医疗文书书写规范

医疗文书书写规范一、病历的范:●等和,急)。病）疗料,为.●增书单录等.二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文。●使病。●词字.●血压：mmHg。3、用笔：住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。4、时间：年、月、日、时分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱.记录方式有两:如2002年8月1日下午2点200－8－114：00；200。.1.5、页码：门急）诊病历、住院病历。每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门号,不留空.第12..页,病第1、2..。.。。页.●纸小6改:保持记录楚可辨,不得改（括采用刮、、等方掩或去除来字迹）本：写过中现错字,应当双线在错字上,正确的写在下方.上级有审查修改下级医务人员书写的病历的责任注明修改日期并在修改处签名。7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。,合。●师历。(）交(接班记录，抢救记录、出院记录、死亡记……。术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。—-——-8、）●●因后6以明.●首：8内●住录(检：24小时内●录小时内●死内●阶月●患者知情同意：范围、医患签名●24小内出记录.24时入院亡录.首次病程记录●医名10、医师签名：签署人全名清晰易辨.三、门（急）诊病历一）门诊病历1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号.4、编注页码：4门诊病历包门病首页门手封面)病记验检报告)、医学像查料。5、门病首：括者名性、生月民、姻况职、工作位住、物敏等目。6、门手封：括者名性、龄工单或址药过史等项。7、初病记录性体、要阴体和助查果诊及疗和师名。8：格等。。10、辅助检查报告检查结出具后24小时内归入病历。11、诊断证明、病假明、须向者或家属交待的病情有关注意项均应录在病历上.（知情同意书最留院方)。12、抢救危重患者应当书写抢救记录同住院病历）（二）急诊病历书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。（三）急诊观察室病历急诊观察室的病人要求建立大病.各项记录内容的具体要求参照住院病历。出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录，格式同住院病历中的出院记录，要说明患者出室去向（入院、转院、回家)及注意事项。客观性病历资料住院病案首页住院志体温单医嘱单化验（检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。上等）志●指后,由这录.入院记录●书写形式再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小内院死记录●经后24小时内完成由经治的执业医师于患者入院后24时成。1、。●12→10项籍贯、住址、作单位→出生地。●病。2诉患者就诊的主要症状(或体征）+间.简明扼要，具有高度概括,一般不超过20个字.一般用症状学名词。无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检验结果作为主.如“查大x天.确3）史:指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料.－－6面4：●指况.●血物(。5→7项.●系：、、、骨。10→9个5）个人史月经史婚育史6)体格检查：按系统顺序、查体顺序书写T、P、R、P皮部(、。征.为“无大"出，查”浊显”。6)专科检:除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。7)辅助检查：●辅相果.●写。●如查,称。8：●经。●如。●对记确有“断”“断”、断”等.9）医师签名（病史陈述者签名）2）再次或多次入院记录●同者(。●1、主诉：本次入院的主要症状（或体征）及持续时间结(然。3为“录”).●由后24内。3）24时入院录患入不足24小时出院的。在病人出院后24小时内完成。由住院医师书,上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。4)24小内院死记录●患足24小时死亡,●在后24小时内完成。●由。●情过)。历必须包含入院记录要求的全部内容。，室,历,专。师(包括住院医师)以上技术职称的医师。2、病程记录：病历内涵质量●继后,对。●内：况（2)重要的辅助检查结果及临床意义；（3)上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；（4)所采取的诊疗措施及效果；（理由、不良反应、操作者）（5）医嘱更改及理由；6）等.1）首次病程记录2）日常病程记录3）上级医师查房记录◆首次上级医师查房记录：(1)时限：病当日，病重—-，一般患者—--48小时2）内析及。(3)必须有查房医师审阅签字。◆日常上级医师查房记录：（1）病危—-—至少每最长3天；一般患——每周1～2次2的“录”。名,则可.4）疑难病例讨论记录◆对确诊困难或疗效不满意病例讨.◆由科主任或副主任医师以上医师主持。◆内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。◆记录每个人的具体发言内容。（综合意见一言堂)省。5)交（接）班记录◆患者经治医师发生变更之际由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。情、等.◆交班记录由交班医师在交班前完成。◆接班记录由接班医师在接班后24时成。6）转录◆患者住院期间出现他科病情，而本科疾病和治疗已告一段落,或他科疾病比本科疾病更为紧急，需要转科诊疗。◆转科要经过转入科室医师会诊并同意接收。◆除特殊情况外转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转入记录在患者转入后24小成。、计等7）阶段小结结.◆由经治执业医师书写，每月1次。◆内容包括入院日期、小结日,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。重点记录本阶段小结前患者的演变诊疗过程目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方.◆交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。8)抢救记录◆如抢救失败患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检的态度和意.对死因不能确定或对死因有争议,医方必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求签署尸检同意书或拒绝尸检申请书拒绝尸检又不签字者由经办医师将谈话内容时间地点及参加人员等情况在病历中予以记（注意记录第三方证).9）病危通知单10）会诊记录◆患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时医师和会诊医师书写的记录。◆申请科室医师书写申请会诊记录，会诊医师书写会诊意见记录◆。诊等.◆急会诊注明急,时间记录到分钟。◆会诊当天要有病程记录，及时向上级医师汇,记录所采纳的会诊意.11）术前小结◆指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。方等.◆择期手术必须有术前小.一般应在术前24小时内完成如属急症手术应于术前及时完成因病情危急确实急于手术者可免写术前小结但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。12）术前讨论记录◆患者病情较重或手术难度较大（中等以上）的手术都要有术前讨论记.◆由科主任副主任医师主持，手术前完成。◆讨论主要内容：拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施。重点讨论目前医疗水平的限,以及各种治疗方或手术方法的优缺点及难点,最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。◆记录内容术前准备情况手术指征意、参业、。◆的。13）麻醉记录◆主要记录麻醉经过及处理措施。◆麻醉医师在麻醉实施中书,完成时间同患者离开手术室时.麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。麻。单外。14）手术记录◆指手术者书写的反映手术一般情况手术经过术中发现及处理等情况的特殊记录。◆术后24小时完，另书写。◆手者书。特情况第一手书时,必须有术者名病案号、手日期术前断、中诊、手名、手者及手姓、麻醉方、手经过术中现的况及理等.◆如术中改变原手术方式，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。◆术中使用特殊物品说明书15）术后首次病程记录◆参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。后等.◆术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书意所写内容应一,意见不一时及时沟通。3、知情同意书《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明疗活动中医疗机构及其医务人员应当将患者的病情医疗措施医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨"。因此在具体的医疗活动中认真落实患者的知情同意权已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务。知:是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解、被告知的权.同意：指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利（自主医疗权.知情并不等于同意，同意必须以知情为前.知情同意贯穿于整个医疗活动.知情同意的方式：◆口头告之,病历记录：P101。附1、附2、附3◆签述书面知情同意书：手术同意书特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查（治疗）范围《医疗机构管理条例实施细则》第88条:1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治.2、由于患者体质特殊或者病情危,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。3、临床实验性检查和治.4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。书面知情同意书：个体化1、各类手术、有创检查、有创治疗P1012、输血及血液制品：输血前化验项3、实施麻:4、开展新业务、新技术：准入。5、开展临床实验性治疗6、术中冰冻切片快速病理检查7、对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等9、医保患者使用自费药品及材料10、使用贵重品及品等。11、急诊或病情危处于抢救状态情况下，患方或亲属要求终止治疗、出院、转院的。12、尸检：同意、拒绝13、特殊患者（如精神异常患者)特别告知14、拒绝特殊检查、治疗等手