儿科学课件：呼吸系统疾病

呼吸系统疾病(2)毛细支气管炎(bronchiolitis)

[ˌbrɒŋkɪəʊ'laɪtɪs]定义:

一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1-6m小婴儿，以喘息、三凹征和气促为主要临床特点。

（临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，国内认为是一种特殊类型的肺炎，称之为喘憋性肺炎）2病原体pathogen

['pæθədʒ(ə)n]主要：呼吸道合胞病毒(RSV)副流感病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、博卡病毒某些腺病毒及肺炎支原体

3病因1.恢复期的分泌物---抗RSVIgE抗体(+)2.感染RSV的婴儿与动物模型--可溶性因子(白介素、白三烯、趋化因子)(＋＋)

→炎症与组织破坏3.经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童，在接触野毒株RSV时，比对照组更容易发生严重的毛细支气管炎4.

RSV感染特应质者毛细支气管炎↑↑，哮喘↑↑(机制不清)4发病机制直接损害免疫学机制（RSV）病理主要侵犯直径75-300μm毛细支气管1.毛细支气管上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血、水肿和腺体增生、粘液分泌增多2.毛细支气管腔

狭窄、堵塞，导致肺气肿和肺不张；出现通气和换气功能障碍

5临床表现主要表现：2岁以下，多在6m以内下呼吸道梗阻症状：呼气性呼吸困难，呼气相延长喘鸣

呼吸困难阵发性间歇期喘鸣消失严重发作：面色苍白、烦躁不安，口周、口唇发绀全身中毒症状：较轻，无热、低热、中度发热，少见高热6临床表现体格检查

R浅快，60～80次/分，甚至100次/分，鼻

翼扇动三凹征(+)

HR加快，150～200次/分肺部体征主要为哮鸣音，叩诊可呈鼓音，喘憋缓解期:可闻及中、细湿啰音。

肝脾可肋缘下可触及（肺气肿）7高峰期在呼吸困难发生后的48～72小时，病程一般约为1周至2周喘息和肺部哮鸣音为其突出表现辅助检查WBC及分类大多在正常范围内病原检查鼻咽拭子或分泌物免疫荧光技术、免

疫酶技术及分子生物学技术胸部X线：不同程度肺气肿或肺不张，支气管周围炎及肺纹理增粗血气分析：缺氧和C02潴留8诊断与鉴别诊断诊断

根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘息及喘鸣音鉴别诊断1．儿童哮喘2．原发性肺结核结核中毒症状，结核菌素试验(+)X线改变3．其他疾病如充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生

症和异物吸入等均可发生喘息，结合病史和体征及

必要的检查9治疗1．氧疗:

鼻前庭导管、面罩或氧帐2．控制喘息：支气管扩张剂(沙丁胺醇)：雾化吸入

糖皮质激素严重的喘憋

琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg·d

或甲基泼尼松龙1-2mg/kg·d

吸入型糖皮质激素喷射吸入10氧疗、控制喘息、病原及免疫疗法3．抗感染治疗病毒感染利巴韦林静脉滴注或雾化吸入

肺炎支原体感染大环内酯类抗生素

细菌感染抗生素4．其他

保证液体摄人量、

纠正酸中毒，处理呼吸衰竭及其他生命体征危象1112课程内容呼吸系统解剖、生理特点急性上呼吸道感染急性支气管炎第五节毛细支气管炎第七节肺炎的分类第八节支气管肺炎第九节不同病原体所致肺炎的特点13第七节肺炎分类掌握：常用的6种肺炎分类第八节支气管肺炎熟悉：支气管肺炎的病因、发病机制、病理掌握：支气管肺炎的临床表现、并发症、辅助检查、

诊断、鉴别诊断、治疗和预防第九节几种不同病原体所致肺炎的特点熟悉：几种不同病原体所致肺炎的特点。

教学大纲14第七节

肺炎分类

p277p28715肺炎

pneumonia肺炎定义：不同病原体或其他因素所致之肺部炎症

特点：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定

中、细湿啰音,

重症可累及循环、神经、消化等系统，

出现心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹16

肺炎分类

p277p287(6种)17分类之一:病理分类

大叶性肺炎

支气管肺炎

间质性肺炎

18肺组织中有多个大小不等的实变病灶，病灶之间的肺泡仍充气(扩张)(HE×40)肺组织全部实化，肺泡的轮廓隐约可见（HE×100）19病理分类

大叶性肺炎

支气管肺炎

间质性肺炎

20感染性肺炎:

病毒性肺炎：RSV，ADV，Fluvirus，PFV，

细菌性肺炎：肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌

支原体肺炎：肺炎支原体

衣原体肺炎：CT，CP，鹦鹉热衣原体

原虫性肺炎：肺包虫病，肺弓形虫病，肺血吸虫病

真菌性肺炎：白色念珠菌，曲菌，组织胞浆菌非感染性肺炎:

吸入性,坠积性,嗜酸性粒细胞性分类之二:病因分类21

急性：<1月，

迁延性：1-3月

慢性：

3月分类之三:病程分类22轻症肺炎重症肺炎:累及循环、神经、消化、血液等系统分类之四:病情分类23典型性肺炎：

肺炎链球菌……非典型性肺炎：支原体肺炎

衣原体肺炎

嗜肺军团菌

某些病毒(汉坦病毒)分类之五:临床表现典型与否24社区获得性肺炎(CAP

communityacquiredpneumonia

原本身体健康儿童在院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在潜伏期内发病(住院48h内)医院获得性肺炎(HAP)

入院时不存在，也不处于潜伏期，入院≥48h发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48hr内发病的肺炎分类之六:肺炎发生地点分类25

年龄常见病原3w-3mCT；RSV，PFV3；肺炎链球菌、百日咳杆菌、金葡菌4m-5yRSV，PFV，Fluvirus，ADV；肺炎链球菌---5y-青少年MP，CP，肺炎链球菌，TB杆菌不同年龄组CAP病原情况26第八节

支气管肺炎

bronchopneumonia271.病原体：①病毒：合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒,

副流感病、麻疹病毒等；②细菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、G-杆菌,

厌氧菌等；其他：肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌、原虫等2.非感染因素：吸入、变态反应

病因28主要表现

肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润→点片状炎症灶→融合成片→节段小支气管、毛细支气管炎症→管腔阻塞

→肺气肿/肺不张

病理细菌性肺炎肺实质受累为主病毒性肺炎肺间质受累为主肺泡腔扩张，其中充满炎性渗出物，部分细胞的胞质中吞噬了棕黑色碳尘颗粒，一些地方见纤维素通过肺泡孔（Cohn氏孔）现象（HE×400）。29支气管、肺泡炎症引起通气

和换气障碍，导致缺氧和二氧化潴留→……病理生理30病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变

缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物311.主要症状①发热：热型不一，早产儿可不发热②咳嗽：频密干咳→咳痰，新生儿呈口吐白沫③气促：④全身症状：精神不振、纳差、吐泻2.体征

①呼吸增快：R40~80次/分，鼻翼扇动②发绀：口周、指趾口唇③闻及固定中、细湿啰音④叩诊：正常或实变体征临床表现32重症肺炎1)循环系统：常见有心肌炎及心力衰竭心肌炎：

面色苍白

心动过速、心音低钝、心律不齐EKG:ST段下移和T波低平倒置心力衰竭：

①心率突然加快，>180次/分；②R>60次/分；③突然躁动不安，面色苍灰发绀；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥尿少或无尿，下肢水肿轻症肺炎+其他系统症状316具备前5项即可诊断332)神经系统---

缺氧中毒性脑病

①烦躁不安、嗜睡、凝视

②球结膜水肿、前囟隆起

③昏睡、昏迷、惊厥

④瞳孔对光反应迟钝或消失

⑤呼吸不规则，呼吸心跳解离

⑥脑膜刺激征(+)、脑脊液压力↑，余正常除外:高热惊厥、低血糖、低血钙、中枢神经系

统感染。①-②脑水肿，伴其他一项可确诊343)消化系统---缺氧中毒性肠麻痹频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重、肠鸣音消失严重---消化道出血

呕吐咖啡样物、粪便潜血(+)354)抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)

①血钠≤130mmol/L血渗透压

＜275mmol/L②肾钠排除增加，尿钠≥20mmol/L

③临床无血容量不足，皮肤弹性正常④尿渗透压＞血渗透压

⑤肾功能正常⑥肾上腺皮质功能正常⑦血清抗利尿激素(ADH)升高

ADH不升高----稀释性低钠血症365)DIC：

血压下降，四肢凉，脉速弱，皮肤、黏膜、胃肠道出血3738并发症病原体：金黄色葡萄菌（主）

革兰阴性杆菌（次）脓胸脓气胸肺大疱临床表现：

高热不退；呼吸困难加重

视诊

患侧呼吸运动受限患侧肋间隙饱满

触诊

患侧语颤减弱纵隔和气管向健侧移位

叩诊

患侧浊音

听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管状呼吸音。胸部X线(立位)患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影胸腔穿刺可抽出脓液39脓胸(empyema)[empaɪ'i:mə]40脓气胸(pyopneumothorax)

[paɪəʊnju:məʊ'θɔ:ræks]

脓气胸---肺脏边缘的脓肿破裂

与肺泡或小支气管相通造成临床表现突然出现呼吸困难加剧

剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀叩诊积液上方呈鼓音听诊呼吸音减弱或消失X线(立位)可见液气面41肺大疱(pneumatocele)['nju:mətəusi:l]肺大泡

由于细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大，破裂而形成肺大泡临床表现体积小---无症状，

体积大----呼吸困难X线：薄壁空洞42实验室检查1.外周血检查白细胞检查

细菌：WBC总数↑中性粒细胞↑核左移病毒：WBC总数（―）或↓、淋巴细胞↑CRP↑↑：细菌感染

PCT↑↑：细菌感染432.病原学检查1.分离培养：细菌、病毒、肺炎支原体、沙眼衣原体

----临床治疗意义不大2.直接测定病原的颗粒、抗原

或特异性IgM抗体,或特异性IgG抗体,4倍↑3.肺炎支原体：冷凝集试验:滴度≥1:32

肺炎支原体IgM抗体4.衣原体IgM抗体(沙眼衣原体)5.嗜肺军团菌：血清特异性抗体443.X线检查：两肺下野、中内带大小不等点状小斑片状阴影45诊断

临床诊断依据(任选其一)发热、咳嗽、气促、呼吸困难

＋肺部固定细湿啰音。2.

X线有肺炎改变。46鉴别诊断1.急性支气管炎：

咳嗽、无热（低热）

呼吸音粗、不固定干湿罗音、

X线

若鉴别困难，则按肺炎处理2.支气管异物：

异物吸入史、呛咳、X线

473.支气管哮喘:

患儿具有过敏体质

肺功能激发舒张试验

4.肺结核：

结核接触史、结核中毒症状、结核菌

素试验、血清抗体检查、X

线48治疗(综合)1.一般治疗和护理：室内空气流通、适宜的温湿度、

保持呼吸道通畅、加强营养2.抗感染治疗：抗细菌、抗病毒、抗其他病原体

改善通气控制炎症对症治疗防止和治疗并发症49

1)使用原则：

①有效、安全

②做病原菌培养，选用敏感药物

③肺组织浓度高的药物

④轻症口服，重症或口服不吸收予胃肠外用药

⑤适宜剂量，合适疗程⑥重症儿静脉联合给药3.抗菌药物502)根据不同病原菌选用抗生素①肺炎链球菌：

青霉素、阿莫西林(PG敏感、中介)

头孢曲松、头孢噻肟(sāiwò)(PG耐药）(PG过敏？)②金葡菌：

苯唑青霉素(甲氧西林敏感)

万古霉素(甲氧西林耐药)③流感嗜血杆菌：

阿莫西林＋克拉维酸，氨苄西林＋舒巴坦

④大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌：

头孢他啶、头孢哌酮(不产ESBLs)亚胺培南、美罗培南(产ESBLs)⑤卡他莫拉菌：阿莫西林＋克拉维酸

⑥肺炎支原体、衣原体：大环内酯类(红霉素类、---？)超广谱β内酰胺酶51

3)使用时间：

剂量要足，

疗程要够长(体温正常后5～7天)，

症状、体征消失后3天停药

肺炎支原体：

2-3w

金葡菌：

2-3w，总疗程≥6w522)抗病毒治疗

常用药物:

利巴韦林(病毒唑Viazole):10-15mg/kg/日

肌注或静滴

干扰素(IFN)：雾化吸入、肌注

磷酸奥司他韦

53对症治疗

1)氧疗:鼻导管法0.5～1升/min,浓度不超40%，

面罩法2～4升/min，浓度50～60%

2)保持呼吸道通畅：雾化吸入,吸痰,解痉平喘3)腹胀疗法：补钾；胃肠减压，

酚妥拉明(Regitine)0.3-0.5mg/kg/,ivdrip4)其他处理：镇静，退热降温（物理、药物）

54肾上腺皮质激素的应用机制：减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透

性和微循环，降低颅内压适应症：①严重喘憋或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③感染中毒性休克；④脑水肿；

⑤胸腔短时有较大量渗出。

甲泼尼松

氢化可的松地塞米松疗程3～5天55并发症及并存症治疗

1)心衰治疗：吸氧、镇静、强心、利尿及

血管活性药物使用

2)中毒性脑病治疗：脱水、改善通气、扩血管、

止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复

3)SIADH治疗：限水、补高渗盐水4)脓胸和脓气胸治疗：穿刺引流5)并存佝偻病、贫血、营养不良

56预防1)增强体质

2)接种疫苗第九节

几种不同病原体所致肺炎的特点

病毒性肺炎细菌性肺炎其他微生物所致肺炎

肺炎支原体肺炎衣原体肺炎5758病毒性肺炎59(一)呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialviruspneumonia)RSV只有一个血清型，A、B两个亚型，我国以A亚

型为主多见于婴幼儿，多见＜1岁发病机制:RSV对肺的直接侵害，引起间质性炎症，非变态反应，与RSV毛细支气管炎不同简称合胞病毒肺炎(RSV)肺炎最常见的病毒性肺炎60临床表现发热低、中度或高热轻症：发热、呼吸困难中、重症：呼吸困难明显喘憋、

口唇发绀、鼻扇及三凹症(+)听诊多有中、细湿啰音胸部X线小点片状、斑片状阴影，

部分有不同程度的肺气肿白细胞总数大多正常61病原体：

腺病毒(ADV)42个血清型最常见:3、7型其次:11、21型，1、2、5、6、14型7型ADV有15个基因型，7b典型而严重从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取代，7d引起的

肺炎相对较轻

(二)腺病毒肺炎

(adenoviruspneumonia)(ADV肺炎70年代前病毒性肺炎的第一位，死亡率最高达33％，现被RSV肺炎取代为第一位)62流行病学发病年龄：多6个月～2岁发病季节：冬春季节多发临床特点起病急骤、高热持续时间长

中毒症状重、啰音出现较晚

易合并心肌炎和多器官衰竭X线改变较肺部体征出现早63①发热：39℃↑，稽留高热或弛张热，2—3周②中毒症状重：

面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替③呼吸道症状：

咳嗽频繁，阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难

发绀④消化系统症状：

腹泻呕吐消化道出血⑤神经系统症状：嗜睡昏迷/惊厥发作（脑水肿）临床症状64体征：1.肺部啰音出现迟，高热3-7天出现。2.肝脾肿大---网状内皮系统反应较强所致3.麻疹样皮疹4.心肌炎表现：心率↑、心音↓、心力衰竭5.中枢神经系统体征：脑膜刺激征X线特点：1.肺部X线改变较肺部啰音出现早，强调早期摄片2.大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶3.病灶吸收较慢，需数周或数月65多数ADV肺炎症状较轻，易继发细菌感染继发细菌感染表现：

持续高热不退，症状恶化/一度好转又恶化

痰白色→黄色脓样

外周血WBC↑↑，核左移X线病变↑/发现新的病灶66几种特殊的细菌性肺炎67(一)肺炎链球菌支气管肺炎：最常见大叶性肺炎：年长儿

充血水肿期→红色肝样变期→灰色肝样变期→消散期

5岁以下最常见细菌性肺炎68病原体金黄色葡萄球菌(金葡菌)感染途径呼吸道/血行→肺发病情况

新生儿、婴幼儿发病率高(耐甲氧西林的金葡菌株MRSA↑↑，

小儿免疫功能↓)(二)金黄色葡萄球菌肺炎

(staphylococcalaureuspneumonia)69特点：肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成1.病变发展迅速，组织破坏严重2.易形成肺脓肿脓胸脓气胸肺大泡皮下气肿纵隔气肿3.引起败血症4.迁徙性化脓灶

化脓性心包炎脑膜炎肝脓肿皮肤脓肿骨髓炎关节炎

病理70症状发热弛张热无发热或低热（早产儿体弱儿）面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸浅快和发绀消化系统:呕吐、腹泻腹胀重症：休克体征：

肺部出现较早，两肺散在中、细湿哕音脓胸、脓气胸和皮下气肿相应体征纵隔气肿-----呼吸困难加重皮疹皮疹（荨麻疹猩红热样皮疹）临床特点起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显临床表现71胸部X线：小片状影，数小时内可出现小脓肿、肺大泡或

胸腔积液，短期内应重复摄片病变吸收缓慢，重症病例在2个月时未完全消失外周血RtWBC↑↑,中性粒细胞↑↑，核左移中毒颗粒WBC↓,

中性粒细胞↑(重症)72病原菌流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌(常见)

铜绿假单胞菌肺炎(免疫缺陷儿)大肠埃希菌肺炎(新生儿)病理肺内浸润、实变、出血性坏死(二)革兰阴性杆菌肺炎

(Gram—negativebacillarypneumonia，GNBP)增多趋势,病情较重,治疗困难,预后较差73症状病情呈亚急性

呼吸道感染症状明显咳嗽呼吸困难口唇发绀全身中毒症状明显

发热精神萎靡/嗜睡面色苍白休克体征肺部细湿啰音，实变征临床表现74肺部X线支气管肺炎征象

一叶/多叶节段性/大叶性炎症

易见胸腔积液肺炎克雷伯杆菌肺炎---肺段或大叶性致密实变边缘

膨胀凸出2.铜绿假单胞菌肺炎---结节状浸润阴影及细小脓肿，

融合成大脓肿3.流感嗜血杆菌肺炎---粟粒状阴影75三、其他微生物所致肺炎76病原体肺炎支原体发病年龄学龄儿童及青年(常见)婴幼儿(不少见)流行病学全年可发生，占小儿肺炎10％～20％

流行年占30％肺炎支原体肺炎

(mycoplasmapneumoniaepneumonia)介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构77病初---全身不适、乏力、头痛→2～3天后---发热(T:39℃

左右)→持续1～3周，伴咽痛和肌肉酸痛咳嗽(突出症状)：1-4周病后2～3天开始，干咳→顽固性剧咳，类百日咳样阵咳

伴粘稠痰液，偶带血丝肺外表现溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林-巴利综合征临床表现78体征

肺部体征不明显，甚至全无，

少数可听到干、湿啰音，多快消失临床表现1.体征与剧咳及发热等临床表现不一致2.婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼

吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出，肺部啰音

比年长儿多3.部分患儿肺外表现症状重，体征轻(特点1)79特点1.支气管肺炎改变，常为单侧性，以右肺中下肺野多见2.间质性肺炎的改变，两肺呈弥漫性网状结节样阴