心力衰竭护理11课件

心力衰竭

淮南朝阳医院呼吸科

李世芳

2016.4心力衰竭心力衰竭是由于各种心脏疾病导致心脏功能不全的临床综合征。心力衰竭常伴有肺循环和（或）的充血，故又称充血性心力衰竭，简称心衰。心功能不全分无症状和有症状两个阶段，无症状阶段是有心室功能障碍的客观表现（射血分数降低），无心衰临床症状，如不积极治疗将发展成有症状的心功能不全。心力衰竭【临床类型】１.按发展速度分：急性和慢性，以慢性多见。急性心衰常因急性严重的心肌损害或突然心脏负荷加重，使心排量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能。临床以急性左心衰常见，表现为肺水肿、心源性休克。慢性心衰常有代偿性心脏扩大、心肌肥厚和其他代偿机制参与的缓慢发展过程。心力衰竭２.按发生部位分类：左心衰、右心衰和全心衰。以左心衰较常见，是指左心室代偿功能不全而发生的，以肺循环淤血为特征的心力衰竭。右心衰是以体循环淤血为主要特征的心力衰竭，临床多见于肺心病、先心病、高血压、冠心病。全心衰是由于左心衰使肺动脉压力增加，加重右心负荷，久而久之引起右心功能下降、衰竭而出现全心功能衰竭症状。心力衰竭３.按有无舒缩功能障碍分收缩性和舒张性心力衰竭。收缩性心衰是指心肌收缩力下降，心排血量不能满足机体的代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心力衰竭舒张性心力衰竭是心肌收缩力没有明显下降，心排血量正常，但心室舒张功能障碍引起左心室充盈压增高，使肺静脉回流受阻导致肺循环淤血。心力衰竭【心力衰竭分期】心力衰竭的分期可以从临床上判断心力衰竭的不同时期，从预防着手，在疾病源头给予干预，减少和延缓心力衰竭的发生，减少心力衰竭的发展和死亡。心力衰竭分四期。心力衰竭Ａ期：心力衰竭高危期，无器质性心脏或心力衰竭的症状，如高血压、心绞痛、代谢综合征、服用心肌毒性药物等，都是发展为心力衰竭的高危因素。Ｂ期：有器质性心脏病，无心力衰竭临床症状。如心脏扩大、心室肥厚、射血分数降低等。心力衰竭Ｃ期：有器质性心脏病，病程中有心力衰竭的症状。Ｄ期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。心力衰竭的分期在病程中是不可逆转的，只能停留在某一期或向前发展，只有在Ａ期对高危因素进行有效治疗，才能减少发生，在Ｂ期进行有效干预，延缓发展到有临床症状的心力衰竭。心力衰竭【心功能分级】有三种分级方法１.根据病人主观症状和活动能力分四级。Ⅰ级：体力活动不受限制，一般活动不出现疲乏、心悸、心绞痛或呼吸困难等症状。Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，日常活动可引起气急、心悸、心绞痛或呼吸困难等症状，休息后很快缓解。心力衰竭Ⅲ级：体力活动明显受限，稍事活动可有气急、心悸等症状，休息较长时间方可缓解症状，有脏器轻度淤血体征。Ⅳ级：体力活动重度受限，休息状态也有气急、心悸症状，体力活动后加重，有脏器重度淤血体征。此方法简便易行，多年来在临床应用。缺点是仅凭病人主观感觉，常有症状与客观检查差距，个体差异较大。心力衰竭２.根据客观评价指标分：ＡＢＣＤ四级。Ａ级：无心血管疾病的客观依据。Ｂ级：有轻度心血管疾病的客观依据。C级：有中度心血管疾病的客观依据。D级：有重度心血管疾病的客观依据。此分级法对轻中重的标准没有具体规定，需临床医生主观判断，结合第一种分级方案能弥补其主观症状与客观指标分离情况。如主A瓣狭窄无体力活动受限，联合分级Ⅰ级B。心力衰竭6min步行试验：要求病人在平直的走廊尽可能的快步走，测定其步行距离。若6min步行距离﹤150m，表明重度心功能不全；150-425m为中度，426-550m为轻度。此实验简单易行、安全、方便，用于评定慢性心力衰竭病人的运动耐力，评价心脏储备能力，也常用于评价心衰疗效。慢性心力衰竭慢性心力衰竭是多数心血管疾病的终末阶段，也是死亡的主要原因。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，特定的症状是呼吸困难和乏力；特定的体征是水肿。这些情况可造成器官功能障碍，影响生活质量。慢性心力衰竭我国慢性心力衰竭的基础疾病构成比已经发生改变，原来的风心病下降，而冠心病、高血压的比例明显上升。慢性心力衰竭通常用左心室射血分数作为判断心脏收缩功能指标；用左心室充盈度作为判断心脏舒张功能指标。(心室每搏量与心室舒张末期容积的比值。左心室（145ml）右心室（137ml）每搏量60-80ml）。慢性心力衰竭

射血分数的正常值及变异范围：成人正常的左室射血分数（LVEF）为60％±7.0%，右室射血分数（RVEF）为48％±6.0%。通常认为，静态LVEF<50%；RVEF<40％即为心室功能降低。低于30％则提示严重心力衰竭。但事实上，健康人运动高峰时EF的升高应增加5.0%；如等于或降低5.0％即为运动试验异常，表示心脏功能降低。慢性心力衰竭【病因】1.基本病因：各种原因引起的心肌、心瓣膜、心包、冠状动脉、大血管的结构损害，导致心脏容量负荷或压力负荷过重可造成慢性心力衰竭。高血压、冠心病、瓣膜病和扩张型心肌病是主要诱因；心肌炎、肾炎、先心病是较常见的病因；心包疾病、贫血、甲亢或甲减、脚气病、心房粘液瘤、动静脉瘘、心脏肿瘤等是比较少见而又容易被忽视的病因。慢性心力衰竭2.诱因：（1）感染：感染是最主要的诱因，最常见的是呼吸道感染；其次是风湿热（婴幼儿占首位）；女病人泌尿系统感染也常见。（2）心律失常：以快速心律失常多见，如房颤。慢性心力衰竭（3）生理、心理压力过大：如过度劳累、情绪激动、精神紧张。（4）血容量增加：如液体摄入过多、高钠饮食。（5）妊娠与分娩（6）其他：贫血、大量失血、水电解质酸碱平衡紊乱。慢性心力衰竭【临床表现】1.左心衰：（1）症状：①呼吸困难：劳力性呼吸困难是最早出现的呼吸困难症状；夜间阵发性呼吸困难是左心衰早期最典型的表现（心源性哮喘）；端坐呼吸多在病程晚期出现，是肺淤血达到一定程度，平卧回心血量增加膈肌上抬，严重时坐床边仍不能缓解呼吸困难。慢性心力衰竭②咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出现，是肺泡和支气管黏膜淤血所致，多在夜间，特点是白色浆液性泡沫样痰；发生急性肺水肿为粉红色泡沫样痰。③其他症状：乏力、心悸、头晕、失眠、嗜睡、烦躁，重者少尿。

慢性心力衰竭（2）体征：心室扩大、心率增快、第一心音减弱，心尖区舒张期奔马律最有诊断价值；交替脉（节律正常、强弱交替出现，见于高心、冠心）是左心衰的特征性体征。肺部听诊湿罗音。慢性心力衰竭2.右心衰（1）症状：主要是体循环淤血的表现。消化道症状是右心衰最常见症状，如：食欲减退、恶心、呕吐、水肿、腹胀、肝区胀痛等；劳力性呼吸困难也是右心衰的常见症状。慢性心力衰竭（2）体征：①水肿：早期在身体的下垂部位和疏松组织出现凹陷性水肿，为对称性；重者全身水肿，并伴有胸水、腹水，阴囊水肿。②颈静脉症：颈静脉怒张是右心衰主要体征，肝颈静脉回流征阳性更具有特征性。慢性心力衰竭③肝大和压痛：持续慢性右心衰可发展为心源性肝硬化，晚期伴有肝功能损害和腹水。④紫绀：是由于供血不足，组织摄取血氧相对增加，静脉血氧降低所致，表现为面部毛细血管扩张、紫绀、色素沉着。慢性心力衰竭3.全心衰：继发于左心衰而形成右心衰，最终形成全心衰。当右心衰后，肺淤血临床表现减轻。左心衰主要表现心排量减少的相关症状和体征。慢性心力衰竭【辅助检查】1.X线（1）心影的大小、形态为病因诊断提供重要依据，可根据心脏扩大的程度和动态改变，间接反映心功能。（2）肺门血管影增强是早期肺动脉压增高的主要表现。慢性心力衰竭2.超声心动图：比X线检查更能准确地提供各心腔大小变化及瓣膜结构情况。左心室射血分数可反映心脏收缩功能，为≤40%为收缩期心力衰竭诊断标准。应用多普勒超声是临床上最实用的判断心室舒张期功能的方法。3.有创血液动力学检查4.放射性核素检查。慢性心力衰竭【治疗要点】1、病因治疗（1）基本病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病心血管畸形、心瓣膜病。（2）诱因治疗：控制感染、纠正心律失常、纠正贫血、控制高血压等。慢性心力衰竭2、一般治疗：减轻心脏负担、限制体力活动、避免劳累和精神紧张；低钠饮食，少食多餐，限制饮水量，给予持续低流量吸氧2-4升/min。3、利尿药：是治疗心衰的常用药物，通过排钠排水减轻水肿、减轻心脏负荷、缓解淤血症状。（监测电解质）慢性心力衰竭4、肾素-血管紧张素酶-醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、贝那普利。（低血压、高血钾、干咳）。（2）血管紧张素受体阻滞药：坎地沙坦、颉沙坦。（3）醛固酮拮抗药：安体舒通慢性心力衰竭5、β受体阻滞药：美托洛尔（倍他乐克），应在心衰稳定、无液体储留的情况下、从小剂量开始使用。药物2-3个月出现疗效，可明显提高运动耐力，改善心衰预后，降低病死率。患有支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度以上房室传导阻滞禁用。慢性心力衰竭6、正性肌力药物：洋地黄类和β受体兴奋药：是治疗心衰的主要药物，适于治疗收缩功能障碍为特征的心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排血量心力衰竭伴快速心律失常的病人最佳。慢性心力衰竭（1）洋地黄：是临床最常用的强心药，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时不增加心肌耗氧。适用于充血性心力衰竭伴房颤和心室率增快的心力衰竭、房颤、房扑、室上性心动过速均有效。常用药物有地高辛（PO）西地兰（iV）。慢性心力衰竭

毒性反应：由于洋地黄制剂药物的治疗量和中毒量接近，易发生中毒。常见于心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌损害、低血钾、严重缺氧、肾衰竭。常见的毒性反应有：胃肠道（恶心、呕吐）；神经系统表现（视物模糊、黄视、绿视）；心血管系统表现（各种心律失常，最常见的是室性期前收缩，多呈二联律。快速房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现）。慢性心力衰竭（2）β受体兴奋药：多巴胺、多巴酚丁胺，短期应用治疗重症心力衰竭，适用于急性心肌梗死伴心力衰竭。小剂量的多巴胺能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，用于治疗充血性心力衰竭。慢性心力衰竭【护理评估】1.病史（1）心衰的病因（高血压、冠心病、瓣膜病、心肌炎、心肌病等）和诱因（上呼吸道感染、心律失常、过度劳累、妊娠分娩等。（2）病程发展过程：呼吸困难、水肿、饮食、休息、睡眠体位、检查、用药等慢性心力衰竭（3）心理社会状况：慢性病，反复发作住院，活动受限，亲情关怀等。慢性心力衰竭2.身体评估：一般状况：包括生命体征、意识与精神、体位；心肺：包括心室、心音、心率；其他：包括：颈静脉、肝颈静脉回流征、肝脏大小、水肿、胸腹水等。3.检查：X线、心电图、超声心动图、电解质、血气等。慢性心力衰竭【常见护理诊断】1.气体交换受损与肺淤血、心衰有关。2.体液过多与右心衰致体循环淤血、低蛋白血症、水钠储留有关。3.活动无耐力与心排量下降有关4.潜在并发症：洋地黄中毒慢性心力衰竭【护理措施】1.环境与心理护理：保持环境安静、舒适，空气流通；限制探视减少精神刺激；注意病人情绪变化，做好心理护理，要求家属给予病人心理支持和治疗协助，使病人心情愉快，情绪稳定，减少机体氧耗。慢性心力衰竭2.休息与活动：心功能Ⅰ级：不限制一般体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：可适当进行轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。心功能Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾，可在床上做肢体被动运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。慢性心力衰竭当病情好转后，鼓励病人尽早做适量的活动，防止长期卧床并发症，活动中监测呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等，有症状停止活动，并作为限制最大活动量指标。慢性心力衰竭3.病情观察：（1）水肿观察：观察水肿的消长，每日记录体重、出入量。（2）保持呼吸道通畅：监测病人紫绀、呼吸困难程度，血气、氧合情况，据此调节吸氧流量和给氧方式。（3）注意水、电解质酸碱平衡及症状。慢性心力衰竭4、保持排便通畅：训练床上排便习惯；饮食中添加膳食纤维，发生便秘给小剂量缓泻药；病情许可可使用座便器，观察排便时心率、反应，防止意外。5.输液护理：根据出入情况，控制量和速度，防止诱发急性肺水肿。6.饮食护理：高蛋白、高维生素易消化清淡饮食，少量多餐，避免过饱，限制水钠摄入（5g）。慢性心力衰竭7.用药护理（1）利尿剂：正确使用，监测电解质、尿量、体重，观察有无腹胀、乏力、肠鸣音减退等低钾表现，多食含钾丰富食物，必要时补钾。慢性心力衰竭（2）洋地黄类药物①给药要求:严格按医嘱给药，发药前测量脉脉搏1min，当脉搏＜60次/min或节律不规则，暂停服药并通知医生。静脉给药需稀释后缓慢注射，同时检测脉搏、心率、心律及心电图。慢性心力衰竭②遵守禁忌：注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免降低洋地黄类药物的肾排泄率，增加药物毒性。③观察药物毒性反应：胃肠道、心律失常、视觉改变。④毒性反应处理：停药（包括排钾利尿药）、补钾、纠正心律失常。慢性心力衰竭（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药：预防直立性低血压，观察血压血钾变化，从小剂量开始逐渐加量。慢性心力衰竭8.并发症的预防及护理（1）感染：开窗通风、翻身叩背、口腔护理、预防呼吸道感染等。（2）血栓形成：床上肢体活动、下肢按摩、热水泡脚，观察肢体有无肿胀、疼痛等。（3）皮肤损伤：压疮防护、防烫伤；皮损防感染。慢性心力衰竭9.健康教育：目的：提高治疗依从性（1）治疗病因、预防诱因。（2）饮食要求：丰富易消化、少食多餐；多食蔬菜水果防便秘；戒烟酒……（3）合理安排活动与休息：根据心功能（4）服药要求：按时服药，不随意增减，认识服药注意事项及药物不良反应，自测脉搏、体重、尿量；掌握自我病情监测。慢性心力衰竭（5）坚持诊治：慢性心力衰竭治疗过程是终身治疗，应定期门诊随访，防止病情发展。（6）家属教育：帮助家属认识疾病及用药，给病人支持和帮助，协助生活护理，监督病人服药和随访。急性心力衰竭

是指心肌遭受急性损伤或心脏负荷突然增加，使心排量急剧下降，导致组织灌注不足和急性淤血的综合征。临床以急性左心衰最常见，多表现为急性肺水肿和心源性休克。急性心力衰竭【病因】急性广泛性心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等。【机制】心脏收缩力突然严重下降，心排量急剧减少或左心室瓣膜性急性返流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随着升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。急性心力衰竭【临床表现】突发严重呼吸困难为特征性表现，呼吸频率达30—40次/min，病人被迫坐起取端坐位，两腿下垂，双臂支撑以辅助呼吸，极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇发绀、面色苍白，同时咳大量粉红色泡沫液痰，重者出现意识模糊。听诊：心音弱、心率快、心尖部舒张期奔马律；两肺哮鸣音和湿罗音。急性心力衰竭【治疗要点】1.体位：双腿下垂取坐位或半卧位。2.吸氧：6—8升/min，加入50-70%酒精湿化，病情严重可使用呼吸机。3.镇静：吗啡，老年人减量，意识障碍禁用。4.快速利尿急性心力衰竭5.血管扩张药：监测血压，根据血压调整用药，收缩压不低于100mmHg，降压幅度不超过80mmHg。（1）硝普钠：扩张小动脉和小静脉，用药不超过24h。（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量。（3）酚妥拉明：扩张小动脉和毛细血管急性心力衰竭6.洋地黄类药物。7.平喘药：氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力作用及扩张血管和利尿作用。不良反应：兴奋、心率快。胃肠道反应等。急性心力衰竭【护理措施】1.保证休息：立即取坐位或半卧位，双腿下垂，减少回心血量，减轻心脏负荷；加强皮肤护理，防止强迫体位引起压疮。2.吸氧：3.饮食：急性心力衰竭4.病情观察：（1）早期病情观察：注意心力衰竭的早期表现，如：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、心率快、尿量少、迅速发生的极度烦躁不安、大汗淋漓、紫绀、咳粉红色泡沫样痰等。（2）保持呼吸道通畅（3）防止心源性休克：观察意识、血压、心率、皮肤颜色及温度等。急性心力衰竭（4）防止病情发展：控制输液速度，记录出入量，观察肺部啰音变化。（5）心理护理：病人常伴有频死感，焦虑、恐惧，应给与安慰和心理护理，不在病人面前讨论病情。（6）用药护理：吗啡：观察呼吸、心率，其他有利尿药、扩张血管药、洋地黄药等。

谢谢

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。74HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡75如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通79做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能