儿童青少年体重管理相关行为调查表（小学版）

儿童青少年体重管理相关行为调查表（小学版）亲爱的家长：

您好！

为控制儿童青少年不良生活方式的发展趋势，在《健康上海行动（2019-2030年）》、教育部等五部门印发《关于全面加强和改进新时代学校卫生与健康教育工作的意见》等政策文件精神指导下，上海市疾病预防控制中心制定并启动实施了《健康上海行动专项项目（2022-2024年）——“上海市儿童青少年健康促进模式优化与实践”》，2022年11月-2023年4月期间在贵校开展了一系列以健康体重为主题的健康宣传活动。

作为该项目实施效果评估的内容之一，本问卷旨在了解中小学生饮食、运动相关知识和行为。请您根据您孩子的实际情况如实填写（不要漏填），任何填写结果不作为考核学生表现的依据，收集的所有信息都是严格保密的，只用于汇总分析现状水平，为教育和卫生主管部门未来改善中小学生不良生活方式提供循证依据。感谢您的支持和配合！上海市疾病预防控制中心奉贤区疾病预防控制中心2023年4月

A、基本信息区[单选题]*○奉贤区

学校名称：____________

姓名：__________

学号：__________[填空题]*填表日期：[填空题]*_________________________________A01年级

[单选题]*○1.一年级○2.二年级○3.三年级○4.四年级A02班级[单选题]*○1.一班○2.二班○3.三班○4.四班○5.五班○6.六班A03性别

[单选题]○1.男○2.女A04您孩子的出生日期：[填空题]*_________________________________A05您孩子是否为独生子女[单选题]*○1.是○2.否B、膳食行为调查：

导读：尊敬的家长，您好，请您回忆孩子昨天24小时内食物和饮料摄入情况（包括学校、家庭或其他地方），您只能用是或否来回答。请您仔细阅读问题中提到的食物和饮料清单，如果您孩子吃了或喝了其中任何一种，即使它们是与其他食物共同摄入的，请选择"是"。昨天，您的孩子是否吃过以下任何食物：[矩阵单选题]*是否B1 米饭，面条，馒头，面包？○○B2玉米(鲜)，玉米面，燕麦片，小米，大麦/糌粑，糙米，黑米，全麦面包?○○B3马铃薯，藕(莲藕)，粉丝/粉条，山药，芋头，大头菜?○○B4豆腐，豆腐皮，豆浆，黄豆，其他干豆类?○○昨天，您的孩子是否吃过以下任何蔬菜：[矩阵单选题]*是否B5 胡萝卜，南瓜，红薯?○○B6.1 大白菜，空心菜，菠菜，油菜，小白菜，番薯叶，西兰花?○○B6.2 芥菜，茼蒿，萝卜叶，苋菜，甜菜叶，西洋菜?○○B7.1 包菜/圆白菜，番茄，茄子，丝瓜，四季豆，芹菜，黄瓜?○○B7.2 蘑菇，生菜，萝卜，菜花，紫菜，笋，甜椒/柿子椒，豆芽?○○昨天，您的孩子是否吃过以下任何水果：[矩阵单选题]*是否B8 柿子，哈蜜瓜，芒果，百香果，杏或杏干，木瓜？○○B9 橙子，橘子/柑橘，柚子，西柚，金桔？○○B10.1 苹果，梨，西瓜，香蕉，葡萄，猕猴桃，火龙果？○○B10.2 枣子，龙眼，黄皮果，荔枝，石榴，樱桃，桃？○○昨天，您的孩子是否吃过以下任何甜品：[矩阵单选题]*是否B11 蛋糕，甜饼干，甜糕点，月饼，甜粽子/汤圆，蛋挞？○○B12 糖果，巧克力，果冻，冰淇淋，棒冰?○○昨天，您的孩子是否吃过以下任何动物源食品：[矩阵单选题]*是否B13 鸡蛋，咸鸭蛋(白)松花蛋(黑)，鹌鹑蛋，鸽子蛋，鹅蛋？○○B14 奶酪？○○B15 酸奶？○○B16 腊肠，培根，火腿，腊肉，午餐肉，牛肉干，酱牛肉，猪肉脯?○○B17 牛肉，羊肉，驴肉，马肉，内脏(牛羊驴马)？○○B18 猪肉，猪内脏？○○B19 鸡，鸭，鹅，鸽子，鸡胗？○○B20 鱼，海鲜/河鲜？○○昨天，您的孩子是否吃过以下任何其他食品：[矩阵单选题]*是否B21 葵花子，南瓜子，西瓜子，花生，栗子，核桃，杏仁，芝麻酱?○○B22 薯片(如乐事，品客)，立体脆，虾条，通心脆，辣条？○○B23 方便面，速食米粉？○○B24 薯条，油条，油饼，麻花，炸糕，油炸豆腐，鸡块，炸肉？○○昨天，您的孩子是否喝过以下任何饮料：[矩阵单选题]*是否B25 牛奶，奶粉？○○B26 果味奶，奶茶/珍珠奶茶，营养快线，酸乳饮料，瓶装茶饮料，咖啡加糖？○○B27 果汁，果汁饮料？○○B28 软饮料(如可口可乐，百事可乐，芬达，雪碧)，能量饮料，运动饮料？○○昨天，您的孩子是否吃过任何来自以下快餐店的食品：[矩阵单选题]*是否B29 肯德基，麦当劳，必胜客，汉堡王，赛百味，德克士？○○C、睡眠与活动

（下面一些问题是关于您孩子最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您孩子近1个月实际情况的答案）C01晚上睡觉的时间（24小时制）

学习日：_____时_____分

休息日：_____时_____分[填空题]*C02早上起床的时间（24小时制）

学习日：_____时_____分

休息日：_____时_____分[填空题]*C03通常每天白天睡多长时间？

学习日：_____小时_____分钟

休息日：_____小时_____分钟[填空题]*C04总的来说，您认为您孩子的睡眠质量如何？[单选题]*○好○较好○较差○很差C05最近7天内，您孩子有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？[单选题]*○0天(请跳至第23题)○1天○2天○3天○4天○5天○6天○7天C06在这其中一天您孩子通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？

每天_____小时______分钟[填空题]*C07最近7天内，您孩子有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。[单选题]*○0天(请跳至第25题)○1天○2天○3天○4天○5天○6天○7天C08在这其中一天您孩子通常会花多少时间在适度的体育活动上？

每天_____小时______分钟[填空题]*C09最近7天内，您孩子有几天是步行，且一次步行至少10分钟？[单选题]*○0天(请跳至第27题)○1天○2天○3天○4天○5天○6天○7天C10在这其中一天您孩子通常花多少时间在步行上？

每天____小时______分钟[填空题]*C11最近7天内，您孩子每天有多久时间是坐着的？

每天____小时______分钟[填空题]*C12最近7天内，您孩子每天放学后完成作业、阅读书刊杂志等的时间？

学习日：_____小时_____分钟

休息日：_____小时_____分钟[填空题]*C13最近7天内，您孩子每天使用平板电脑、手机等电子产品使用（包括学习/娱乐用）的时间？

学习日：_____小时_____分钟

休息日：_____小时_____分钟[填空题]*C14最近7天内，您孩子每天户外活动（包括运动、玩耍等）的时间？

学习日：_____小时_____分钟

休息日：_____小时_____分钟[填空题]*D、健康知识信念D01中小学生每天吃早餐，营养充足的早餐在谷薯类、肉蛋类、奶豆类、果蔬类四大类食物中应至少包括()类[单选题]*○1.1类○2.2类○3.3类○4.4类D02中小学生应该天天喝奶，做到每天摄入奶或奶制品()克，约一杯液态奶[单选题]*○1.100克○2.200克○3.300克○4.400克D03中小学生每天应累计至少()分钟中等强度及以上的身体活动，增加户外活动时间[单选题]*○1.30分钟○2.60分钟○3.90分钟○4.120分钟D04中小学生每天应少量多次、足量喝清洁的饮用水，首选()[单选题]*○1.矿泉水○2.白开水○3.含糖饮料○4.果汁D05合理选择零食，下列()不适宜作为中小学生的零食[单选题]*○1.坚果○2.新鲜水果○3.奶类○4.油炸、高盐、高糖的食品D06蔬菜是膳食的重要组成部分，中小学生应该多久吃一次蔬菜？()[单选题]*○1.餐餐吃蔬菜○2.想起来才吃○3.一天吃一次○4.偶尔吃一次D07中小学生（）含糖饮料，不能用饮料代替水，如可乐、雪碧、含糖乳饮料等[单选题]*○1.常喝○2.经常喝○3.不喝或少喝○4.天天喝D08不用糕点、甜食或零食代替正餐；不用水果代替蔬菜、或蔬菜代替水果；不用果汁代替水果。[单选题]*○1.对○2.错D09中小学生应做到一日三餐，定时定量，两餐间隔4~6小时，食物多样。[单选题]*○1.对○2.错D10中小学生应不偏食挑食、不暴饮暴食、不过度节食，保持适宜体重增长。[单选题]*○1.对○2.错D11您认为超重肥胖对孩子的危害程度如何？[单选题]*○1.没有什么危害○2.不太严重○3.一般○4.严重○5.非常严重D12您孩子最近一次测量体重的时间是？[单选题]*○1从未量过○21个月内○36个月内○412个月以内○512个月以前○9记不清D13您认为您孩子现在的体重状况怎么样？[单选题]*○1偏瘦○2正常○3偏胖○9不知道D14过去12个月里，您孩子是否采取过措施控制体重？[单选题]*○1采取了措施来减轻体重○2采取了措施来保持体重○3采取了措施来增加体重○4未采取任何措施D15您孩子控制或减轻体重的方法有哪些？[矩阵单选题]*1.是2.否a 控制饮食○○b 锻炼○○c 药物○○d 其他○○依赖于（题目：D14过...）第1;2个选项您或您的孩子是否参与过本项目以下健康宣教内容？[多选题