记录本改善前药柜改善后药柜效期药品记录有型成果完善拆零药品管理制度并形成标准完善药品养护制度并形成标准化完善员工岗位职责并形成标准化改善前后无形成果对比

活动前活动后提高编号评价项目合计平均合计平均1责任心253.13303.7552团队精神283.5334.1353沟通能力263.2532464责任荣誉253.13303.7555解决问题的能力283.5354.3876品管手法212.63303.759注：由圈员8人评分，每人每项最高5分，最低1分执行Do确认Check处理Action1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改善计划Plan标准化名称：拆零药品管理制度编号：QCC-001主办部门：药剂科

1、目的：加强科室人员对拆零药品管理制度的认识，规范管理方法。2、适用范围:药剂科全体员工3、说明：药剂科拆零药品管理制度标准化名称：药品养护制度编号：QCC-002主办部门：药剂科1、目的：为保证拆零药品的质量，确保临床用药的安全性2、实用范围：药剂科全体人员3、说明：药剂科养护管理制度标准化名称：药剂科员工岗位职责编号：QCC-003主办部门：药剂科1