外科学教学课件：腹外疝

腹外疝腹股沟疝脐疝切口疝造瘘口旁疝病因腹壁强度降低1、体表常见薄弱部位：腹股沟管股管解剖？脐环腹白线2、手术切口，外伤，感染，老年，肥胖解剖疝囊：疝囊颈（疝门：疝的命名依据）疝囊体疝内容物：小肠多见，大网膜次之疝外被盖：疝囊以外的各层组织病因腹内压力增高1、慢性咳嗽，打喷嚏2、慢性便秘，排尿困难3、腹水，妊娠，搬运重物临床类型1、易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的.2、难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔但并不引起严重症状者.3、嵌顿性疝：疝环较小而腹压突然增大,疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,随后因疝囊颈的弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳.4、绞窄性疝：嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全嵌顿性疝绞窄性疝绞窄性疝：肠壁坏死腹股沟疝腹股沟区：下界：腹股沟韧带内界：腹直肌外侧缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘连线层次：1、皮肤，皮下组织，浅筋膜2、腹外斜肌：陷窝韧带，耻骨梳韧带3、腹内斜肌，腹横肌4、腹横筋膜5、腹膜外脂肪和腹膜壁层腹股沟管解剖内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。

腹股沟管解剖前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。

直疝三角1、直疝三角（海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。2、该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。斜疝与直疝关系

斜疝直疝发病年龄多见于儿童及成年人仅见于老年突出途径经腹股沟管突出,可进阴囊由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形椭圆或梨形,上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少发病机制发病机制临床表现1、典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。2、难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。3、嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。4、绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。分型（根据疝环缺损大小，疝环周围腹横筋膜坚实程度，腹股沟管后壁的完整性）I型：疝环缺损直径≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II型：疝环缺损直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III型：疝环缺损直径≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV型：复发疝。鉴别诊断1、睾丸鞘膜积液：透光试验，查体2、精索鞘膜积液：透光试验3、交通性鞘膜积液：查体4、隐睾：查体5、急性肠梗阻治疗（一）非手术治疗一岁以下婴幼儿有自愈可能，无嵌顿史者可暂不手术年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。

注意：长期使用疝带可增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能。

（二）手术治疗1、传统的疝修补术2、无张力疝修补术3、经腹腔镜疝修补术传统的疝修补术1、基本原则：疝囊高位结扎：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊，加强或修补腹股沟管管壁。

2、高位结扎：对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。传统的疝修补术加强或修补腹股沟管壁：1、Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。传统的疝修补术2、Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。传统的疝修补术3、McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于后壁薄弱严重病例，还可用于股疝修补。传统的疝修补术4、Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。传统的疝修补术：Shouldice法无张力疝修补术：1、平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2、疝环充填式无张力疝修补术（Meshplug&patch）3、巨大补片加强内囊手术（Stoppa手术）4、PHS（proleneherniasystem）手术5、Kugel手术平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，主要用于初发的腹股沟斜疝和直疝及缺损小于3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝。疝环填充式无张力修补术将疝内容物回纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有部分病人反映异物感明显。PHS疝修补术下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein手术，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。无张力修补术的特点传统术式无张力修补术创伤大小复发率10～15％低于1％疼痛感较剧烈小（大部分不必用止痛药）疼痛时间3月～1年半当天即可下床术后局部牵拉感明显影响正常生活无恢复正常工作3周休息，3个月轻体力劳动1周后基本恢复正常工作手术前后禁忌证较多很少应用趋势已逐渐淘汰已在发达国家及我国多个城市广泛应用经腹腔镜疝修补术1、经腹膜前法（TAPA)2、完全经腹膜外法（TEA）3、经腹腔内法（IPOM）4、单纯疝环缝合法嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1.手法复位(1)嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛，或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则2.手术治疗（1）不具有手法复位指征者。（2）嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。（3）绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。（4）手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则3.手术注意事项(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。复发疝真性复发疝遗留疝新发疝在疝手术的部位再次发生的疝初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝。手术后再发生的疝，疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同。股疝疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoralhernia)。股管解剖股管有两口：

上口为股环;

下口为卵圆窝。股管有四缘：

前缘为腹股沟韧带;

后缘为耻骨梳韧带;

内缘为腔隙韧带;

外缘为股静脉。临床表现常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。鉴别诊断：腹股沟斜疝脂肪瘤肿大的淋巴结大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿

手术治疗（唯一解决办法）最常用的手术是McVay修补法其他腹外疝1、切口疝2、脐疝3、白线疝切口疝切口疝（incisionalhernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。切口疝临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。切口疝治疗1、治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。2、对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。脐疝概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilicalhernia）。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。白线