桡骨远端不稳定骨折临床治疗分析

桡骨远端不稳定骨折临床治疗分析【摘要】目的探讨桡骨远端粉碎不稳定骨折治疗方法及效果。方法对57例患者根据不同骨折分别行切开复位、植骨、内固定，有限内固定加外固定支架进行治疗。结果57例获得8～18个月随访，平均个月。按Sarmiento标准进行评定，优26例，良19例，可9例，差3例。其中外固定架组：优19例，良15例，可6例，差1例；手术内固定组：优7例，良4例，可3例，差2例。晚期并发症创伤性关节炎3例，腕管综合征2例。结论桡骨远端粉碎不稳定骨折根据不同骨折类型采用不同手术方法，创伤小，远期疗效好。

【关键词】桡骨远端；切开内固定；植骨；外固定架

桡骨远端骨折是一种常见骨折，传统的保守治疗往往导致畸形愈合、桡腕及桡尺关节骨关节炎、正中神经卡压、顽固性腕关节痛等，主要原因是没有很好掌握每一种治疗方法的适应证。我院自1999年7月至2004年10月对不同骨折类型，采用不同方法治疗桡骨远端粉碎不稳定骨折57例，效果满意。

1临床资料

一般资料本组57例，男38例，女19例；年龄20～75岁，平均年龄46岁。按AO分类原则，A3型10例，B2型5例，B3型12例，C1型3例，C2型13例，C3型14例。按受伤原因：摔伤17例，车祸25例，高处坠落伤15例。

治疗方法

术前准备术前常规桡骨远端正侧位X线片，反复检查病人，确定手术方法，是否需要支撑植骨，必要时加照对侧X线片对比。

手术方法A3型、B2型、C1、C2、C3型骨折行内固定联合外固定支架治疗。手术采用臂丛神经阻滞麻醉，于第2掌骨基底做小切口分离软组织至骨面，钻入第1枚螺钉，方向与骨干垂直，与手背成45°角穿过对侧皮质则可，远端平行再打入第2枚，桡骨中段再拧入2枚Schanz针。行腕部背侧纵切口，起自腕背Lister结节，向近端延伸8cm左右，拇长伸肌腱牵向桡侧，将第2及第4伸肌腱鞘管分别行骨膜下剥离，并牵向两侧，显露整个桡骨远端背侧面，安装外固定杆，纵向牵开骨折复位。背侧塌陷严重，自体髂骨块嵌入，支撑植骨，恢复桡骨远端掌倾角。克氏针或钢板内固定。A3型、B3型或伴正中神经卡压症状，采用掌侧入路：沿桡侧屈腕肌腱尺侧“S”型切口。切开皮肤，将桡侧屈腕肌腱、桡动脉牵向桡侧，拇长屈肌腱及正中神经牵向尺侧，从桡骨旋前方肌止点上骨膜下剥离，即可暴露骨折处，复位骨折，“T”型钢板固定。钢板远端边缘要低于桡骨关节面2～3mm，严重粉碎远端的可不上螺钉，缝合旋前方肌。

术后处理术后常规应用抗生素5～8d，第2天则开始手指伸屈活动和前臂伸屈旋转活动。外固定架4周后松开球关节，开始活动腕关节，6周左右拆外固定架。肿胀明显的抬高患肢，钢板固定者石膏固定2周。

2结果

57例获得8～18个月的随访，平均个月，骨折全部愈合。腕关节功能按Sarmiento标准［1］进行评定，优26例，良19例，可9例，差3例。其中外固定架组：优19例，良15例，可6例，差1例；手术内固定组：优7例，良4例，可3例，差2例。远期并发症：创伤性关节炎3例，腕管综合征2例，手术松解正中神经。

3讨论

桡骨远端骨折手术适应证桡骨远端骨折是一种常见的骨折，粉碎性骨折不一定不稳定，部分A2型、B型骨折移位不明显，手法复位石膏外固定后功能良好。但粉碎不稳定性骨折尤其是关节内骨折，单纯石膏外固定很难做到关节面的复位和稳定固定，造成桡腕关节及桡尺关节骨关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症［2］。这些并发症的发生与骨折复位情况及愈合情况有直接关系，所以粉碎不稳定骨折提倡手术治疗。作者认为，桡骨远端粉碎不稳定骨折的手术适应证为：a)显着移位的粉碎骨折；b)手法复位石膏或夹板外固定2～6d后复查出现再移位；c)关节内粉碎骨折有移位；d)桡腕关节骨折脱位；e)背侧倾斜20°或短缩10mm以上；f)60岁以上伴骨质疏松；g)合并腕管损伤、神经损伤、前臂骨折。

.2不同类型的不稳定骨折应分别治疗目前切开复位内固定加超关节外固定架应用治疗桡骨远端粉碎不稳定骨折是一种理想的治疗方法。切开复位能使骨折基本解剖对位，重塑桡骨远端正常解剖关节。粉碎骨折块复位后不稳定的用克氏针内固定骨折块，控制桡骨远端的掌背侧移位，克服了超关节外固定牵引仅有纵向牵引力及不能矫正掌背侧移位缺点。用外固定器行超关节牵引，在牵引状态下，关节周围韧带及软组织被拉紧，起到骨折周围软组织夹板作用，对维持骨折对位起重要作用。外固定架在掌屈10°左右、尺偏20°以内，掌侧关节囊韧带松弛时才能恢复正常的桡骨掌倾角。如果克氏针能够保持桡骨远端粉碎骨折块的临时固定，则外固定器就不必过度持续牵引，且允许手腕关节于功能位或中立位更有利于康复［3］。掌侧移位的A3、B3型及远端较大骨折块伴正中神经损伤者，骨折完全复位后再上接骨板，依次从近侧端向远侧端上螺丝钉。接骨板支撑部分可将骨块压向骨干并保持复位，远端可以不用螺丝钉［4］。掌侧“T”型钢板固定或严重粉碎性骨折锁定加压钢板固定为最佳适应证。

骨折复位后骨缺损植骨桡骨远端粉碎不稳定骨折由于老年人骨质疏松或高能量损伤，易导致骨质缺损和关节面的塌陷，因此需要植骨。Pennig等［5］认为，桡骨远端粉碎不稳定骨折存在以下情况应考虑植骨：a)短缩大于10mm；b)桡骨的尺侧短缩大于5mm；c)骨质疏松者。手术撬拨恢复桡骨远端的关节面和高度，撬拨后留下较大的缺损，如果5mm左右缺损，也应植骨。如果不植骨即使勉强撬拨复位，断端形成的骨缺损将难以维持骨折的稳定，并防碍骨折的愈合。只有在撬拨复位的同时行镶嵌支撑植骨，才能有效的维持骨折稳定，恢复桡骨远端的形态，促进骨折愈合，提高治疗效果［6］。依骨缺损范围及形状支撑植骨，不仅增强了固定的稳定性，而且可更早的进行功能锻炼，术后功能良好。所以治疗桡骨远端塌陷粉碎骨折用支撑植骨是必不可少的方法。总之，桡骨远端粉碎不稳定骨折进行切开复位、板钉固定和外固定架固定改善了治疗效果，对于塌陷粉碎植骨是必要的。

【参考文献】

［1］SarmientoA，PrattGW，BerryNC，et′fractvres：functionalbracinginsupination［J］.JBoneJointSurg(Am)，1975，57：311317.〖1〗

［2］LeeBP，Tanintraarticularfractureofthedistalradiusresultsofearlyopenreductionandinternalfixation［J］.SingaporeMedj，1992，33：612615.〖1〗

［3］李文铎，侯树勋，张伟佳.外固定器结合克氏针固定治疗植骨远端不稳定骨折［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(4)：263265.〖1〗

［4］蒋伟宇，应江炜，黄雷，等.AO锁定加压接骨板治疗老年桡骨远端粉碎性骨折［J］.实用骨科杂志，2006，12(2)：110112.〖