腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析

关于腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析第1页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三2病例Case1.

患者，女，32岁，身高159cm,体重84kg,拟行“剖宫产术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液不是很通畅，断断续续，后注入0.5%布比卡因2.5ml，病人平卧后1分钟测麻醉平面麻醉完全无效。第2页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三3病例Case2.

患者，女，57岁，身高160cm，体重64kg，拟行“PPH术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液通畅，后注入0.5%布比卡因2.5ml，当时询问患者下肢有无发麻发热的感觉，患者回答无，半分钟后测麻醉平面完全无效。第3页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三4为什么会腰麻失败？第4页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三5腰麻失败阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）阻滞不全（有痛感或肌松不够)完全无效穿刺失败

第5页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三6阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：第6页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三7剂量剂量=浓度×容积；局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最重要的因素。

第7页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三8阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：第8页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三9穿刺针斜口方向斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。第9页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三10阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：第10页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三11临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：

轻比重药液时，可将病人体位置于头高脚低位；

病人体位

重比重药液时，可将病人体位置于头低脚高位。第11页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三12阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：第12页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三13

注药速度

注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5秒钟注入1ml为适宜。

第13页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三14阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：第14页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三15穿刺部位：脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低。第15页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三16

腰3胸6如经腰2～3间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如经腰3～4或腰4～5间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。腹部手术下肢及会阴肛门手术第16页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三17阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：第17页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三18药液的比重

重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。

第18页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三19药液的比重

重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。

第19页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三200.75%布比卡因是重比重还是轻比重？第20页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三21人脑脊液比重（37°C）：平均：1.00059+/-SD0.00020。其中

男性：1.00067+/-0.00018g.ml-1；

月经后妇女：1.00060+/-0.00015g.ml-1；

月经前非妊娠妇女：1.00047+/-0.00076g.ml-1;

妊娠妇女：1.00033+/-0.00010g.ml-1。

妊娠妇女脑脊液比重略低于男性和非妊娠妇女（p<0.0001-0.03）。

不含糖的局麻药液：均为低比重（除lidocaine略呈高比重外）

第21页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三22

我个人的理解，因为不同人群的csf的比重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能显现为低比重，而在李四则可能显现为高比重了。

为了使局麻药比重达到您想要比重，最终办法就是：加糖（成重比重）加注射用水（成低比重）加用一定量的csf稀释（使接近等比重）。

第22页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三23

一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变体位已很难改变麻醉范围。注意第23页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三24腰麻失败阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）阻滞不全（有痛感或肌松不够)完全无效穿刺失败

第24页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三25完全无效：和麻醉前一样脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为脑脊液）误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网膜下腔患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药不能扩散铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧药理高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜下腔。

第25页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三26第26页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三27腰麻失败阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）阻滞不全（有痛感或肌松不够)完全无效

穿刺失败

第27页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三28

穿刺失败穿刺技术穿刺针因素患者情况第28页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三29穿刺技术

穿刺者穿刺技术不熟练、经验不足是造成CSEA中腰穿失败的主要原因。第一，经常碰到硬膜外穿刺针在硬膜外腔，但腰穿针遇骨性结构进针困难。

这是因为硬膜外穿刺针方向偏斜不在中线，使腰穿针难以穿透硬脊膜，此时应拔出两针，重新定位不偏离中线进行穿刺。。第29页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三30第30页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三31穿刺技术第二，由于笔尖样腰穿针针尖为盲端，注药侧孔距针尖有一定距离，该针进入蛛网膜下隙较深后才能获得脑脊液。穿刺时穿刺针半进半出或贴于蛛网膜下隙的管壁或针尖紧贴神经。第31页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三32第32页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三33

穿刺失败穿刺技术穿刺针因素患者情况第33页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三34穿刺针因素腰穿针太短，不能够透过硬膜外穿刺针硬脊膜。成人腰部硬膜外后间隙宽度为5～6mm，但是有16.9%患者硬膜外间隙的宽度>10mm，有2.7%患者硬膜外间隙的宽度>13mm。腰穿针太长、太细，内部阻力增大会影响脑脊液流出速度，造成到位腰穿针判断失误。第34页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三35

穿刺失败穿刺技术穿刺针因素患者情况第35页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三36患者情况：主要是脑脊液回流的一个问题。第一，脑压低是脑脊液回流不畅的另一原因。第二，腰椎管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液循环障碍。腰椎管狭窄段及狭窄远端的脑脊液容量减少。该类患者腰穿时在椎管狭窄段很难获得较通畅的脑脊液。第36页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三37小结穿刺技术问题是CSEA中腰穿失败的常见原因，穿刺针因素和患者情况只是偶然原因。第37页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三38腰硬联合麻