临床药物治疗学胃癌课件

胃癌(wèiái)第一页，共六十八页。概述(ɡàishù)胃癌是最常见的恶性肿瘤之一全球(quánqiú)每年新发病例近百万：41％〔中国〕全球每年因胃癌死亡80万：35％〔中国〕我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位男女发病率：2：1〔外科学第七版〕好发人群：50岁～80岁男女之比：2比1农村的发病率是城市的1.6倍农村的死亡率是城市的1.9倍第二页，共六十八页。病因(bìngyīn)胃部的发生与以下(yǐxià)因素有关；〔1〕幽门螺杆菌感染；胃癌HP感染率≥60〔13%～30%〕〔2〕饮食/环境因素，生活习惯：〔3〕遗传因素；例1〔4〕癌前病变；慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、胃大部切除术后的残胃第三页，共六十八页。高危(ɡāowēi)人群1、患有癌前病变：2、饮食习惯不良：3、长期酗酒及吸烟：4、有胃癌(wèiái)或食管癌家族史：患者家属发病率高2~3倍5、长期心理状态不佳：6、某些特殊职业：7、地质、水质含有害物质：8、幽门螺旋杆菌〔Hp〕感染：有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。第四页，共六十八页。癌前病变(bìngbiàn)是指有癌变倾向的良性疾病:〔1〕慢性萎缩性胃炎，≈10%；〔2〕慢性胃溃疡，≤3%；〔3〕胃息肉(xīròu)，直径>2cm，多发、基底宽；〔4〕胃局部切除者，残胃≈0.3%-10%；〔5〕其他癌前病变：巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎等；〔6〕胃镜活检病理类型：①异形增生，也称不典型增生；重度不典型增生〔癌前病变/早期癌〕②胃间变那么癌变时机多；③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。第五页，共六十八页。间变性(biànxìng)肿瘤肿瘤主要由未分化的细胞构成，称为间变性肿瘤。即分化很差异(chāyì)型显著的恶性肿瘤，多为高度恶性的肿瘤。特点：

1.难以确定其组织来源；

2.快速生长；

3.早期转移的可能性大。

第六页，共六十八页。早期(zǎoqī)胃癌癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌〔深度〕早期发现(fāxiàn)和标准化的治疗是提高疗效的关键。早期胃癌〔7.5%；检出率：中国10%，日本60%)第七页，共六十八页。临床表现第八页，共六十八页。1.早期(zǎoqī)胃癌：70%以上无病症(bìngzhèng)〔病症不典型〕上腹轻度不适第九页，共六十八页。2.进展(jìnzhǎn)期胃癌：上腹不适或疼痛；频率(pínlǜ)程度上腹部饱胀感〔老年人〕进展期胃癌最早病症嗳气、返酸、呕吐位于贲门：可感到进食不通畅位于幽门：出现梗阻食欲减退50%，消瘦乏力40%-60%：消化道出血：呕血〔10%〕黑便〔35%〕大便潜血阳性〔60-80%)穿孔第十页，共六十八页。3.终末期胃癌死亡(sǐwáng)前病症恶液质疼痛融合(rónghé)成团的转移淋巴结水肿黄疸肝脾肿大营养不良衰减第十一页，共六十八页。胃癌(wèiái)的伴癌综合征胃癌的伴癌综合征是胃癌细胞直接或间接产生某些特殊激素和生理活性产物所致特殊的临床表现，可涉及机体各系统。它不是肿瘤(zhǒngliú)本身浸润、转移的机械作用所造成的表现。第十二页，共六十八页。伴癌综合征1皮肤粘膜与结缔组织方面(fāngmiàn)的表现

痒疹带状疱疹皮肌炎黑棘皮病又红皮病或脱性皮炎Bowen氏病第十三页，共六十八页。伴癌综合征2内分泌与代谢

雌激素升高皮质醇增多症类癌综合征胃类癌产生不典型(diǎnxíng)类癌综合征，主要引起骨转移。一般认为类癌综合征是肿瘤释放大量的5-羟色胺所致。第十四页，共六十八页。伴癌综合征3神经肌综合征

癌症(áizhènɡ)可致非转移性神经疾病又称“副肿瘤综合征〞或称癌对神经系统的远隔作用，同时有肌肉病变的称癌性神经肌病。男性≈3%；女性≈13%混合性感觉运动周围神经病第十五页，共六十八页。伴癌综合征4副肾病综合征

是指肿瘤伴有肾脏病变而非肿瘤的肾转移为肾静脉血栓形成和肾淀粉样变性者病理(bìnglǐ)表现为膜性肾小球肾炎，而膜性肾炎都是以肾病综合征为主要表现第十六页，共六十八页。伴癌综合征5血液病综合征及心血管表现

慢性(mànxìng)贫血及血小板减少DIC类白血病反响静脉血栓或血管炎非特异血栓性心内膜炎伴多器官堵塞第十七页，共六十八页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

第十八页，共六十八页。诊断(zhěnduàn)病症体征:左锁骨上腹部(fùbù)直肠指检第十九页，共六十八页。胃癌的辅助(fǔzhù)检查血常规大便常规(chángguī)胃镜B超(超身内镜)X线(胸片钡餐)CT腹腔镜第二十页，共六十八页。鉴别(jiànbié)诊断第二十一页，共六十八页。鉴别(jiànbié)诊断〔1〕胃良性(liánɡxìnɡ)溃疡〔2〕胃息肉〔3〕胃原发性恶性淋巴瘤〔0.5%～8%〕青壮年多见〔4〕胃间质瘤：〔0.25%～3%〕老年人多见第二十二页，共六十八页。误诊或漏诊原因(yuányīn)分析内镜例2活检取材(qǔcái)病理第二十三页，共六十八页。内镜漏诊早期(zǎoqī)癌的原因①内镜医师(yīshī)对形态认识经验缺乏②癌灶所在部位③癌灶缺乏恶性形态特征④特殊形态的癌第二十四页，共六十八页。内镜取材偏离(piānlí)原因多种1.随意取检2.位置可望而不可及3.病灶小4.病灶确认困难息肉癌变区5.深层浸润外表覆盖(fùgài)正常上皮第二十五页，共六十八页。治疗(zhìliáo)第二十六页，共六十八页。治疗(zhìliáo)手术(shǒushù)治疗化学治疗靶向治疗放射治疗中医治疗综合治疗第二十七页，共六十八页。手术(shǒushù)根据病人不同的分期、术前状态、术中情况(qíngkuàng)甚至不同的医院条件和医生水平来选择最正确的手术治疗方案。手术是胃癌主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。第二十八页，共六十八页。手术(shǒushù)分类胃手术切缘分3类：R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞R2切除：胃切缘肉眼见癌灶淋巴结清扫范围分为：〔至少去除16个淋巴结〕D0清扫，即清扫范围不包括所有(suǒyǒu)第1站淋巴结JGCA的14版?胃癌处理规约?D1清扫，即清扫所有第1站淋巴结D2清扫：即清扫所有第1、2站淋巴结D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结。第二十九页，共六十八页。手术(shǒushù)根据病人不同的临床分期，决定治疗方案(fāngàn)术前N难以确认，故而以T、M为主要依据第三十页，共六十八页。胃周淋巴结分布(fēnbù)第三十一页，共六十八页。胃癌(wèiái)手术方式根治性手术也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同局部组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。姑息性手术姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解病症胃癌姑息性切除生存率〔11．7％，5年)

端残留癌的疗效胃周围浸润(jìnrùn)

残留转移淋巴结与肝转移腹膜种植为最差

第三十二页，共六十八页。胃癌(wèiái)根治术以根治性切除(qiēchú)为目的及标准所进行的手术，其要求切除(qiēchú)2／3以上胃及D2淋巴结清扫术。胃癌根治手术的标准化即手术原那么的具体化第三十三页，共六十八页。临床(línchuánɡ)资料第三十四页，共六十八页。对照(duìzhào)第三十五页，共六十八页。术后常见(chánɡjiàn)并发症〔1〕吻合(wěnhé)口出血：例3〔2〕吻合口漏/瘘：〔3〕反流性食管炎：〔4〕吻合口炎或溃疡例4〔5〕输入袢综合征：〔6〕空肠造口处不全梗阻：〔7〕倾倒综合征：〔8〕十二指肠残端漏例5第三十六页，共六十八页。早期(zǎoqī)胃癌的根治性内窥镜下治疗具备两个条件，一是肿瘤无淋巴及远处转移，另是能将癌组织完全消灭。指征：1．绝对指证①灶性癌；②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌③小于2厘米的胃炎样早期胃癌2．相对指证①估计淋巴转移率极低的早期胃癌，微小癌1．7％；②拒绝手术(shǒushù)者或不宜作手术(shǒushù)的早期胃癌。第三十七页，共六十八页。癌症(áizhènɡ)侵犯周围组织扩大根治术/联合脏器切除(qiēchú)/区域切除第三十八页，共六十八页。研究(yánjiū)进展D2根治术，目前被一致认为进展期胃癌的标准术式可耐受行根治者，其术中淋巴结清扫个数〔＜40个〕直接与预后(yùhòu)相关D2清扫结合清扫下的淋巴结总数更能反映手术的根治程度和质量鞘内清扫，鞘外清扫仍有争议第三十九页，共六十八页。研究(yánjiū)进展很多证据说明清扫的淋巴结越多生存期越长。(病理阴性的淋巴结10-30%有微转移)假设是技术条件许可，清扫第12组〔即肝十二指肠韧带的脉络化〕及13组淋巴结〔对预防或延迟晚期患者复发(fùfā)后引起的黄疸有较大作用，如此可延长生存期或改善生活质量〕第四十页，共六十八页。化学治疗化学治疗〔化疗〕是指运用药物治疗疾病的方法，旨在杀伤扩散到全身的癌细胞。化疗目的(mùdì)：〔1〕治愈癌症，使癌灶消失；〔2〕假设不能治愈，那么控制癌灶进展；〔3〕假设不能治愈或控制进展，那么缓解病症。第四十一页，共六十八页。化学治疗〔1〕辅助化疗〔2〕病灶(bìngzào)治疗〔3〕腔内治疗主要药物：氟尿嘧啶、蒽环类药物和顺铂观点：第四十二页，共六十八页。靶向治疗(zhìliáo)利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物(yàowù)作用靶点进行治疗，称为靶向治疗，可减轻正常细胞损害、针对性损伤癌细胞。西妥昔单抗(爱必妥)贝伐单抗吉非替尼(易瑞沙)厄罗替尼(特罗凯)伊马替尼第四十三页，共六十八页。放射治疗用放射线杀伤癌组织的手段，称为放射性治疗〔放疗〕。敏感性低联合其他(qítā)治疗肿瘤的特性有关第四十四页，共六十八页。其他(qítā)治疗中医中药支持治疗(zhìliáo)综合治疗第四十五页，共六十八页。背景(bèijǐng)进展第四十六页，共六十八页。日本(rìběn)胃癌简介?胃癌处理规约?主要内容是胃癌进行程度、癌肿状态〔原发癌、转移(zhuǎnyí)、分期〕的记载方法和治疗结果的评价方法。?胃癌治疗指南?主要内容是各种治疗方法及其适应症、临床具体方法等。第四十七页，共六十八页。日本(rìběn)胃癌学会?胃癌处理(chǔlǐ)规约?和?胃癌治疗指南?2021年3月?胃癌处理规约?第14版2021年10月?胃癌治疗指南?第3版第四十八页，共六十八页。胃癌胃壁浸润深度(shēndù)〔T〕记载

TX

癌浸润深度不明者T0

无癌T1

癌局限于黏膜〔M〕或黏膜下层〔SM〕

T1a

癌局限于黏膜〔M〕

T1b

癌局限于黏膜下层〔SM〕T2

癌浸润越过黏膜下层，但局限于固有肌层〔MP〕T3

癌浸润越过固有肌层，但局限于浆膜下组织〔SS〕T4

癌浸润达浆膜面或露出，或涉及其他脏器

T4a

癌浸润达浆膜面或穿破露出于腹腔〔SE〕

T4b

癌浸润直接到达其他脏器〔SI〕

侵及邻近结构----特指以下组织器官：脾脏、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠及后腹膜。侵犯食管或十二指肠时，以包括胃病灶(bìngzào)在内最深的侵犯为T标准。第四十九页，共六十八页。淋巴结转移(zhuǎnyí)程度

NX

区域(qūyù)淋巴结转移有无不明确者N0

区域淋巴结无转移N1

区域淋巴结转移1~2枚N2

区域淋巴结转移3~6枚N3

区域淋巴结转移7枚以上

N3a

区域淋巴结转移7~15枚

N3b

区域淋巴结转移≥16枚第五十页，共六十八页。病期分类(fēnlèi)

第五十一页，共六十八页。2021年进展(jìnzhǎn)2021年后，国际上临床医师应用最多的胃癌二大分期系统，即AJCC〔美国癌症联合会〕和UICC〔国际抗癌联盟〕联合推出的第7版胃癌分期手册和JGCA(日本胃癌协会)推出的第14版?胃癌处理规约?的T、N、M分期及TNM分期标准终于(zhōngyú)实现了统一，在世界范围内横向评价胃癌疗效提供了权威的标准，对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用。第五十二页，共六十八页。诊疗标准(biāozhǔn)判断标准(biāozhǔn)NCCN共识级别

1级

基于高水平证据(zhèngjù)，NCCN已达成统一的共识。

2A级

基于(包括临床经验)的低水平证据，NCCN有统一共识。

2B级

基于(包括临床经验)的低水平证据，NCCN末达成统一共识(但是没有较大的分歧)。

3级

NCCN对于标准治疗方案存在较大的分歧。

注：如没有特别注明，所有共识级别均属2A级。第五十三页，共六十八页。2021版NCCN胃癌(wèiái)指南外科治疗原那么更新

在本版指南的外科治疗原那么中，最大的变化无疑是西方学者开始充分接受亚洲学者的意见。通过对胃癌淋巴结清扫问题的进一步分析，包括腹腔干属支具名血管(xuèguǎn)周围淋巴结的D2淋巴结清扫成为标准治疗方案。第五十四页，共六十八页。病因(bìngyīn)

幽门螺旋杆菌〔Hp〕的处理方面，本版指南在原有根底上继续强调其检测的必要性，并特别(tèbié)指出如患者存在Hp感染相关病症，应予治疗。第五十五页，共六十八页。治疗(zhìliáo)多学科治疗继续受重视

本版指南延续了对多学科治疗的重视，措辞更为积极NCCN专家组坚信：“应鼓励参与诊治患者的各学科制定(zhìdìng)多学科治疗决策〞。第五十六页，共六十八页。手术(shǒushù)1本版指南特别指出，在较大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成的“改进〞D2手术〔不联合胰腺切除或脾切除〕，确实可降低死亡率并带来生存益处，因此胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成，同时需包括区域(qūyù)淋巴结——胃周淋巴结清扫〔D1〕，以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结清扫〔D2〕，目的是至少检查15个或更多的淋巴结。第五十七页，共六十八页。手术(shǒushù)

2腹腔镜探查可能适用于影像学检查未能发现转移灶的选择性病例，指南予以(yǔyǐ)2B级推荐实际操作第五十八页，共六十八页。手术(shǒushù)

3对腹膜(fùmó)受累、远处转移或局部晚期〔肿瘤侵犯或包绕主要大血管〕的患者，本版指南那么强调，除非患者出现相关病症，否那么不应行姑息性胃切除术，并且即使进行手术也不要求清扫淋巴结。胃空肠吻合旁路手术对缓解患者的梗阻病症可能有效。第五十九页，共六十八页。晚期(wǎnqī)病人的处理最正确支持(zhīchí)治疗的目的是预防和减轻患者的病痛，并使患者及其家属尽可能获得最正确的生活质量。第六十页，共六十八页。并发症的处理(chǔlǐ)

针对出血，本版指南尤其强调了多学科综合支持治疗的重要性。而对于梗阻的患者，内镜下放置自扩性金属支架〔SEMS〕被置于与传统外科手术治疗同等重要的位置。一项系统性回忆分析说明，SEMS可使预期(yùqī)寿命较短的患者获得更有利的转归，而胃空肠吻合那么更适于预期(yùqī)生存期较长的患者。第六十一页，共六十八页。化疗(huàliáo)领域化疗联合曲妥珠单抗治疗HER2阳性(yángxìng)晚期胃癌患者的价值得到了NCCN专家组的肯定，进而成为转移性或局部晚期胃癌的标准治疗之一〔2A级证据〕。新版NCCN指南在胃癌术前放化疗中增加了顺铂联合氟脲嘧啶类的化疗方案〔2B级推荐〕第六十二页，共六十八页。营养(yíngyǎng)支持NCCN指南还强调(qiángdiào)了在化放疗过程中以及早期恢复时进