内科护理学消化性溃疡课件

消化性溃疡病人的护理1

【病例导入】

病人，男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心，呕少许当日食物及水，无胆汁。查体：生命体征无异常，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。2【学习目标】一、说出消化性溃疡病的概念；二、详述消化性溃疡病病人的护理评估内容；三、能独立为消化性溃疡病人采集健康资料。3【定义】

消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。糜烂：黏膜缺损限于黏膜表层溃疡：黏膜缺损超过黏膜肌层4【类型】

胃溃疡(gastriculcer,GU)，胃角、胃小弯

十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)，球部5小肠-消化和吸收67【流行病学】本病是全球性多发病，全世界约有10％的人一生患过此病。DU比GU多见，临床上DU好发于青壮年，GU发病年龄一般较DU约迟10年。男性发病率远高于女性。好发季节：秋冬和冬春之交。8印度几乎均为十二指肠溃疡绝大多数为男性非洲

几乎均为十二指肠溃疡大多男性大洋州主要十二指肠溃疡但胃溃疡在青年女性中也高发日本

胃溃疡常见十二指肠溃疡罕见，北美洲十二指肠溃疡较胃溃疡多见欧洲十二指肠溃疡与胃溃疡均常见中国十二指肠溃疡：胃溃疡1.5~5.6:1世界不同地区消化性溃疡发病类型9消化性溃疡发病的现代理念没有胃酸就没有溃疡没有Hp就没有溃疡复发一个健康的黏膜屏障就不会有溃疡形成1011消化性溃疡病人的护理机理攻击因子防御因子12消化性溃疡病人的护理机理GU：防御、修复因素↓DU：侵袭因素↑13病因和发病机制粘膜保护因素粘液—粘膜保护屏障破坏内生前列腺素合成障碍粘膜血运循环异常碱液的中和作用GU主要是保护因素减弱粘膜损害因素HP感染胃酸、胃蛋白酶消化作用精神、神经、内分泌因素其他：药物、酒精、胆汁DU主要是损害因素增强14防御保护因素胃粘膜屏障胃粘液／碳酸氢盐屏障胃肠粘膜壁丰富的血液供应细胞更新前列腺素表皮生长因子胃屏障15损害攻击因素◆幽门螺杆菌(Hp)感染－最主要◆胃酸－胃蛋白酶的自身消化作用◆食物的化学性和机械损伤◆遗传因素◆精神紧张、情绪应激◆非甾体类抗炎药◆胆汁反流、不良饮食行为16一．幽门螺杆菌感染（Hp）自1983年国外学者Warran和Marshall从慢性胃炎患者胃粘膜中培养出幽门螺杆菌(Hp)以来,大量研究充分证明,Hp感染是消化性溃疡的主要病因.

不同毒力菌株宿主遗传及机体状态环境因素17一．幽门螺杆菌感染（Hp）181.Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,诱发局部炎症和免疫反应,损害局部粘膜的防御/修复机制.2.Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增强了侵袭因素.Hp感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素之间的平衡.一．幽门螺杆菌感染（Hp）19消化性溃疡病人的护理病因、机制Hp作用于胃粘膜的G细胞、壁细胞，致胃酸↑胃粘膜的屏障功能削弱在十二指肠胃上皮化生处定植使十二指肠碳酸氢盐分泌减少损伤胃粘膜胃溃疡损伤十二指肠粘膜十二指肠粘膜屏障削弱十二指肠溃疡20胃酸是溃疡发生的决定因素

早在1910年就有人提出“无酸就无溃疡”，这是人类与PU作斗争90余年来的经典总结。胃酸是由壁细胞分泌的，约10亿壁细胞分泌盐酸23-25mmol/h，胃液PH为1.3-1.8。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它的生物活性取决于胃液PH，当PH升高到4时，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促进溃疡的愈合，因此胃酸是溃疡发生的决定因素？21在发现HP之前，PU治疗后约80%病人一年后溃疡复发。DU及GUHP检出率分别在90%及80%以上。HP的根除可改变溃疡的自然病程，使溃疡的复发率降至5%以下。当前不少学者提出“HP感染-慢性胃炎-溃疡形成”，认为“没有HP，就没有溃疡”的观念将越来越受到关注22Hp2005年诺贝尔生理学和医学奖授予澳大利亚科学家巴里.马歇尔和罗宾.沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和消化性溃疡的细菌——幽门螺杆菌，并分享130万美元奖金。谁最早发现了幽门螺杆菌？23二.胃酸和胃蛋白酶抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合胃酸的存在是溃疡发生的决定因素24O型血者十二指肠溃疡(DU)的发病率明显高于其他血型者.消化性溃疡有家庭群集现象.

三、遗传因素25◆药物对胃十二指肠粘膜的损伤作用,以非甾体类抗炎药(NSAID)最显著.

◆长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。四、非甾体类抗炎药26四、非甾体类抗炎药分类药物水杨酸类乙酰水杨酸(阿司匹林)苯胺类对乙酰氨基酚及非那西汀(扑热息痛、必理通、百服宁、泰诺）吡唑酮类保泰松及羟基保泰松其它吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）等.27削弱胃、十二指肠粘膜的保护作用NSAID直接损伤胃十二指肠粘膜抑制前列腺素的合成主要四、非甾体类抗炎药28

溃疡发生的危险性与服用NSAID的种类、剂量、疗程长短有关,可能还与患者年龄、Hp感染、吸烟、同时服用糖皮质激素有关.

在美国约5％的DU和25％的GU与长期服用NSAID有关.

因摄入NSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长,故与GU的关系更密切.四、非甾体类抗炎药29五、不良的饮食行为习惯胃肠粘膜损害吸烟、饮食不规律、暴饮暴食或过多食用粗糙、过酸、过冷、辛辣等刺激性食物溃疡发生30长期精神紧张情绪压力重大精神创伤竞争型性格倾向消化性溃疡促发诱发六、精神紧张、情绪应激31内分泌系统:通过下丘脑-垂体-肾上腺轴使皮质激素释放,促使胃酸分泌,胃粘液分泌减少.自主神经系统:迷走神经反射使胃酸分泌增多,胃运动增强并减弱了胃十二指肠的抵抗力.交感神经兴奋使胃粘膜血管收缩,胃运动减弱.六、精神紧张、情绪应激32【病理】DU多发生在球部，前壁比较常见GU多在胃角窦小弯33病理改变（1）溃疡深浅度：黏膜下层血管破溃引起出血，穿破浆膜层引起穿孔。（2）疤痕改变：溃疡愈合处边缘上皮细胞增生，其肉芽组织纤维化，变成疤痕，疤痕收缩使局部隆起堵塞管腔。34疤痕侵蚀病因、机制、病理35消化性溃疡病人的护理症状疾病特点慢性过程周期性发作节律性上腹痛36症状疼痛部位：上腹中部，DU偏右，GU偏左疼痛特点：灼痛DU:进餐后2-4小时出现，疼痛---进餐---缓解GU：餐后半小时-1小时，进餐---疼痛---缓解反复发作：周期性，春冬或冬春之交发作。37消化性溃疡病人的护理症状---比较GUDU时间部位性质规律缓解方式癌变进食后1/2～１小时，至下次进餐前消失，较少发生夜间痛剑突下正中或偏左烧灼感或痉挛感进食-疼痛-缓解抗酸剂有进食后2～3小时，至下次餐后缓解，常有午夜疼痛上腹正中或偏右饥饿感或烧灼感疼痛-进食-缓解抗酸剂、进食无38临床表现体征溃疡活动期：剑突下固定而局限

压痛点，压痛较轻。缓解期：无明显体征39消化性溃疡病人的护理并发症

Hemorrhage

15-25%

出血Perforation

2～10%

穿孔Pyloricstenosis

2～40%

幽门梗阻Canceration

Gu1%

，Du几乎无癌变40并发症1、出血(bleeding)：是上消化道出血最常见的原因DU更易发作黑便、呕血、周围循环衰竭、休克

41并发症2、穿孔(perforation)

症状：剧烈腹痛体征：腹肌呈板样僵直，腹式呼吸减弱或消失叩诊：肝浊音区消失听诊：肠鸣音减弱或消失42并发症3、幽门梗阻(pyloricobstruction)DU较多分类暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛

持久性：瘢痕收缩特征性表现：上腹饱胀不适，餐后加重，呕吐酸腐味宿食，胃型，

空腹时有震水音、抽出胃液量超过200ml43并发症4、癌变少数GU发生持续粪便潜血试验阳性？胃活检44思考患者，男性，45岁，3年前引起中上腹疼痛，呈间歇性，通常于饭前或饭后4-5小时发生，偶尔睡眠时发生疼痛，进食后疼痛好转，有时有嗳气，反酸。

问：该患者的医疗诊断？及依据？

答：消化性溃疡：十二指肠溃疡

临床表现，餐后或空腹痛。45实验室和其他检查胃液分析：仅作参考HP检测：复查大便隐血试验：纤维胃镜检查：有确诊价值X线钡餐检查：有确诊价值

阳性→溃疡有活动持续阳性→癌变？46一、X线钡餐检查

溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的直接征象,间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹等。47龛影切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形，边缘光滑，突出于胃轮廓之外.48直接征象︱龛影X钡餐检查49龛影X钡餐检查50Duodenalulcer51二、内镜检查可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。52溃疡内镜下分期活动期A1苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀

A2苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退

愈合期H1苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生

H2残留少许白苔，溃疡接近愈合疤痕期S1苔消失尚有充血，皱襞集中

S2充血消退白色疤痕53545556

三、幽门螺杆菌检测

快速尿素酶试验组织学检查

侵入性粘膜涂片染色镜检微需氧Hp培养（PCR检测）

非侵入性13C-或14C尿素呼气试验

血清抗HpIgG抗体Hp检测57

四、胃液分析胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力，现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验，分别测定基础胃酸排泌量（BAO）及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）。

58诊断或参考价值：①排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如BAO超过15mmol/小时，MAO超过60mmol/小时，或BAO／MAO比值大于60％，提示胃泌素瘤的诊断。②区别胃溃疡是良性或恶性，参考MAO结果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀疑瘤性溃疡。③症状典型，MAO超过40mmol/小时，提示活动性十二指肠溃疡。59

五、粪便隐血检查溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1－2周内阴转。60诊断

依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过钡餐X线和／或内镜检查才能建立。6162小结63小结64

【练习】

A型题

1.消化性溃疡最主要症状是：

A.返酸

B.暖气

C.慢性周期性节律性上腹痛

D.呕吐

E.腹胀65【练习】2.胃溃疡的好发部位是（）

A.胃底B.胃体胃大弯

D.胃小弯E.幽门管3.不属于消化性溃疡临床特点的是（）

A.慢性过程B.周期性发作

C.常因胃底静脉曲张合并上消化道出血

D.具有一定节律性疼痛

E.多发生于秋冬和冬春之交66【练习】4.

不属于十二指肠溃疡疼痛特点的是（）

A.上腹正中或偏右

B.饥饿感或烧灼感

C.进食后1/2-1h疼痛，至下次进餐缓解

D.常有午夜疼痛

E.常伴反酸嗳气67【护理诊断/问题】1．疼痛：腹痛与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。2．潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。3．营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。4．睡眠型态紊乱与十二指肠溃疡引起夜间疼痛有关.5.知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。68【治疗和护理目标】病人自诉腹痛减轻或消失；病人能够叙述导致失眠的原因及预防措施；病人能说出消化性溃疡的预防、保健知识；主动避免诱因。

69治疗

治疗目的促进愈合缓解疼痛防止复发预防并发症

治疗策略抑酸保护胃粘膜根除Hp治疗原则消除病因控制症状促进溃疡愈合预防复发避免并发症70消化性溃疡病人的护理世界范围内50-80%的成人有Hp感染,我国约在50-90%之间。经过十多年的研究,已有大量的资料表明Hp感染为慢性活动性胃炎的主要致病菌,消化性溃疡的重要致病因素。流行病学调查提示Hp感染与胃癌的发生有关，与胃MALT淋巴瘤的发生也有密切关系，WHO把Hp列为一类致癌物71消化性溃疡病人的护理

根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率根除H.pylori的药物降低胃酸的药物保护胃黏膜的药物721.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID732.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori药物治疗降低胃酸保护胃黏膜根除HP74特点迅速中和胃酸；明显止疼；价格便宜；单用复发率高；作用中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、保护胃黏膜（氢氧化铝）代表药碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙,

氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁等复方制剂胃舒平,乐得胃,胃得乐1碱性抗酸药752抗胆碱能药物代表药三铵化合物：阿托品、颠茄；四铵化合物：普鲁本辛、东莨菪碱等哌吡氮平：50mgtid四周副作用延缓胃排空，膀胱张力低下，心率增快，唾液和汗液减少等76作用除拮抗促胃液素与受体结合外，还能促进黏膜细胞代谢，对胃黏膜有保护作用代表药丙谷胺0.4tidpo3促胃液素受体拮抗剂77第一代：西米替丁（cimitidine）甲氰咪胍0.2tid+0.4qn第二代：雷尼替丁（rinitidine)0.15bid或0.3qn第三代：法莫替丁（famotidine）

20mgbid或40mgqn第四代：尼扎替丁（nizatidine）

0.15bid或0.3qn

罗沙替丁（roxatidine）4H2受体拮抗剂78第一代：奥美拉唑（Omeprazole)以losec为代表；用法20mgqd

兰索拉唑（Lansoprazole)以Takepron为代表；用法30mgqd

泮妥拉唑（pantoprazole）第二代雷贝拉唑(rabeprazole)以bolite为代表；用法10mgqd

耐信Losec的左旋对映体；用法20mgqd5质子泵抑制剂796黏膜保护药硫糖铝1g，qid。三餐前、睡前服（在酸性环境中作用强）胶体铋剂120mgqid前列腺素喜克溃，200ug，qid，4w副作用：腹泻，子宫收缩，孕妇忌用80PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d兰索拉唑60mg/d胶体次枸橼酸铋480mg/d选择一种克拉霉素500—1000mg/d阿莫西林1000—2000mg/d甲硝唑800mg/d选择两种7根除HP药物--三联疗法813.溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用受体阻滞剂或奥美拉唑10mg/d，每周2～3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3～6个月或更长824.NSAID溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID剂量检测H.Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有消化性溃疡病史或溃疡高危人群，必须用NSAID治疗者，同时服用抗消化性溃疡药835.PU手术治疗适应证上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变84其它护理措施保健指导饮食心理支持疼痛护理用药护理休息与活动评估、观察病情85护理措施-观察评估一、评估、观察病情疼痛的部位、性质、程度、持续时间、疼痛特点、诱因、缓解因素、有无放射痛等

86护理措施-疼痛1病情允许可适当活动以分散注意力，剧烈腹痛卧床休息2预防饥饿痛，可备制酸性食物如苏打饼干等3可用热水袋敷上腹部，可以缓解疼痛；或针灸止痛87溃疡并出血的护理(1)平卧位.(2)迅速建立静脉通路.(3)观察脉搏﹑血压﹑出血及尿量.(4)必要时,洗胃(冰盐水)止血.注意有无急性腹痛﹑心率及呼吸变化.(5)必要时,按医嘱准备止血药物使用.(6)口腔护理(7)心理护理(8)饮食护理：a.大量时:禁食

b.小量时:温凉流质.88消化性溃疡并穿孔的护理(1)立即禁食.(2)迅速建立静脉通路并输液﹑备血.(3)胃肠减压(插置胃管抽吸引流胃内容物).(4)做好术前准备,联系外科,争取6-12h内手术.89消化性溃疡并幽门梗阻的护理(1)轻者：流质饮食.(2)重者：a.禁食b.连续胃肠减压.c.静脉补液,每日2000-3000ml,加强支持d.记录24小时出入液量.e.洗胃(3%盐水或2%碳酸氢钠),2次/日.f.定期查血电解质.g.观察呕吐量、性质、气味.h.上述处理无效,应做好手术准备.90潜在并发症:癌症⒈密切监测病情,及时通知医生.⒉掌握发生指征：中年，症状顽固，疼痛持久，而失去原来规律，厌食，消瘦，隐血试验持续阳性.⒊若发生,确诊后,争取早期外科手术.91护理措施-休息活动活动性溃疡者卧床休息休息与活动病情轻者可以边工作边治疗，但要避免过度劳累92护理措施-心理心理护理紧张、焦虑、烦躁引起迷走神经紧张，刺激胃酸分泌93护理措施-饮食原则营养丰富、易消化、刺激性少的食物进