麻醉专业培训-肾脏移植术临床麻醉路径

泌尿外科麻醉总则肾移植术麻醉临床路径简介总则老年病人比例高；常合并肾脏功能障碍；短小手术比例高；工作地点独立，远离中心手术区域，远离ICU，PACU目前工作时间10~16点。泌尿外科麻醉基本特点：一、高度重视麻醉清醒，送病人指针：需送ICU病人一定检查简易呼吸器是否正常。二、严格麻醉前核查病人及手术部位（特别是左右侧），需明确地直接询问病人本人手术部位（特别是左右侧）。三、老年病人麻醉注意要点

1、以下6项是心血管意外独立的预测因素（非心脏手术病人）：高危手术、缺血性心脏病史、充血性心力衰竭史、脑血管疾病史、术前胰岛素治疗、术前血清肌酐>2mg/dL（177umol/l）。2、心肌梗死发生在术前6个月内，再次心肌梗死的发生率明显增高。心肌梗死不足6周为最危险组。3、糖尿病周围动脉疾病和冠脉疾病有关：注意无声无息的心肌梗死和心肌缺血4、抗高血压治疗及病人长期使用的心脑血管疾病药物一般应持续到麻醉前，阿司匹林、华法林及其他抗血小板聚集及抗凝药物根据手术情况一般需停药。5、术前必须安置临时起搏器的情况：完全性左束枝传导阻滞；左前分枝传导阻滞合并完全性右束枝传导阻滞；二度Ⅱ型房室传导阻滞、严重心动过缓、窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正；其他原因导致心动过缓、传导阻滞而反复阿-斯综合征发作。附：阿托品激发试验：辅助诊断窦房结功能。

ECG监测下，阿托品0.02--0.04mg/kg静脉快速推注，心率>90次/分，为窦房结功能正常。不足90次/分或出现交界心率提示窦房结功能可能低下。6、糖尿病最好控制空腹血糖<8.4mmol/l，最高不超过10mmol/l，围术期应监测并使用胰岛素控制血糖。7、老年病人血肌酐接近或达到正常值高限即可认为肾脏功能存在障碍。血肌酐、尿素氮正常，但肾图提示单侧或双侧肾脏功能异常者，仍作为肾脏功能障碍处理。肌肉松弛药物首选阿曲库胺或顺式阿曲库胺。8、术后发生中枢神经功能障碍（如谵妄、躁动等）的可能性明显提高。建议谨慎使用抗胆碱能药物（如长托宁，阿托品），如需使用宜降低剂量（如长托宁建议最高不超过0.5mg）；9、前列腺电切术可常规使用抗纤溶类止血药（如妥塞敏），其他手术不建议积极使用止血药。10、老年病人术后肺部并发症发生率高，是住院死亡的重要原因之一。合并COPD者需注意：

1）手术应在缓解期进行

2）术前3d常规用抗生素

3）麻醉前宜使用支气管扩张剂喷雾治疗

4）近期急性感染应经治疗待症状消失后2~3周才行手术11、麻醉管理重点：

1）麻醉药物需小剂量、缓慢、分次注入

2）吸入麻醉药维持麻醉十分适合老年患者

3）高度重视低体温的预防，术中保温，发生寒颤时使用曲马多。

4）容量控制：精细控制。大手术时应按时回顾各时段补液量、尿量。5）心率：总的来说，在能维持心输出量、无异常心律的情况下，慢比快好6）血压：控制波动幅度明显宜小，一般基础值20%以内。拔管血压控制好，防止过高。7）早期积极使用血管活性药物，可有效改善组织氧供，预防心脑血管意外8）良好术后镇痛，但需防止麻醉后呼吸抑制及恶心呕吐。对磺胺过敏者禁用特耐，合并心脑血管疾病、消化道疾病者建议慎用特耐镇痛。肾移植术临床路径一、术前访视重点1、病程及日常活动能力。2、血压：了解平时血压控制情况，但收缩压高于160mmHg不是停手术的指针；降压药用至手术日晨。3、贫血：>7g/l一般不需要输血4、透析：术前24h内必须透析一次二、麻醉前准备1、高血压、重度贫血、一般情况差者：准备有创动脉监测2、特殊药品：多巴胺，艾司洛尔3、外周静脉18G4、不能在动静脉造瘘侧肢体监测血压（无创或有创）三、麻醉

1、诱导：常规，肌松药首选顺式阿曲库铵0.15mg/kg，次选维库溴铵0.1mg/kg。高血压者插管前艾司洛尔0.5mg/kg缓慢推注2、非特殊情况不宜使用止血药物。亲属肾移植取肾手术非特殊情况亦不宜使用止血药物。3、维持：

常规TOF肌松监测。根据肌松监测情况，及时追加肌松药物，与诱导药物一致，一般为首剂量的1/4~1/3，肾动脉吻合阶段一般需追加肌松药；手术结束关腹前特别需要注意麻醉深度维持，严防肾脏放入腹腔关腹时呛咳！（可能导致肾血管撕裂！！！）开放循环前：异氟醚/七氟醚+笑气+小剂量舒芬太尼/瑞芬太尼+肌松药；开放循环后：停吸入，异氟醚需提前约1小时、七氟醚需提前约15分钟加大新鲜气流量（>=分钟通气量，washout），异丙酚（建议首选TCI2-4ug/ml；非TCI需要给予0.5--1mg/kg负荷量，继以维持量4-8mg/kg/h）+瑞芬维持。4、拔管：严防高血压（可能诱发心衰！）四、围术期管理1、测血气或压积，Hb<7g/l或Hct<21%，取红悬，术毕Hb>=7g/l左右即可。2、输液控制：新肾开放循环前总量大约40ml/kg左右（2000-2500ml），晶：胶（含血）=2：1。高血钾、或术前一日未透析者、或血钾偏高又计划输血者、以及有过敏史者避免使用菲克血浓。出血较多者根据情况调整。3、血压：肾动脉吻合开