抗凝药物在围手术期的使用

抗凝药物在围手术期的使用

凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此，通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。常见抗凝药物

香豆素衍生物

代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3。普通肝素与低分子量肝素ＵＦＨ的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ100ＩＵ／ｋｇ时半衰期为１ｈ，可立即起效。ＵＦＨ可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ｍｇ鱼精蛋白中和100ＩＵＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100ＩＵ·ｋｇ-１·１２ｈ-１）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Ⅹａ的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射４０～５０ｍｉｎ后达到作用高峰，可持续３～４ｈ。ＵＦＨ经肝脏代谢。ＬＭＷＨ抗凝效果呈明显的量效关系，半衰期是ＵＦＨ的３～４倍，活化凝血时间（ＡＣＴ）和活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）不受ＬＭＷＨ的影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子Ⅹａ活性来检测。ＬＭＷＨ较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。皮下注射ＬＭＷＨ具有高生物利用度（接近100％），抗Ⅹａ活性高峰出现时间为３～４ｈ，半衰期４～７ｈ，可以每日单次给药。ＬＭＷＨ经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为４～６ｈ。严重肾功能不全患者，抗因子Ⅹａ活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至１６ｈ。谢谢直接的凝血酶抑制剂

主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。常用抗血小板药物阿司浅匹林阿司秤匹林宋通过望抑制盒血小齐板膜胁上的糖环氧胁化酶奶，而炼不可着逆地善抑制园血小昼板功锯能，立目前延仍是堪研究觉和临益床应惠用的猪主流碑药物育。阿棋司匹汤林胃向肠道铜吸收拴快，30质—4激0m晒in血中夏即达夺峰浓邮度，60播mi界n内出箱现明厦显的晚抑制必血小雅板作扒用。舞一般棍每天宇口服<1将00努mg，4—迈5d后才谨能达索到最丑大抑全制效光果。伞在24紫—4仪8h的服近药间保隔内尤可以精维持栗其抗禾栓效夫果。抵克扁力得鸽，即愿噻氯懂匹啶银；波富立维紧，即呀氯吡链格雷邮均为丈血小谨板AD洞P受体祥拮抗丝式剂，纯不可谅逆抑么制血冒小板朵功能患。噻螺氯匹俯定的微副反澡应为奥血小伯板减愁少和祖白细捉胞减涂少，乱氯吡琴格雷族更安吉全更泄容易刊耐受察，其寒半衰驳期约7—朵8h。糖蛋五白Ⅱｂ／Ⅲａ受浆体拮韵抗剂阿伯区西马呈、替秤罗非层班、体依替絮巴肽全：此晋类药酸物通掀过与GP切Ⅱb／Ⅲa受体道结合贿，阻书断纤圾维蛋滨白原骄与GP芹Ⅱb／Ⅲa结合莲，发贿挥其凯抗血量小板过聚集协作用绳。停纲用8～24汇h后血处小板巨功能浙恢复搬正常抓。由学于缺后乏特展效的菌抗血讨小板季药物抵拮抗烈剂，粒在一喂些急慢需恢役复血沿小板眉功能哥的情展况下斤，输流注血平小板安可能捧是惟止一的习选择乏。抗凝偶及抗据血小翠板药营物围愈手术荣期应碧用抗凝峡药物谅应用服用易华法畜林的亮病人庆在接稻受外低科手械术时泪，围仗手术腊期处状理可尤分为崇：(1轧)术前绣停用奔华法希林3—僵5d，术倡后尽枝快恢早复华纵法林情治疗妙；(2染)减少宁华法胃林剂蚂量使IN孙R维持现在1．5左右顽；(3壮)停用扭华法迎林，胖改为建静脉劳应用示肝素呼抗凝猫直至似恢复刑华法脑林治与疗。秘采取重何种伙策略拆应根死据病评人和们外科惰手术容的具稍体情老况而贩定。涛对于曾动脉滴栓塞30剂d以内艰的高贺危病攻人，杠应推勇迟其猎择期轨手术塘或停假用华然法林刮改为剃静脉狗应用困肝素磨。对大扇多数霜病人凑来说附，研冈究建斤议在躬择期宿手术阀前停衫用华炕法林4—桐5d，使IN腔R自然益下降盘。停酒药第2天起鹊复查lN膀R，当IN桶R下降伍到抗午凝的谎临界隔值(即正渠常抗达凝作毛用低认限)时，冲病人极应接串受静驱脉肝拖素治亦疗。刊这种丝式情况姓多数无发生竹在手哭术前础一天扰或当锅天。梨术前嚼至少12蓬h停用LM略WH或至校少6h停用UF薪H。如售术晨IN眉R>蜜2．0，考搁虑推似迟手靠术或转给予泻输注妹新鲜处冰冻户血浆罩。大多能数外罪科手迹术可载以在IN桑R≤症1．5时安棒全实寇施。居在急壮诊手败术或IN浮R太高候情况叼下，绵可以嫁通过护应用茧维生锁素K来逆敌转其话抗凝挥作用笑。皮肺下注填射维谜生素K1艳~1论0m计g，在8~幅10丈h内可宣纠正榨华法凤林的萄抗凝铸效果说，但肿有时阵可能清需要热追加炕剂量盈。尽沃管维愤生素K经静蒸脉使誉用可疯即刻斩起效肺，但物有可搭能导粘致严迹重的舟过敏蹄反应纱，曾伪有过斤快速炉静脉皂注射而致死洋的报姜道。锋对于派重症俘患者懒如果胆必须渐静注醋时，吐速度搏不应先超过1m伞g/底mi连n。对林于IN宿R在2~守3的病禁人，韵口服逝维生北素K1霸~2让mg可在24脖h内纠着正华组法林次的抗饿凝效希果。延新鲜俯冰冻抵血浆弱可提筹供必抄需的灭凝血某因子召从而史逆转茄华法忠林的我作用警。当裙病人形出现搭严重斑出血徐时，衫则需扶要浓目缩凝躲血因绪子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。对于埋某些终病人家，如胳，人同工心课脏瓣贫膜术熄后、孙心房钢纤颤自、高峰凝状击态以孙及深即静脉更血栓蚕形成底患者阻，停经用华萌法林此所带侮来的科风险摄可能减要远赔大于班抗凝小治疗客。近口期发灭生的雀静脉妨血栓鼠栓塞哥患者号（特涨别是<3榜0d），群出现栋再栓浴塞的摘几率蜂高达50但%，华炭法林谎可以生使这毯种风炎险降缩慧低约80目%。因缴此，从择期丧手术枕应该盲尽可溜能推缘瑞迟，妥否则棒应采锦用积颠极策满略，装即在本围术风期使伶用肝魄素替壶代，润以确闻保术沟前和原术后IN超R>受2。如死果IN塑R在抗伞凝治陶疗靶心范围迹之内懒，术吐前6h停用慕标准疏肝素伯，足旷以保丝式证术糕中恢娱复正摧常的袋凝血或功能纠。术述后12锅h可恢但复肝旋素替不代治碗疗（委如果全存在休明显概渗血睡应推救迟）例，直助至病慨人可群以口厅服抗脊凝药还物，浸最终调维持IN逢R>献2。肝素喷替代酿治疗怀指停找用口国服抗暖凝药垄期间遮适当丈给予职肝素锦。替仪代治闲疗主开要使厉用Ｌ悼ＭＷ举Ｈ，权偶用挥ＵＦ反Ｈ。卷停用哲华法沉林后揉，当争ＩＮ屡Ｒ倡小于艰２，团即揪应开确始使蛋用Ｌ励ＭＷ镜Ｈ。扒临床怪实际宿工作帝中，姐如果寇术前石华法悬林已嚼经停垄用４触～组５突ｄ，圾则Ｌ备ＭＷ然Ｈ果应自动最后态停用刮华法利林３扭６狼ｈ后饶开始气使用勉。与利ＵＦ蔑Ｈ硬相比李，Ｌ满ＭＷ场Ｈ摸容易努给药瞒且具涌有更耀好的习药物雪动力营学特薯性，梢一般壶情况蜜下不锣需要淹监测附。但保如患毛者合抽并肾话功能恳不全学或处碌于妊偏娠期裕时应棒测定呈抗因炭子Ⅹａ纵水平遥。手术加后抗叮凝需杜考虑光出血帅的风僚险。柏首先泰使用蠢ＵＦ仅Ｈ茧或Ｌ额ＭＷ境Ｈ，厘随后除过渡得至华先法林在治疗盏（硬荒膜外味镇痛准病人臭避免仇使用垦肝素错）。为当确序定止复血有尖效且溉安全楼后，拳通常水在术谱后6h开始痰使用屈，华塔法林资可在辨手术邻当日膛晚间嗓或患吊者能背够口午服抗颤凝药恒时开旨始服敌用。料剂量鞠与手故术前旅维持态剂量丙相同永。首奴次剂枯量加表倍并尘无循链证医堡学证迈据。础华法刚林治授疗与叶肝素赵抗凝张重叠荡数日沸，等线待Ｉ路ＮＲ旗达倡到治挣疗标凑准（文２夫～３窃），咳并稳破定２竖ｄ糖以武上方睛可停西用肝款素。急诊桐手术如遇李急诊钉或威裳胁生妇命的坡出血绿时，同手术角前应复完全长逆转学抗凝姿效应糖。最在有效角的方溪法是必使用愈浓缩坑凝血费酶复摊合物芳（Ｐ弱ＣＣ考）。源ＰＣ械Ｃ睛无需扎解冻烦或配图型即灾可快圆速投妨入使婚用，论可以厦逆转染华法坛林相蜘关的发凝血泡异常缝。Ｖ寇ｉｔ绩Ｋ伞依赖弹的凝以血因袜子在直ＰＣ渡Ｃ听中的机浓度遭约为溜血浆球中的上２５荷倍喝。Ｐ尿ＣＣ狼推腥荐剂巩量为息２５协～淘５０锋Ｕ贡／ｋ抖ｇ漏，静哪脉给牧予１煎５膝ｍｉ让ｎ劣后９撞０％星的患嘉者可横以达光到手衰术需进要的菜ＩＮ程Ｒ母值。似少数接患者炎单剂叮量Ｐ江ＣＣ违达减不到碧ＩＮ证Ｒ扭要求沃时可沃追加息少量弓ＰＣ呢Ｃ。窃ＰＣ慌Ｃ鸽的缺隙点在竖于可虎能增伙加血税栓栓婶塞的猛风险洪。如果艰无Ｐ狮ＣＣ扬，应膝考虑西使用午新鲜序冰冻丸血浆猫（Ｆ问ＦＰ跪）。秧ＦＦ岭Ｐ附中的农凝血剖因子织含量孤较低龟，且放其中帖受华温法林券影响浓的４耐种犁凝血胆因子蹲更低阅，推飘荐剂凶量１迹０椒～１培５夺ｍｌ废／ｋ渔ｇ。睡大量飘使用乐时存湖在容埋量超多负荷戚的风绝险，萄对于语心脏肿疾病碧患者氏有一稠定风浑险。换当Ｉ谅ＮＲ察＞轿５时司单用哥ＦＦ侵Ｐ