皮层静脉血栓

病例(bìnglì)分享

常州市第一人民医院神经内科

谢薇

第一页，共四十六页。整理课件目录(mùlù)

病例介绍01

疾病简介02

病例分析03第二页，共四十六页。整理课件第一(dìyī)部分病例介绍第三页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享

病史介绍一般情况：男性，62岁

，2016年6月17号入院主诉：“突发左肢无力5小时”现病史：

5小时前突发左肢无力，伴反应迟钝，言语不清当地医院查头颅CT示：右顶枕叶血肿，左小脑占位，脑膜瘤？病程中无头痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无肢体抽搐(chōuchù)，无大小便失禁第四页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享病史介绍既往史、个人史：有高血压病史十余年，平素服用氨氯地平降压治疗，血压(xuèyā)控制可，有房颤病史2年余，未服药治疗，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，无外伤史，无药物食物过敏史，无手术输血史生于原籍，无长期外地居住史，吸烟30余年，每天一包，不饮酒，已婚，育有1女，配偶体健。有两兄弟因胃肠道肿瘤病逝。第五页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享查体一般查体：房颤律，未闻及病理性杂音，肺腹（-）专科查体：双瞳等大等圆，光反应存在，左侧中枢性面舌瘫，颈软，无抵抗(dǐkàng)，左肢肌力4级，右肢肌力5级，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。第六页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享诊断及治疗计划诊断：

定位：左顶枕叶

定性：高血压脑出血？动静脉畸形？动脉瘤？诊疗计划：

1、吸氧、脱水、止血、抑酸、脑保护等治疗2、完善常规检查及头颅CTA检查明确出血(chūxiě)性质第七页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享辅助(fǔzhù)检查血常规第八页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享

辅助(fǔzhù)检查生化(shēnɡhuà)第九页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享辅助(fǔzhù)检查凝血功能(gōngnéng)第十页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享辅助(fǔzhù)检查缓慢(huǎnmàn)房颤心电图两肺慢性支气管炎改变，心影增大胸片肝囊肿，胆、胰、脾未见明显异常，双肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张腹部B超第十一页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享

辅助(fǔzhù)检查头颅CTA（2016-06-21）：右顶叶(dǐnɡyè)片状高密度影，周围见低密度水肿带，双侧颈内动脉-大脑前中动脉、基底动脉-大脑后动脉未见明显动脉瘤，血管走形未见明显异常。第十二页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享辅助(fǔzhù)检查头颅(tóulú)CT（2016-07-14）：右顶叶血肿吸收期改变头颅CT（2016-06-28）：右顶叶脑内血肿，较前吸收第十三页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享治疗(zhìliáo)经过经治疗后患者症状好转，左肢肌力恢复至5-级，血肿(xuèzhǒng)较前吸收，好转出院第十四页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享

第二次入院病史(bìnɡshǐ)介绍一般情况：男性，62岁

，2016年8月9号入院主诉：“头痛伴左肢无力加重一周”现病史：

2016年6月17日“脑出血”，遗留左侧肢体轻偏瘫，可自行行走活动一周前患者出现头痛，为全脑胀痛，持续性，呈进行性加重，同时伴有恶心呕吐、左肢无力加重当地医院查头颅CT示：右侧顶叶血肿吸收期改变，局部脑水肿明显病程中患者无意识丧失，无肢体抽搐，无大小便失禁第十五页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享查体一般查体：房颤律，未闻及病理性杂音，肺腹（-）专科查体：双瞳等大等圆，光反应存在，左侧中枢性面舌瘫，颈软，无抵抗，左肢肌力(jīlì)4级，右肢肌力5级，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。第十六页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享诊断及治疗诊断：

定位：左顶枕叶

定性：颅内转移瘤？反常性水肿(shuǐzhǒng)？诊疗计划：

1、减轻水肿、控制血压、脑保护治疗2、完善常规检查及头颅CT增强检查明确病变性质第十七页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享

辅助(fǔzhù)检查血常规第十八页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享辅助(fǔzhù)检查生化(shēnɡhuà)第十九页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享辅助(fǔzhù)检查肿瘤(zhǒngliú)标志物第二十页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享辅助(fǔzhù)检查房颤，RV5＞2.5mv心电图两肺纹理增多，附见肝脏多发(duōfā)囊肿胸部CT第二十一页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享辅助(fǔzhù)检查右侧(yòucè)顶叶转移灶头颅增强CT第二十二页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享辅助(fǔzhù)检查影像诊断：1、考虑右侧颞顶部(dǐnɡbù)胶质瘤伴出血可能2、左枕部占位，脑膜瘤可能头颅MRI（2016-08-15）第二十三页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享治疗(zhìliáo)经过入院后予脱水降颅压、镇痛、控制血压及补液支持治疗，患者头痛仍进行性加重，结合头颅磁共振检查结果，颅内占位效应明显，中线移位，脑外科会诊(huìzhěn)后考虑颞顶部胶质瘤可能性大，转神经外科去骨瓣减压治疗第二十四页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享手术(shǒushù)经过剪开硬脑膜后，脑压高，脑皮层高出骨窗缘，见脑皮层黄染，上引流静脉血栓形成(xíngchéng)，蛛网膜锐性剪开后见水肿液体持续渗出，静脉后方切开皮层1cm探及一1.5cmx1.5cm囊性黄色病变，边界清，切除送病理第二十五页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享

诊断(zhěnduàn)最终(zuìzhōnɡ)诊断右顶枕皮层静脉血栓右顶脑内血肿吸收期左枕脑膜瘤高血压病房颤脑出血后遗症第二十六页，共四十六页。整理课件病例(bìnglì)分享

动态复查(fùchá)头颅CT08-1908-22

08-2608-31予抗凝、脑保护等对症支持治疗后头痛症状缓解，动态复查头颅CT水肿逐渐吸收(xīshōu)，好转出院，予今年8月份在神经外科行颅骨修补术，无不适主诉第二十七页，共四十六页。整理课件第二部分孤立性皮层静脉(jìngmài)血栓第二十八页，共四十六页。整理课件孤立性皮层静脉(jìngmài)血栓皮层静脉血栓(xuèshuān)形成类型伴发于颅内静脉窦血栓形成：颅内静脉窦血栓形成时，血栓逆行进展波及皮层静脉，多见孤立皮层静脉血栓形成：没有静脉窦参与，少见第二十九页，共四十六页。整理课件孤立性皮层(pícéng)静脉血栓

病因解剖因素：静脉无平滑肌，缺乏弹性，无瓣膜，血流紊乱遗传性：抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S缺乏全身性疾病：严重脱水、产褥期、肾病综合征、感染局灶性疾病：脑瘤、颅内动静脉畸形、局部感染某些药物(yàowù)：避孕药、类固醇激素、抗肿瘤药物(yàowù)

第三十页，共四十六页。整理课件孤立性皮层(pícéng)静脉血栓

临床表现1、急性或亚急性起病，起病急者症状(zhèngzhuàng)常重2、复杂多变，无特异性头痛、癫痫、TIA样发作多见

局部神经症状体征（与血栓形成的部位有关）也有表现为孤立的认知障碍、精神状态紊乱严重者意识障碍第三十一页，共四十六页。整理课件头颅CT：受累(shòulěi)静脉高密度影（束带征、线样征）孤立(gūlì)性皮层静脉血栓影像(yǐnɡxiànɡ)表现-直接征象第三十二页，共四十六页。整理课件A为GRE示皮层静脉呈低信号（箭头）

B为SWI示相应部位(bùwèi)有更多低信号皮层静脉显影

孤立性皮层(pícéng)静脉血栓影像(yǐnɡxiànɡ)表现-直接征象第三十三页，共四十六页。整理课件A、B为同一病人DSA检查静脉期，A为病变侧，B为正常(zhèngcháng)侧，二者相比，病变侧中央区皮层静脉缺乏（箭头）C为另一患者DSA检查静脉期，顶部皮层静脉截断征（箭头）

孤立性皮层静脉(jìngmài)血栓影像表现-直接(zhíjiē)征象第三十四页，共四十六页。整理课件患者女，72岁，类TIA样发作A为MRIT1右侧额部肿胀、脑回消失，局部为等信号，实质内疑有一条状(tiáozhuànɡ)高信号影B为增强扫描，栓塞的皮层静脉显影，脑实质内髓静脉显影，提示静脉回流延迟孤立性皮层(pícéng)静脉血栓影像表现-直接(zhíjiē)征象第三十五页，共四十六页。整理课件孤立性皮层(pícéng)静脉血栓影像表现-间接(jiànjiē)征象第三十六页，共四十六页。整理课件孤立(gūlì)性皮层静脉血栓影像表现(biǎoxiàn)-间接征象第三十七页，共四十六页。整理课件孤立(gūlì)性皮层静脉血栓影像(yǐnɡxiànɡ)表现-间接征象第三十八页，共四十六页。整理课件孤立性皮层静脉(jìngmài)血栓影像(yǐnɡxiànɡ)表现-间接征象第三十九页，共四十六页。整理课件孤立性皮层静脉(jìngmài)血栓影像表现-间接(jiànjiē)征象第四十页，共四十六页。整理课件孤立性皮层静脉(jìngmài)血栓治疗及预后纠正病因、抗凝、对症抗癫痫、降颅压急性期过后华法林治疗，用药时间据病情可使用3-6-12个月或更长感染性颅内静脉血栓形成早期使用敏感抗菌药物，如不明确某种细菌时，选用广谱抗生素治疗在病因不清的静脉血栓且未找到明显的感染证据时，是否抗感染治疗值得探讨预后与年龄、局灶性神经系统体征和迅速发展的颅高压等因素有关(yǒuguān)，感染性恢复差第四十一页，共四十六页。整理课件第三部分病例(bìnglì)分析第四十二页，共四十六页。整理课件孤立性皮层(pícéng)静脉血栓

病例分析第一次脑出血部位位于脑叶，只考虑到动脉原因，未考虑静脉原因，未行MRV及SWI相关检查，早期发现异常静脉影周围异常水肿未重视使用甘露醇后患者症状缓解，却加重静脉血液停滞，从而促使静脉血栓继续(jìxù)形成，出现局灶性脑水肿未行蛋白S、蛋白C、抗磷脂抗体等检查，追踪病因第四十三页，共四十六页。整理课件孤立性皮层(pícéng)静脉血栓总结目前国内外无统一标准单靠临床表现不够，确诊需影依靠影像甚至脑组织病理学诊断当临床上看到患者表现为头痛、癫痫、急性局灶性神经系统功能障碍，早期影像学伴有原因不明的少量脑叶出血横跨常见动脉分界的或紧邻某一静脉窦的出血性梗塞皮层脑梗死非楔状而为片状，不符合动脉分布弥漫或局灶性脑肿胀局限性的皮层凸面SAH应当想到皮层静脉血栓的诊断和鉴别诊断，并给予积极(jījí)地检查以期早期确