核医学教学课件：核心脏病学

核心脏病学课程设计心肌血流灌注显像

心肌活力测定核心脏病学Myocardialperfusionimaging（MPI）MyocardialviabilityDetection其他Radionuclideimagingofcardiacfunction放射性核素心功能显像小结

59岁,男性，急性心肌梗死（AMI）后一周，活动时有轻微气短，但无明显胸痛。

1、AMI后患者是否还存在心肌缺血？面积、程度和部位？2、区域是否有存活心肌（viablemyocardium）？3、心肌梗死（MI）的面积和程度如何？4、患者的心脏功能状态？5、患者发生恶性心脏事件的风险如何？思考？一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、负荷试验五、图像分析六、临床价值第一节、心肌灌注显像(MPI)

一、为什么ECT能显示心肌血流？(原理)利用有功能的心肌细胞够选择性摄取某些标记化合物的作用，静脉注射心肌显像剂后，能迅速被心肌摄取，心肌摄取量与心肌血流量呈正比，反映心肌血流灌注和细胞功能。99mTc-MIBI201Tl血流心肌细胞线粒体显像剂1、201Tl

早期心肌对201Tl的摄取量与心肌血流量成正比。（5-10m摄取达高峰）随后在心肌被清除，其速度也与局部心肌血流量呈正相关。“再分布”(redistribution)正常─摄取多、清除快缺血─摄取少、清除慢

201TlMPI早期显像（5-10m)出现灌注缺损，迟延显像(2-4h)灌注缺损恢复——再分布

2-4h时缺血心肌放射性计数与正常心肌相似2、99mTc-MIBI

阳电荷性质:弥散→心肌细胞线粒体，首次通过摄取率66%；

30m-6h内在心肌内分布稳定；

3、82Rb、13N-NH3、15O-H2O

分辨率高、可定量、可评价心室功能和心肌活力显像方法（一）显像类型1、断层显像：180º采集或360º采集2、门控心肌显像:心脏功能参数、室壁运动（二）显像时间

201Tl：负荷显像(5-10min)、再分布显像（2-4h）

99mTc-MIBI：负荷、静息显像（1.5-2h）（三）注意事项停用心脏活性药物48h、检查前空腹2-4h；99mTc-MIBI显像时，30min时服脂肪餐。

（四）常用检查方案①201Tl显像方案

负荷－再分布显像法，常用不宜做负荷试验患者可直接做静息显像

判断心肌活性时可加做延迟显像或再注射显像

②99mTc-MIBI显像方案

二日法：先做负荷显像，后静息显像（相隔24h）

一日法：静息(10-15mCi）/负荷（20-25mCi）显像为什么要进行负荷试验？（原理）CFR（coronarybloodflowreserve）=最大扩张状态下冠脉血流/静息状态下冠脉血流,正常人的CFR值为3-5。

就像静息ECG与运动ECG检查的关系。目的：提高阳性检出率。运动负荷：

运动试验：Bruce分级式次极量踏车运动方案药物负荷：

扩血管药物：腺苷试验、潘生丁试验正性肌力药物：多巴酚丁胺试验

负荷试验有哪些方法？①严格掌握适应证

症状严重者（UA或AMI48h)

严重室性心律失常、AVB

明显心衰已知主干病变重度高血压

②配备急救设备：常用急救药物、除颤器、氨茶碱等③负荷量要达标准

负荷试验注意事项心肌灌注断层影像如何分析？肉眼分析正常影像所见（1）左室心肌显影清晰，放射性分布大致均匀，有时心尖、后基底段较稀疏；（2）运动时，右室可见显影；静息不显影。（3）肺显像剂分布少（4）LVEF正常，室壁运动正常（1）灌注缺损（2）一过性左室扩大（3）左室功能改变（4）室壁运动和室壁增厚率（5）肺部放射性摄取增多：左室充盈压上升心肌显影异常所见及意义两个不同方向的断面同一心肌节段在連续3个或3个以上层面出现放射性分布稀疏或缺损——阳性改变。灌注缺损的类型与意义负荷显像稀疏缺损、静息显像填充心肌缺血可逆性缺损负荷显像稀疏缺损、静息显像部分填充梗死伴缺血或侧支循环形成混合性缺损负荷显像稀疏缺损、静息显像无填充心肌梗死或严重缺血

固定性缺损心肌弥漫性稀疏心肌炎或心肌病花斑型缺损反向再分布静息显像稀疏缺损、负荷显像填充有争议，存活心肌类型影像表现临床意义可逆性缺损Reversibledefects固定性缺损Fixeddefects201TlMPI：左室下后壁固定性缺损混合性缺损反向再分布Reverseredistribution花斑型缺损目测半定量法血流灌注情况0-4分评分制0分表示灌注正常（即无灌注缺损）4分表示严重的灌注缺损或无灌注3分表示中度灌注缺损2分表示轻度灌注缺损1分表示可疑灌注“总积分”（summedscore）负荷灌注总积分（summedstressscore,SSS）

心肌灌注断层影像如何分析？定量分析定量法

圆周剖面曲线分析法（circumferentialprofile）

极坐标靶心图（polarbull’seyeplot）

靶心图示意图心肌缺血靶心图靶心图示意图门控断层；LVEF、EDV、ESV；WM和室壁增厚率冠心病心肌缺血的早期诊断与筛查。冠心病危险度分级(riskstratification)。估计心肌细胞活性。急性缺血综合征的评价：心肌顿抑与心肌梗死后可挽救心肌的估计。心肌缺血治疗（如冠脉搭桥术、血管成形术及溶栓治疗）效果的评价。心肌病和心肌炎的辅助诊断等。哪些情况需要做心肌灌注显像？临床应用评价（一）冠心病心肌缺血的评价1、冠心病的早期诊断心肌灌注显像（MPI）能准确评价心肌缺血诊断的敏感性和特异性均可达90%；与冠脉病变程度及支数有关。负荷试验：提高诊断敏感性；门控断层显像：提高诊断特异性。

典型表现：可逆性缺损、运动诱发室壁运动异常。2、冠心病危险程度或预后判断价值预测CAD患者将来发生心脏事件的可能性。

高危患者最可能从血运重建术（revascularization）获益；低危或中危患者一般不能从血运重建术获益，应选择药物治疗。

3、心肌缺血治疗效果的评价PTCA术后再狭窄的判断、CABG术后桥血管评价、其他治疗方法（二）心肌梗死的评价

1、急性心肌梗死的诊断早期诊断AMI极为敏感、可靠方法，发病后即表现局部灌注缺损。敏感性达92-100%。

2、

急性胸痛的评价

适应于：急性冠脉综合征（ACS）而ECG无明显异常者

发作时静息显像：正常，基本可除外MI；缓解期：静息正常者，应做负荷显像，异常者入院。急诊静息MPI诊断ACS敏感性98%、特异性69%。3、指导溶栓治疗，及时判断疗效99mTc-MIBI显像观察心肌灌注缺损的大小变化，及时判断溶栓效果；溶栓后灌注缺损有改善→保守治疗；无改善→更具侵入性的治疗方法4、急性心肌梗死预后的早期估计濒危心肌（jeopardizedmyocardium)低LVEF值；静息显像右室心肌显影左室心肌大面积固定缺损肺显像剂摄取增多高危患者，预后差5、室壁瘤的诊断(征像)1)心肌显像呈倒“八”字形固定缺损，多发心尖部；2)门控显像局部无室壁运动或反向运动3)门控心血池显像：室壁瘤峰，振幅减低，位相迟缓，心功能减低。靶心图显示与定量分析（MIBI）6、心肌活力检则心肌显像能评价心肌活力，但会低估。CAD诊断与评估的一般流程

收集临床资料常规心脏检查心脏负荷试验冠状动脉造影MPI负荷显像的地位？gatekeeper把门人，高危患者——冠脉造影冠脉造影能替代心肌灌注显像吗？

狭窄区的心肌供血如何？血管狭窄的病理生理意义如何？狭窄区心肌是否存活？是否需要进行冠脉再通治疗？提供心肌的供血情况（无创伤）提供血管狭窄的病理生理意义提供心肌存活情况指导冠脉再通治疗1.CAD患者（非心脏）手术前的心脏事件的预估

主要鉴别活动性心肌缺血2.心肌病的诊断

扩张性心肌病（花斑样改变、心室腔扩大）肥厚性心肌病（室壁增厚、心室腔缩小）3.心肌炎的辅助诊断

（三）临床应用其他方面肥厚型心肌病Hypertrophiccardiomyopathy扩张型心肌病Dilatedcardiomyopathy鉴别不同的心肌病？缺血性心肌病Ischemiccardiomyopathy第二节、心肌细胞活性检测心肌梗死Myocardialinfarction心肌缺血Myocardialischemia心肌坏死Myocardialnecrosis冬眠心肌Myocardialhibernating顿抑心肌MyocardialstunningMyocardialviabilitydetection

冬眠心肌(hibernatingmyocardium)为适应长期的低血流灌注状态通过自身调节而减低心肌细胞代谢和收缩功能，减少能量消耗以保持心肌活力。顿抑心肌(stunningmyocardium)心肌在短暂的急性缺血再灌注后，心肌细胞并未发生坏死，但其结构、功能及代谢发生了变化，处于“晕厥”状态。活力心肌的标志细胞膜的完整性和代谢功能心肌活性检测方法？99mTc-MIBI心肌灌注显像＋硝酸甘油介入法201Tl延迟显像法(延迟至24小时)201Tl再次注射显像法“晚期充填”或“静息充填”18F-FDGPET显像法方法简便不易获得不易获得最准确、昂贵心肌乏氧显像；门控心血池显像；超声心动图；磁共振显像99mTc-MIBI心肌灌注显像＋硝酸甘油介入法存活心肌可能性大的情况

临床评价MPI结果判断与临床评价1、再分布或再注射显像出现可逆性缺损，或者灌注缺损节段的201Tl计数率≥50%。有活力的心肌，经血运重建术可使心室功能有所改善。但MPI方法低估存活心肌。

2、静息MIBI心肌的放射性计数在35%-65%3、静息/硝酸甘油介入显像出现可逆性缺损；或者硝酸甘油介入显像放射性计数在35%-65%

心肌代谢显像心肌葡萄糖代谢显像心肌游离脂肪酸代谢显像心肌葡萄糖代谢显像Glucosemetabolism心肌游离脂肪酸代谢显像

Freefatty-acidmetabolism临床用途心肌细胞活性估计指导冠心病的治疗心肌缺血的诊断心肌18F-FDG葡萄糖代谢显像估计心肌细胞活性血流灌注糖代谢显像代谢显像原理禁食状态下，18F-FDG主要被缺血心肌摄取，正常和坏死心肌不摄取18F-FDG。缺血和冬眠心肌利用Glu增加，是心肌细胞存活最可靠标志。表现：与灌注图像不匹配。正常心肌缺血心肌坏死心肌禁食Glu代谢↓↑NFat代谢↑↓NGlu负荷Glu代谢↑↑N图像分析1.正常图像：心肌各壁放射性分布均匀。2.结果判断常与心肌灌注显像相结合。3.三种基本模型临床应用1、评价心肌存活

18F-FDGPET被公认为最准确的非创伤性检查2、预测心功能改善鉴别左心室功能不全是由瘢痕组织还是由存活心肌引起在冠心病中的应用血流显像代谢显像血运重建效果正常正常正常心肌坏死缺损缺损无改善心肌冬眠缺损正常或增高可恢复正常心肌顿抑正常或增高正常或减低有改善门控平衡法心血池显像(Gatedequilibriumradionuclideangiography)第三节、放射性核素心功能显像一、显像原理二、显像方法三、图像分析四、临床价值门控平衡法心血池显像静脉注射血池显像剂，在血池内达到平衡后，以受检者自身的心电图R波为触发信号，启动SPECT自动、連续、等时地采集，300－500个动心周期的系列心血池影像。由计算机把同时相的影像叠加起来，最后显示出一个代表性的、清晰的心动周期系列影像。显像原理

经计算机处理：心室的时间－放性曲线，或称时间－容积曲线。可得到相关的心功能参数。对每象素时间－放射性曲线进行傅里叶转换，产生时相图、振幅图和时相电影。影像分析心动周期系列影像⑴定性分析：通过电影显示的动态图像进行视觉分析，一般分4级（0-3级）。⑵定量分析：轴缩短率=（舒张末期心影长径－收缩末期心影长径）/舒张末期心影长径正常值＞20%。1、局部室壁运动

EF=×100%WHO,restLVEF>55%,RLVEF>50%；RVEF>40%；负荷时绝对值应上升>5%。PER>3.0;PFR>2.5。

EDC-ESCEDC-BKG2、容量曲线分析3、时相分析phaseanalysis1）时相图及时相直方图反映房室舒缩的变化2）振幅图反映收缩的幅度大小3）时相电影反映心电传导过程主要在冠心病中的应用1、心肌缺血的早期诊断

■多数冠心病患者静息EF