核医学教学课件：放射性核素治疗1

放射性核素治疗谁发现放射性可以用来

诊断和治疗？Roentgen1895年伦琴发现X线，可用于人体的骨骼显像Curie居里夫人发现放射性Po、Ra是放射性核素治疗的创始者诺贝尔物理学奖和化学奖Becqueral1896年贝克勒尔与居里夫人因发现放射性同时荣获诺贝尔物理奖放射性核素治疗的原理通过生物代谢或人工置放使放射性药物特异性聚集到病灶，则该放射性药物所释放的射线集中在靶内进行照射而起到治疗作用。

————很重要！！靶向内照射治疗靶向内照射治疗是由一种放射性药物特异性地浓集到有病的部位，则该放射性药物所释放的射线集中在靶内进行照射而起到治疗作用。一般首先是用同一放射性药物作显像诊断证明它在靶内的浓集，然后再用相当于显像用量的多倍剂量进行靶内照射治疗。放射性药物（核素）是如何进入到要治疗的病灶内？

生物代谢人工置放甲状腺疾病放射性胶体置入胸腹腔血液疾病（治疗和预防）骨骼疾病放射性关节滑膜内置入内分泌疾病放射性药物注入肿瘤组织内受体放射性支架的置入等放射性敷贴器的置放等靶向亲和力→电离辐射效应放射性药物是如何起到治疗作用的？物理反应：电离、激发化学反应：自由基生物学效应：细胞毒性放射性核素主要有三类：

发射α射线的核素

发射β射线的核素俄歇电子、内转换电子发射α射线的核素：

能量在5～9MeV

射程为50-90um,5～10个细胞的直径α粒子辐射直线轨迹沿线释放80～100KeV/um的能量，到轨迹末端可释放300KeV/um的能量。蜕变以后子核里少了2个质子。α射线的治疗效应短距离大能量救不活代表性的放射性核素是211At（211砹）发射β射线的治疗效应如同电子，带负电荷治疗时要起到疗效，靶组织必须高度浓集一些释放β粒子的放射性核素常同时释放γ线，γ线对治疗的作用很小。代表性的放射性核素是131I、32P、89Sr、90Y俄歇电子或内转换电子

射程极短，辐射治疗的主要靶组织——DNA代表性的放射性核素是125I我们的目标提高靶向性，靶组织摄取足够量的放射性药物，尽量减少周围组织的伤害。增加放射性药物在靶组织内停留时间。放射性核素治疗种类

⒈131I治疗甲状腺功能亢进症***

⒉131I治疗甲状腺癌*

⒊131I-MIBG治疗嗜铬细胞瘤

⒋89Sr治疗骨转移癌**

⒌32P治疗血液系统疾病

（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症）⒍32P敷贴治疗皮肤病（局限性血管瘤等）

⒎188Re治疗骨关节炎及血友病关节出血

⒏放射免疫导向治疗

⒐肿瘤介入内照射治疗

⒑其它疾病

*甲状腺功能亢进症的131I治疗教程重点、难点原理（重点）适应症、禁忌症（掌握）131I治疗甲亢的治疗方法（掌握）131I治疗甲亢的反应及副作用（掌握）难点：131I治疗剂量的估算病例分析患者胡某女性28岁症状：高代谢症候群体征：甲状腺弥漫型肿大，双手震颤，血管杂音，轻度突眼，心率118次/分，体重46kg131I治疗后症状：高代谢症状消失体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震颤（-），Wt53kg实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常131I-TreatmentofGraves’disease实验室检查：FT3

、FT4升高，TSH下降核医学影像检查：3h85％6h90％24h92％正常对照一、原理

1、甲状腺具有高度选择性摄取131I功能（靶向性）2、甲亢病人甲状腺摄取131I超过正常3、131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5－4.5天。4、平均射程1mm。4、“交叉火力”。

给予适当剂量的131I，利用放射性131I而保留一定量的甲状腺组织，达到治疗目的，恢复正常功能

————————不开刀的手术131I治疗甲亢的适应证Graves甲亢患者抗甲状腺药物治疗无效、治疗缓解后又复发或对药物过敏者甲亢术后复发者Graves甲亢伴白细胞、血小板减少患者甲亢性心脏病患者、肝肾功能差的患者合并桥本氏病相对适应证

⑴年龄<25岁者

⑵结节性甲状腺肿伴功能亢进者

⑶重度甲亢患者（宜先用抗甲状腺药物治疗，缓解后再服131I治疗）

⑷白细胞<3.0×109/L，血小板<80×109/L者

⑸甲状腺内131I有效半衰期<3天者

禁忌证：

⑴妊娠和哺乳期患者

⑵甲状腺显著肿大且有压迫症状者

⑶甲亢伴有近期心肌梗塞的患者

⑷严重肝肾功能不全者

病员准备（1）常规体检，并作血、尿常规，甲状腺功能，肝、肾功能和ECG检查（2）禁食影响甲状腺摄131I功能的药物和食物，禁用时间根据药物或食物而定，至少2周以上（3）作甲状腺摄131I率和有效半衰期测定（4）估算甲状腺重量，可通过核素显像、B超、触诊等方法进行病员准备(续）（5）心率过速（超过120次/分）、精神紧张者对症处理，可用β-洛克，心得安及安定等药物。（6）甲亢症状严重者可先使用抗甲状腺药物控制高代谢症状。（7）向患者及家属说明131I治疗的疗效、可能的近期及远期并发症、注意事项。在病人理解并合作的基础上签署知情同意书剂量计算计算剂量法：

计划每克甲状腺吸收放射性活度×甲状腺重量×100

甲状腺最高摄碘率（%）

计划每克甲状腺吸收放射性活度为80～120μCi固定计量法：一次性给予3～10mCi，可重复治疗131I治疗量=修正个体剂量年龄有效半减期甲状腺软硬、有无结节病程抗甲状腺药物应用史……给药方法服药前2小时禁食口服给药、2小时后进食重复治疗首次治疗后3-6个月确认未愈、无

效或病情加重者可考虑再次治疗。

注意事项2小时后进食休息，避免感染、精神刺激禁食含碘食物药物可同时服用抗甲状腺药物、β阻滞剂避免与婴幼儿、孕妇密切接触综合治疗1、ATD2、β受体阻滞剂3、糖皮质激素控制突眼随访1周后复查血常规3月后随访甲状腺激素、症状体征治疗反应及处理

①早期反应：

乏力、食欲差、口干、恶心、皮肤搔痒以及甲状腺局部胀痛。可自行消失，或给予对症治疗。

甲亢危象1-2周高热、大汗、烦躁预防：ATD治疗前后支持休息，避免劳累、感染、精神刺激治疗原则：ATD、碘——抑制TH合成分泌

β阻滞剂糖皮质激素等（2）131I治疗后甲减131I治疗约有患者发生甲减，应用甲状腺激素替代治疗可使甲状腺功能维持正常。

西方国家认为使甲亢成为甲减是甲亢治愈的标志

（3）Graves眼病三种治疗方法的比较治疗方法优点缺点ATD药物口服适用人群广疗程1～2年易复发副作用可能外科手术治愈适用人群广有创费用高I-131一次性口服经济副作用小远发甲减相对较多孕妇哺乳禁用*131I治疗分化型甲状腺癌甲状腺癌的病理类型

乳头型和滤泡型:约占甲状腺癌90%转移癌能吸收131I——DTC

髓样癌:约占甲状腺癌5%~10%，不能吸收131I未分化癌:约占甲状腺癌5%以下，不能吸收131I

现代分化型甲癌治疗低危患者肿瘤小于1cm包膜无损伤无任何淋巴转移证据术后用L-T4治疗定期随访超过I期者全切除131I全部清除终身L-T4替代治疗原理必须先行手术治疗

1、清除术后残留甲状腺组织内微小DTC病灶

2、清除残留甲状腺组织3、清除转移灶Tg的意义——检测DTC的复发或转移适应证DTC术后残留甲状腺组织DTC术后复发或转移灶现有显影方法未查及DTC病灶，但Tg升高，提示存在微小DTC病灶禁忌证孕妇、哺乳期肝肾功能严重受损白细胞明显低下术后创口未愈治疗方法患者准备：停服T44-6周或T32周——升高TSH促进摄取测定TH及抗体水平，Tg，甲状腺摄碘率及心肝肾功能，甲状腺显像注意事项糖皮质激素——减少副反应多饮水、多排大小便——减少胃肠道、膀胱照射促进唾液分泌——减少腺体照射剂量常规30-100mCi甲状腺复发或颈部淋巴结转移者100-150mCi肺转移者150-200mCi骨转移者200-250mCi

残留组织越多，摄碘率越高，适量减少剂量！——减少局部反应治疗后治疗剂量3-5天后显像给予甲状腺激素，一方面抑制TSH，进而抑制DTC细胞生长，一方面缓解甲减症状保持TSH正常水平低限或略低DTCdiagnoses——mainlyrelyon

131I-WBSRadiationshieldingbetweenthebedsBeforetreatment

甲狀腺癌肺轉移Aftertreatment

甲狀腺癌肺轉移疗效评价1、4-6月随访

检测：甲状腺功能Tg、TgAb

颈部B超2、停药检测：TSH升高，摄碘率<1%，检测无Tg——去除完全诊断剂量无甲状腺显影随访3-6月随访症状体征、TH、Tg、抗体、甲状腺摄碘率及131I全身显像去除不完全则重复治疗三步治疗法外科手术治疗131I清甲（清灶）治疗甲状腺激素替代抑制治疗

甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌并不摄取131I，因此不属于可用131I治疗的甲状腺癌，应用核医学可帮助作出诊断。甲状腺髓样癌患者血清降钙素（CT）升高，CEA升高；131I-MIBG甲状腺显像，髓样癌有30%可出现阳性结果；99mTc(Ⅴ)-DMSA甲状腺显像具有极高的灵敏度．

FDGI-1315mCi其他检查方法的价值

*131I治疗功能自主性甲状腺结节原理：功能自主性甲状腺结节分泌过量TH→抑制垂体→TSH减少→周围正常腺体受抑首先推荐病人手术治疗，如不愿手术或不能手术治疗者可选用131I.大剂量一次性口服，极少发生甲减*131I－MIBG治疗肾上腺素能肿瘤原理：类去甲肾上腺素物质肾上腺髓质特异性摄取生物效用药物：131I－MIBG适用范围：肾上腺素能肿瘤包括嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤和神经节瘤等嗜铬细胞瘤的核素治疗嗜铬细胞瘤常称为10%疾病10%双侧肾上腺肿瘤10%肾上腺外肿瘤10%恶性嗜铬细胞瘤10%正染色体显性遗传疾病（MEN2aMEN2b）

131I-MIBG治疗嗜铬细胞瘤恶性嗜铬细胞瘤约占嗜铬细胞瘤的10%具有侵润性，并可转移至胸腔、腹主动脉旁、膀胱、肝脏等多个脏器，这些转移灶常不能进行手术治疗由于嗜铬细胞瘤对放疗、化疗均无效果，80年代国内外开始应用131I-MIBG治疗不能手术切除的恶性嗜铬细胞瘤，其疗效与肿瘤大小,摄取131I-MIBG的量有关。左侧肾上腺嗜铬细胞瘤

*转移性骨肿瘤放射性核素治疗原理①用于治疗骨肿瘤的放射性药物都有趋骨性②骨肿瘤病灶部位成骨细胞的修复作用极其活跃，浓聚大量放射性药物。

治疗骨转移癌的放射性药物氯化锶89（89SrCl）钐-153-乙二胺四甲撑膦酸（153Sm-EDTMP）铼-188-羟乙二膦酸盐（188Re-HEDP）其他云克（99Tc-MDP）

铼-186-HEDP

适应证转移性骨肿瘤伴骨痛骨显像示骨转移灶显像剂异常浓聚恶性骨肿瘤伴高浓聚灶血常规、肝肾功能基本正常脊柱高浓聚者需慎重考虑禁忌证6周内进行化疗者严重骨髓功能障碍者骨显像病灶内无显像剂浓聚严重肝肾功能损害者妊娠及哺乳疗效评价骨痛评价：I：消失/II：减轻/III：无改善疗效评价：显效、有效、好转、无效食欲、睡眠、生活质量随访血象、生化检查、骨显像等治疗骨转移癌的放射性药物

氯化锶89（89SrCl）

纯β射线T½50.6天，静脉注射后骨转移癌比正常骨吸收高2~25倍，有明显的镇痛效果。

一般成人用3-4mCi一次性静脉给药,可维持3-6个月的疗效什么情况下可以用89Sr已经确诊的骨肿瘤，且为多发性有剧烈骨痛，其他治疗无效者骨显像见病灶为异常浓聚区白细胞不低于3.5×109/L，血小板不低于80×109/L患者生存期大于3个月每次用量为3~4mCi，每3~6个月用一次重复治疗问题骨痛减轻但未完全消失或复发；或骨痛明显缓减，但为防止再引起疼痛。是重复治疗指征。由于89Sr的物理半衰期和在病灶内滞留时间均较长，所以2次治疗应间隔3～6个月以上。首次治疗有效者，多数重复治疗效果较好。骨显像进行疗效评价治疗有效——病灶区域放射性减低或消失闪烁骨痛——治疗后少量患者发生骨痛加剧。骨显像出现病灶放射性增加或出现新的“病灶”。——预示良好疗效治疗后的毒副作用

治疗骨转移癌的放射性药物主要可能对血液系统引起毒副作用:89Sr的毒副作用小，相对安全。153Sm-EDTMP会引起外周血中的白细胞和血小板下降，一般在注射后3-4周降到最低点，6-8周可恢复，下降与剂量有关。恶性肿瘤骨转移的治疗

——前列腺癌治疗前治疗后三个月治疗后六个月恶性肿瘤骨转移的治疗

——乳腺癌治疗前治疗后五个月血液疾病的治疗原理：血细胞增生性疾病需要大量的磷进行生长，给予类似同位素产生生物效应常用物质：32P适用于真性红细胞增多症原发性血小板增多症以往用于慢性淋巴细胞性白血病、慢性粒细胞性白血病的治疗,由于化疗的发展，已很少应用放射性胶体治疗恶性积液原理：放射性胶体为惰性物质，不发生生物化学变化，引入腔内发射β射线产生生化效应。常用物质：32P磷酸铬胶体适用于：胸腹腔内恶性积液、切除肿瘤后作预防性治疗、腹内弥漫性转移的恶性肿瘤放射性粒子植入原理：将放射源植入肿瘤细胞组织内部，近距离发生照射作用。常用物质：125I适用于各种肿瘤，如前列腺癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、舌癌、鼻咽癌、腮腺癌、肝癌、胰腺癌等组织间植入治疗的植入方法

模板植入B超和CT引导下植入术中植入前列腺粒子植入导航支架近距离治疗

放射性粒子植入皮肤疾病的治疗原理：β射线射程短，制成外照射源紧贴于病变部位，可抑制和破坏增生的组织。常用物质：9