心脏检查2-心-脏-听-诊(5学时)

复习上次(shànɡcì)课内容第一页，共三十九页。整理课件心脏听诊第二页，共三十九页。整理课件注意事项环境安静，听诊器体件与胸壁间不能隔有衣物医生注意力要高度集中(jízhōng)，认真仔细，规范有序被检者多采取仰卧位或坐位。为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让被检者改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)选择合适的听诊器第三页，共三十九页。整理课件⒋一、心脏瓣膜(bànmó)听诊区胸骨体下端右缘或左缘处三尖瓣胸左3、4肋间主动脉瓣第二胸右2肋间主动脉瓣胸左2肋间肺动脉瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜听诊区二、瓣膜听诊顺序第四页，共三十九页。整理课件2、心律3、心音4、额外心音5、心脏杂音6、心包摩擦音1、心率三、心脏听诊内容第五页，共三十九页。整理课件心率(xīnlǜ)1、正常(zhèngcháng)心率：60-100次/分2、心动过速：＞100次/分（阵发性心动过速）3、心动过缓：＜60次/分第六页，共三十九页。整理课件心律(xīnlǜ)正常(zhèngcháng)：常见心律失常：

期前收缩（早搏）（音）提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇

房颤：三个不均一（音、影）心律绝对(juéduì)不齐第一心音强弱不一脉搏短绌窦性心律、节律规整第七页，共三十九页。整理课件0.8s0.1s0.08s0.3s0.5sS2S1S1S4S3S2心音—（一）发生机制(jīzhì)及听诊特点下一张第八页，共三十九页。整理课件沉浊低舒张末期心房收缩导致的心肌震动S1之前0.１ｓS4

最响部位之后同时心尖搏动短0.04s较短0.08s较长0.1s历时重浊而低钝较S1清脆较钝性质音调低快速充盈末心室肌被动舒张产生的紧张性震动S2之后0.12-0.18sS3较高主、肺动脉瓣关闭心室舒张开始鉴别S2较低二、三尖瓣关闭心室收缩开始S1特点机制标志意义部分青少年儿童可闻及病理性心尖部心底部心尖部及其内上方，运动或抬高下肢可增强上一张第九页，共三十九页。整理课件二尖瓣狭窄完全性房室传导阻滞(zǔzhì)心肌收缩力增强二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心肌收缩(shōusuō)力减弱房颤、室早Ⅲ度房室(fánɡshì)阻滞增强减弱强弱不等A2：高血压、主动脉粥样硬化P2：二尖瓣狭窄、左心衰A2：主动脉瓣狭窄/关闭不全P2：肺动脉瓣狭窄/关闭不全S1S2钟摆律（胎心律）—心肌严重受损房室瓣位置心室肌收缩力瓣膜完整性与弹性增强减弱动脉内压力半月瓣弹性好完整性二尖瓣、三尖瓣关闭明显不同步（＞0.04s）主、肺动脉瓣关闭明显不同步（＞0.035s）生理分裂通常分裂反常分裂固定分裂深吸气末右心排血延长：二狭左心排血缩短：二不全房间隔缺损完全性左束支传导阻滞S1分裂S2分裂（二）心音改变及意义心音强度心音性质心音分裂第十页，共三十九页。整理课件不同类型S2分裂的特点(tèdiǎn)：生理分裂：呼无吸有通常分裂：呼轻吸重固定分裂：呼吸一致反常分裂：呼重吸轻第十一页，共三十九页。整理课件S1clickS2ejS1S2osS3S4额外(éwài)心音ej：喷射(pēnshè)音click：喀喇音os：开瓣音收缩期舒张期—在S1和S2之外，额外(éwài)出现的病理性附加音。第十二页，共三十九页。整理课件额外心音收缩期舒张期喀喇音开瓣音心包叩击音其他奔马律房性奔马律室性奔马律重叠奔马律S3S4S3S4二尖瓣狭窄、人工(réngōng)瓣膜缩窄性心包炎第十三页，共三十九页。整理课件S1S2S3奔马律1S4S1S2奔马律2S3S4S1S2S1S2奔马律3三种(sānzhǒnɡ)类型奔马律示意图第十四页，共三十九页。整理课件左：心尖区稍内侧右：胸骨左缘3、4肋间S1之前房性奔马律左：心尖部右：胸骨下端左缘S2之后室性奔马律产生机制听诊特点音调出现时间最清楚部位与呼吸的关系低钝低钝左：呼强右：吸强重叠奔马律心室壁的紧张性震动心房壁的紧张性震动室性和房性奔马律同时存在且相互重叠三种类型奔马律的区别第十五页，共三十九页。整理课件较远较近与S2距离有（卧位出现）无体位影响＜100次/分＞100次/分心率健康的儿童、青少年器质性心脏病发病人群生理性S3奔马律奔马(bēnmǎ)律与生理性S3的区别第十六页，共三十九页。整理课件收缩期额外(éwài)心音收缩早期(zǎoqī)喷射音收缩中、晚期喀喇音总结第十七页，共三十九页。整理课件心脏(xīnzàng)杂音—指除心音和额外心音之外出现的不同(bùtónɡ)频率、不同(bùtónɡ)强度、持续时间较长的夹杂声音。1、产生(chǎnshēng)机制流速流向异常湍流血流加速剧烈运动后发热、甲亢中、重度贫血血液粘稠度降低层流第十八页，共三十九页。整理课件瓣膜(bànmó)口狭窄瓣膜(bànmó)口关闭不全异常(yìcháng)通道心腔内漂浮物第十九页，共三十九页。整理课件①血流加速②血液(xuèyè)粘稠度降低③瓣膜口狭窄(xiázhǎi)或关闭不全④异常通道⑤心腔内漂浮物具体(jùtǐ)机制第二十页，共三十九页。整理课件2、杂音听诊的要点①部位④传导⑥体位、呼吸和运动对杂音的影响③性质②时期⑤强度第二十一页，共三十九页。整理课件最响部位(bùwèi)1、一般杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变部位位于该区相应瓣膜2、胸骨左缘3、4肋间闻及响亮(xiǎngliàng)粗糙的收缩期杂音，室间隔缺损3、先天性主动脉缩窄收缩期杂音在背部肩胛间区最响第二十二页，共三十九页。整理课件③杂音(záyīn)性质收缩期杂音(záyīn)（SM）舒张期杂音（DM）连续性杂音房室瓣：吹风样半月瓣：喷射样房室瓣：隆隆样半月瓣：叹气样动脉导管未闭：机器样病理性功能性器质性柔和粗糙第二十三页，共三十九页。整理课件④杂音的传导：沿血流方向传导。二尖瓣狭窄：局限，不传导。二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛(jiānjiǎ)下区传导。主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下传。第二十四页，共三十九页。整理课件⑤杂音(záyīn)强度：影响(yǐngxiǎng)因素狭窄程度血流速度(sùdù)压力阶差心肌收缩力第二十五页，共三十九页。整理课件收缩期一贯(yīguàn)型—二尖瓣关闭不全收缩(shōusuō)中期递增递减型—主动脉瓣狭窄舒张(shūzhāng)早期递减型—主动脉瓣关闭不全舒张中、晚期递减递增型—二尖瓣狭窄连续型—动脉导管未闭图3-5-24心脏杂音示意图第二十六页，共三十九页。整理课件极响亮，听诊器体件距胸壁一定距离亦能听到，有强震颤6很响亮，听诊器体件边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤5响亮，通常伴震颤4不太响亮，中等强度3弱，较易听到2很弱，安静环境下仔细听1听诊特点级别收缩期杂音(SM)的强度通常分6级记录方法1/62/63/64/6功能性器质性第二十七页，共三十九页。整理课件3、杂音分类功能性相对性器质性生理性代偿性继发改变直接损害功能改变结构异常血流加速心肌收缩↑代谢增强正常儿童青少年发热、甲亢贫血病理性特点第二十八页，共三十九页。整理课件收缩期功能性与器质性杂音(záyīn)的鉴别鉴别点功能性器质性年龄儿童、青少年多见任何年龄部位肺动脉瓣区、心尖区任何瓣膜区性质柔和、吹风样粗糙，吹风样或喷射样持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般为2/6级或以下常在3/6级以上，常有震颤传导局限、传导不远传导广而远心脏形态正常有心房和（或）心室增大第二十九页，共三十九页。整理课件二尖瓣区：

1.收缩期①功能性：见于运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等。杂音性质柔和(róuhé)、吹风样、强度多在2/6级以下，时限短，较局限。②相对性：见于二尖瓣相对性关闭不全，如高心病、冠心病、扩张型心肌病等。杂音呈吹风样，较柔和，强度一般不超过3/6级。③器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等，杂音吹风样、粗糙，多≥3/6级，可占据全收缩期，并向左腋下传导。

2.舒张期①相对性：主要见于相对性二尖瓣狭窄，此杂音又称AustinFlint杂音，其出现的时期与性质都与二尖瓣狭窄相似，但不伴第一心音亢进、开瓣音及震颤等，这可与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别。②器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。隆隆样、递增型，平卧或左侧卧位易闻及。杂音(záyīn)的临床意义（腔、英）第三十页，共三十九页。整理课件主动脉瓣区1.收缩期①功能性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A2亢进。②器质性：见于主动脉瓣狭窄。喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。2.舒张期主要(zhǔyào)见于主动脉辩关闭不全所致的器质性杂音。递减型、柔和、叹气样，在胸骨左缘第3、4肋间最清楚，常沿胸骨左缘向心尖传导，前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的主动脉瓣关闭不全、梅毒性升主动脉炎和马凡综合征所致主动脉瓣关闭不全。第三十一页，共三十九页。整理课件肺动脉瓣区：

1.收缩期①功能性：多为生理性，在青少年及儿童多见。柔和、吹风样，常在2/6级以下。②相对性：常见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病的房间隔缺损等。由肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄所致，杂音强度较响，伴P2亢进。③器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音喷射性、粗糙、强度≥3/6级，常伴有震颤(zhènchàn)，但P2减弱。

2.舒张期多数为肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音，吹风样、柔和、较局限，常伴P2亢进，称GrahamSteell杂音。常见于二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压患者。第三十二页，共三十九页。整理课件三尖瓣区：

1.收缩期①相对性：多见于二尖瓣狭窄、肺心病等所致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3/6级以下，可随病情好转、心腔缩小而减弱或消失。②器质性：极少见，杂音特点与器质性二尖瓣关闭不全相似，但不传导(chuándǎo)，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。

2.舒张期局限于胸骨左缘4、5肋间，低调隆隆样，少见。第三十三页，共三十九页。整理课件其他部位收缩期杂音：①功能性：部分青少年可在胸骨左缘第2、3肋间闻及生理性（无害性）杂音，可能系左或右心室将血液排入主或肺动脉时产生的紊乱血流所致。杂音常在2/6级及以下，柔和、不传导，平卧吸气(xīqì)时易闻及，坐位时减轻或消失。②器质性：常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损等。连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，粗糙、响亮似机器样，在整个收缩与舒张期持续存在。常伴有震颤。此外，冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音。收、舒

第三十四页，共三十九页。整理课件指脏层与壁层心包由于感染或理化等因素致纤维蛋白沉积而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。各种感染性心包炎、急性(jíxìng)心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等皆可出现。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。心包(xīnbāo)摩擦音第三十五页，共三十九页。整理课件复习(fùxí)思考题房颤的临床听诊特点是什么？S1、S2的听诊特点?影响S1、S2强度的因素有哪些？心音(xīnyīn)改变的临床意义（特别是心音(xīnyīn)减弱）？舒张期奔马律的临床意义。心脏杂音的产生机制具体有哪些？各瓣膜区杂音的听诊特点。功能性和器质性杂音的鉴别。第三十六页，共三十九页。整理课件循环系统(xúnhuánxìtǒng)常见疾病体征二尖瓣狭窄：1、视诊：二尖瓣面容，心尖搏动位置？2、触诊：心尖部？期震颤；3、叩诊：心浊