柳州居家养老需求状况调查问卷

1问卷编号：柳州市居家养老需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是柳州市居家养老需求状况调查组的访问员。根据广西老龄委和市老龄委的部署，正在进行“柳州市居家养老需求状况调查〞。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市42万老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全市老年人对居家养老需求的认识，并以此为根底，为市政府制定适合我市的老年人居家养老政策提供科学依据。希望得到您的支持。现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的效劳内容是上门进行个案效劳。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，效劳分为免费、低偿和有偿三类。祝您健康长寿，万事如意！荷受访妖者姓歌名：俭地址员：似市敏路缠社区仆巷〔夹里〕咸门牌恢号屯受访健者电面话：猛访问逗员姓卷名：讯醉久等肯绢挂访珍问编亲号：愤访问卷开始该时间疯：模月率日鸣时影旗访疯问结车束时遣间：狡月佳日刊时块初步穴检查坛审卷烧复核宜编码奔录入本人及家庭状况本人及家庭状况泥A1精、本蚀次调燕查的鱼对象胜您家漏里6包0周吗岁以后上的摆老年满人。廊请问停您家俱年龄醉在6办0周啊岁和码60陡周岁蜓以上播的成堡员有鞋几人吸？违1、框1人什→饼调查名此人欣！械2、敞人讽→现请选匆择生俗日最袜接近啦7月宗1日梦的老芬人进肠行访伙问锡A2奏、[庆访问茫员观截察]残被访协者性州别：蛋1、段男广吸猫2论、女淋A3贵、请统问您阔年龄依多大隶？洲岁。柿A4封、您纤的受逃教育巷程度枯是：亭1、斯不识固字救2归、小剂学忘3习、初份中芦堵4、淹高中街/中亦专收论5、裕大专鸭及以哈上盗A5横、您责现在胸居住钟的房售子是业：机【猴单项选择辩】鹅1、走商品讽房搞2列、房笑改房露乱3偷、租息私房剃雀4、君廉租尺房短5剖、其冷它闻A5旺-1恋、房柳子的控建筑馅面积白是多隆大读？目平方这米贤A5索-2闸、请千问这零套房楚子的匪产权眯属于托谁？愁1、角本人掘和配败偶亮疫2、疼儿女布说3、梢政府戴或其稼它人撇A6兴、请邀问您汪现在束有多软少个桑子女剑？探现有尸子女泉人；千其中斩儿子朗人；党女儿考人。众A7技、荒与您教一起矛同吃贫同住社的家登庭成蒸员有圆：标【权可多淡选列】徐1、埋父母恨垄2抽、配帖偶杠难3、坏子女车档4、爹儿媳孝或女太婿笑5症、〔申外〕趣孙子乎孙女六6、阔其它阅亲戚疗牌7垒、自倾己一径个人港居住膜【里访问鸟员请仿注意狭：A战7题蹈假设没签有回和答希“做2、须配偶飘〞聋，请盗追问穷A8兆题骗】殖A8往、请痛问您奶的配热偶是毛：默【贴单项选择胳】旦1、蚊配偶蒜与其库它子篮女一昨起住商怜2散、我后们已防离婚薯典3皂、配股偶去昨世柱4、南本人输未婚岭座5接、其爷它痒【忌访问确员请蔽注意夕：A土7题苦假设没匹有回仿答拐“缝子女产〞破，请稀追问占A9卖、A之10叔题捆】军A孤9沾、请墨问您侄的子翁女是肯：橡【超可多岸选情】伍1、北在其狂它城就市生对活涨2盏、在盈本城释市生艘活付3摇、没踏有子乞女或菌已去貌世〔丰跳问酿A1弓1〕灯A1摸0常、请梨问您请的子净女每铸月给册您生野活费达吗？予【嫂单项选择援】补1、她给一铺些，算平均提每月批元左膏右踪寸2、纸几乎券不给亿里3附、完敏全不谎给环A1植1瞒、当卖您需浩要看吵病时锦，子立女能喝陪您更去吗虎1、骗能喉症2辽、不肢能贞灾氧3、毁还不曾需要摘A1姓2汁、当啊您不牢方便落自己牧去购隙买日蔑常用答品时竹，子款女能输帮助傍您购睛物吗叔1、侧能市歉慰2、晌不能才A1沈3浸、您就觉得雅子女诸的经饲济状承况属赶于哪梦一类歪？辅1、贞很宽棚裕芳2概、比逃较忘宽裕恼派3怜、大写致够限用愧4瓜、有纠些杜困难激帜5翠、很叔困难怎A1崭4乡、请地问您岁个人骑每月画的总尿收入圾是多泻少？亏【昨单项选择雪】骆1、蛛50鼠00师元以巨上件公里播住裤填2刮、3疑00击0-件49财99沉元欧3、尤25吹00仅-2堂99叹9元张职苗惹敲蓝震蜜4、歇20张00索-2饼49币9元瞧5、誉16孙00衡-1绝99非9元歇阶邻僵岸随总型6、鹊12沈00宗-1词59遗9元劫7、途80佛0-干11宣99加元朝纠奋乒瓶都狡8卡、4毒00左-7出99孝—往元伴9、邪39剑9元议以下盖述栋耽宰意破关1垄0、楼无收够入粥A1卫5鸭、您锯收入榆的来轰源有拒哪些膨？：报【据可多亚选递】圾1、种离退各休费氏哲2、株根本厚养老三保险命金亡烘3、升务工纽收入怕或自砖己创亭收衡4愉、子仓女赡群养束5为、政贷府救揉助、冰集体疫救助日互6、执企业多养老劈军补齿贴译7软、其茄它〔叼请注钩明〕笨A1红6月、请杀问您斥的子倾女在至经济德上是济否需随要您政负担糟？射1、薪需要雷亦孩邀2、颂不需穷要鸭A1朽7慧、您巷的子栽女需老要您敞经济踩负担常的原体因是内什么磁？词1、拾子女燥下岗吐拖2谣、身货体残亡障际3完、学砌生呀疑4、寸其它耻A1为8闯、您震〔和纤老伴龄〕给观自己衣存了底一笔比养老贴用的使钱吗付？佣1、急存了命……岩……圈……恩续问需A1志8-竞1、勿A1刃8-肌2题体2、妥没存腥……党……董……毙跳问携A1暗9题在A1废8-撞1诵、您衫总共田存了悼多少晨钱？害元节A1颗8-验2最、您易觉得遍靠这鸽笔钱两今后序够养穷老吗领？他1、钱够垃音2、插不够融燥3脚、不校好确窝定约A1颠9娘、请块问您颜现在妥购置轻股票酿、基喷金或蔽国货书券吗圆？邀1、布已购诚买阶懂2、愿以前避曾经励买过亡，现回在没艺有材付3、高从未恭买过侨A2链0城、您钓觉得克您现吉在的仁身体辈健康射状况厅是：烤【永单项选择婶】掏1、讯很好乖纹2佳、好渔粗了溪3、仪一般口席册4足、差故痛5、付很差饺A2恰1怕、您非觉得烘您现挽在的摊生活胞自理拜能力属是：欣【符单项选择斥】残1、迁完全吗自理症……奇……桥跳问感A2墓3题续问A22题棒2、主局部衔自理续问A22题刮3、蓝不能毁自理扒遣A2燕2荷、请签问您黎现在书的生烟活主列要是春谁来馒照料居？纷【润单项选择滨】季1、孝子女震或孙抛子女陷照料支伤2暗、亲仇戚照挽料鸦抖3、婆配偶紧照料贪4、帝政府坝、社假区、且集体钻照料臂气5、镰请保陪姆或钥钟点烟工照唤料葛6柴、其笔它眠A2绒3尚、您扫现在逗患有米慢性捞疾病寇吗衡1、欢有座……脂继续粒问A秋23傅-1纲题弃2、问无牵……中跳问越A2赤4题抽A2顺3-幕1杠、您略患有峰以下买哪些哈疾病鲜？禁1、胳高血硬压卷岭2、腐心脏攀病渣/心良脏病亦3午、中低风围脏4、堤糖尿涝病颗剖5、疲脑血悦管病倡6、概肾病挂其7、绩肝病胆班8、偷结核伟病暑9事、类此风湿浓皂1神0、迹颈/昆腰椎西病庄11狮、关筹节炎述况12孕、前拒列腺觉病咱1阳3、爹青光油眼/绍白内饮障建1丽4、接癌症的/肿曾瘤伐1板5、咽疾呆挂症蛇1债6、领皮肤旷病扒1义7、草妇科城病档1虾8、贩慢性衰支气芦管炎挺1努9、旱口腔肝疾病卸册2繁0、大骨质始疏松搁2亲1、样地方戒病陡22笨、其瞧它消立化系渴统病俩筐23粘、神拨经系羞统病疯贫24辆、其症它呼竖吸系妈统病计25决、其暴它脾A2况4挪、请臣问您摆平均哄每月潮医疗县费支影出是术多少馒？咐【锐单项选择巡】疲1、竭0-应50爽元隶尊纽2赌、5纪0-阿10鼻0元堡3、雀10继0-偿20性0元预锯4朝、2蹄00脑-3嫌00吼元粮5、蛾30欧0-抚50汽0元末补6际、5绝00灿元以好上宏A2孟5总、请盆问您阳用什止么方扬式支叛付这姻些医红疗费病？逆1、惕根本庭医疗丈保险贴〔公却费、吓合作绑医疗中〕支荣付薯萍2、蹲商业秤医疗月保险储支付音3、径子女眉或亲易属支报付插4翻、自夕己支版付良5斜、其翻它来浆源亚支付迟A2萌6饶、您牵能承静担这备些医各疗费朵吗？叙1、侧能巾2昼、基做本能泽3惕、有坦一定纷的困弹难青4、侍不能倘A2午7挣、您嚷享受辅以下洽医疗睡保险节吗？馋1、愤根本医医疗文保险印乎2凤、公餐费医牛疗浮3滚、商秧业保鸦险医扭疗庄4、肯合作娱医疗文获5、伶其它火懒6颜、没绣有保伴障散A2弃8浪、对携于下辆列的誉问题占您担丙心吗趴？请乡在相嘉应序萝号上疼画即“茧O盟〞衡问题搅毫不旅担忧构不担么心尝一般嫌比拟还担忧尝非常肾担忧衡1、油没有睬生活灰来源浓1巡2泛3均4辨5疤2、植生病恳时没袜有钱炼治病酷1私2聪3赠4福5肢3、朵需要宿时没煤有人猜照料叫1脸2商3感4菊5月4、桶社会仓治安山1希2葱3料4么5漠5、层子女屈不孝熄1覆2谅3傻4继5闻6、甲退/乎离休针金不蒸够养忍老位1工2徒3捐4受5触7、开子女辅失业鹅1战2肃3类4敲5案8、值交通焰平安弯1粗2免3园4美5居家养老居家养老效劳要求辉B1肌、本手社区联内或狗附近弓有没廊有养塘老院铅、福县利院谁、老列年公瞒寓等胡养老徒机构鸣？米1、炒有治2娱、没校有辜3鸽、不住知道投B2始、您坟了解哪养老援院、幸福利辽院、镜老年咐公寓惭等养堪老机绩构吗互？盛1、翁了解粮踏2、棋不了萌解形……驰跳问仁B3府题串B2科-1粱、您依对养颗老院肝、福坑利院撞、老闪年公检寓等暗养老臣机构持的总民体印殿象如止何？教1、碍印象埋较好兽2堡、一牢般倡3基、印射象较错差炎B3沈、您挤希望胶在哪缴些地欣方养哲老？溜1、政敬老甜院陆2、案养老冒院蔬3形、老角年公斧寓卡4草、与燃子女浓一起串，住谢在家凑里养以老抹5、幼与子拔女分尿开，指住在捉家里恢养老伙攻6、沿其它乞〔请弄注明茅〕将B4酒、本夜社区电有下辽列服猜务吗宪？您诸用过免哪些开效劳狗？您臭认为派现在语自己碧需要客这些辰效劳资吗？矿请在三相应涛的方伞框内表画度“燃O斯〞上效劳能工程群当地紫有只用过间需要咳1、碑上门葡做家啄务煮1秤2姜3乳2、凶上门驼护理菠1府2撒3拜3、洒上门燥看病线1饼2耍3劝4、户聊天商解闷旁1欧2怨3壤5、索老年籍人服渡务热番线曾1课2层3擦6、熊老年召人饭环桌送诚饭烛1蔽2河3疗7、起陪同废看病舒1厕2拌3捡8、污帮助镰日常钉购物状1挎2垄3匠9、拳康复芹治疗姿1劈2蕉3风10粥、法前律援联助除1五2匆3刷B5产、如模果社脆区内剧为您促提供面以下懂的生萍活照柔料，政根据玉您现在在的轰状况踏，您潮觉得终您最影需要皂哪些隆效劳岂呢？洲【德可多患选捧】棕1、叨送饭头上门往忧2、劈开办浮专供朗老年托人吃源饭的宰食堂哥3、捡陪同浩购物历创4、主送货晕上门轨娱5、奏陪同海到银立行存逗钱、瓶取钱奴6、椒有人晴帮洗乌澡谢7朱、其馒它〔奶请注视明〕宜B6映、如凤果社愈区内惜为您渔提供你以下迷的家由政服搏务，球根据锯您现栗在的交状况那么，您他觉得虹您最掉需要渴哪些世效劳揭呢？牧【职可多宁选老】晃1、桥洗衣苗服抗2踏、买堵菜、躺做饭鞭较3段、家酿居稍清洁独4、军家电逼家具里修理送5、槽为您扯代请六保姆杏、岭钟点毛工或洒临时养工绪层6、吼管道芦疏通普鞭7鞋、维胖修水宵电设鞭施负8、被其它杂〔请旁注明忘〕爱B7猛、如爱果社盈区为僻您提京供以风下的坛医疗演护理怠效劳怕，根孟据您姜现在突的状芳况，弹您觉吐得您绣最需迅要哪楚些服塑务呢魔？酸【桌可多桥选润】佳1、兴有人额陪同犬去医菜院敬借2、黎建社睁区卫鸽生服奶务站送，为基老年狭人建大立健贿康档酱案，搏提供取医疗满效劳炒帐3纲、有杏医护沾人员良上门杯看病警街4踩、开张展健销康知岔识讲清座未5、刚定期锋上门培检查男身体产飞6杜、理麦疗、更按摩漆忙7货、上胁门打套针、丢护理纠8、脚其它井〔请案注明司〕网B8飞、贵如果裹社区胜内为栋您提忌供以博下的调日间悬照料界效劳寨，根妖据您串现在锣的状扣况，伴您觉爬得您晕最需架要哪的些服蓝务呢帐？恐【菠可多淋选火】榨1、疼白天胳子女涝不在勤家，归社区端有专跑门给检老年缎人休饥息的钉场所歪，同撤时给凯予必恶要的犁照顾耍嘉2、啦设立求社区务老年骑人电束话服柴务热筒线，踪有需虏要可蝶随时留得到扫社区强上门绒或预黑约服耳务害3青、其尸它〔乡请注窗明〕聪B9翅、您倡觉得逐您现批在感齿觉日义子过零得：蛮【浙可多嘉选，辱注意插选项验之间园的逻柄辑关因系爱】残1、哨大部徒分时氧候都鹅心情撑愉快使盛2、聋很充瘦实，秩感觉盾每天垮都有律很多毙事情河干宏3、加日子王过得渗比拟梁一般钓，还揭算过仿得去今维4、汤比拟瞒孤独置、寂胁寞、波没人冰陪抓5、节无聊磨，无纷事可裤做〔阅能做忙〕竹6偿、时铃常感可到绝吼望痒B1言0柏、如湿果有孝人经蹲常患陪苏您散妄步聊见天，愁这对泼您来旷说：折【窝单项选择僻】顶1、号非常语需要纠器2、栽比拟神需要塔赢3纸、不锯太需弓要恢4柔、完润全不但需要球槽5汗、难邮说卫B1较1拨、如梦果社生区开骗设心场理疏决导室瞒，由货心理沉学等市方面叉专业贞人士掀主持宝，老公年人捐有心总里烦劳恼或验心事闲可以驱对他蝴们讲狐，以犬寻求地心理毙帮助撇、放嘉松心梯情，签您觉昏得未北来您室走进允心理馒疏导戴室的槐可能柜性有扣多大险？将1、熄非常忧可能锈腹2、盟比拟升可能搅核3领、难播说拴横4、搬不太旧可能秘嚷5般、不歪可能忍B1慕2、蚊如果堂社区侨或政左府给副您提痒供以结上服额务，墨根据洁效劳唉的多赤少收返取一银定的脏费用梳，您寨觉得迎您每览次最猎多会踩出多拖少钱柴支付没这些尺效劳育？依元宫B1深3、奋如果击有保总险公帐司或驼其它缎机构扇按照过房子余的总筐价值烛每月复给您傍一定漫数额尘的金杜钱，更作为届您养仇老的悠经济痰来源摘，直鞠到与雀房子部的总踢价值毅相等茂为止言。不沃过，涌