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北京协和医院手术/操作/特殊治疗知情同意书-特殊情况专用病案号姓名：性别：年龄：科室：一，病情及所需手术/操作/特殊治疗医生已解释如下病情(诊断)：手术/操作手术/操作/特殊治疗知情同意书-特殊情况专用上述情况需如下手术/操作/特殊治疗：二，手术/操作/特殊治疗风险上述手术/操作/特殊治疗有如下风险/并发症：

三，患者本人及近亲属特殊情况说明目前患者本人由于下述原因无权或无法表述意见：目前患者所有近亲属因下述原因无权或无法表述意见：四，紧急情况特别说明患者本人目前正处于如下生命垂危的紧急状态：(医生签名)(签字日期)五，特殊情况下知情同意审批程序患者目前正在处于生命垂危的紧急情况下。根据普遍认可的医疗原则，应立即采取本文书第一项中所建议的手术/操作/特殊治疗，否则患者会面临生命健康损害的不利后果。由于医学科学的局限性，采取上述手术/操作/特殊治疗时会患者会面临本文书第二项中所列的医疗风险，根据有关法律规定患方应在知晓这些风险的前提下自行做出是否应用该项手术/操作/特殊治疗的决定。但由于本文书第三项所列举之原因，患者本人无权或无法表述意见，患者的近亲属也因为客观原因无法代患者做决定。根据法律规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施根据我院规定，在紧急情况下授权医务处或医院行政总值班负责审核批准需立即实施的医疗措施。在本文书第六部分中，审核人在“同意立即采取医疗措施”项目下签字并盖医务处章或院总值班章，视为审核同意，可以实施紧急医疗措施。建议与患者相关的任何人（包括单位同事、朋友、帮助转送者等）在“关系人见证”栏签字，该签字仅代表该人见证患者目前状态以及患者本人及近亲属无法表述意见的事实，不代表其行使知情同意权。六，审批意见同意立即采取医疗措施。（审核人签字）（签字日期）(盖医务处章或总值班章)不同意采取医疗措施。（审核人签

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